Abstract
Globus faryngeus är ett vanligt ÖNH-tillstånd. I denna artikel granskas den aktuella evidensen om globus och ges en rationell vägledning för handläggning av patienter med globus. Etiologin för globus är fortfarande oklar även om de flesta ÖNH-kirurger anser att reflux, oavsett om den är sur eller inte, spelar en viktig roll. Även om protonpumpshämmare används flitigt i praktiken finns det få bevis för att de är effektiva. De flesta patienter med globus kan skrivas ut efter enkla undersökningar på kontoret. Den roll som pepsininducerad larynxskada spelar är ett spännande koncept som behöver studeras ytterligare. Med tanke på att globus pharyngeus är godartad räcker det i de flesta fall med att lugna snarare än att behandla eller göra omfattande undersökningar med rigid oesofagoskopi eller kontrastsväljning. Vi behöver mer forskning om etiologin för globus.
1. Introduktion
Globus pharyngeus, känslan av att något sitter fast i halsen, har uppmärksammats sedan Hippokrates tid. Purcell använde först termen globus hystericus i början av 1700-talet . År 1968 föreslog Malcomson termen globus pharyngeus som en mer korrekt beskrivning eftersom inte alla patienter med globus var antingen hysteriska eller kvinnor.
Typiskt lindras globus genom intag av fasta eller flytande ämnen och tenderar att vara värre vid torra sväljningar. Globus kan vara förknippad med halsirritation, ömhet, torrhet, katarr eller konstant räkning av halsen. Det utgör en stor del av ÖNH-praktiken och kan stå för cirka 4 % av remisserna till våra öppenvårdsmottagningar . Prevalensen är mycket högre i den allmänna befolkningen eftersom de flesta människor inte kommer till sjukhus med detta. I en nyligen genomförd studie av Ali och Wilson fann man att upp till 78 % av de patienter som kom till kliniker som inte var ÖNH-kliniker hade haft symtom av globus-typ.
2. Etiologi
Trots den höga prevalensen i samhället är etiologin för globus fortfarande oklar och mycket kontroversiell. Det håller långsamt på att accepteras att den kan vara multifaktoriell och att när den uppträder isolerat döljer den sällan någon allvarligare patologi . De flesta av de senaste arbetena har föreslagit att flera mekanismer, isolerade eller inte sällan i kombination, är orsaken till globus pharyngeus, bland annat psykologiska faktorer, gastro-esofageal reflux (GOR), dysmotilitet i svalget, hypertonisk övre esofageal sfinkter (UOS) och lokala anatomiska avvikelser.
2.1. Psykologiska faktorer
Som dess tidigare namn, globus hystericus, antyder har det funnits en lång historia av kopplingar mellan globus och psykologiska faktorer. Det är det fjärde mest särskiljande symptomet på en somatiseringssjukdom efter kräkningar, afoni och smärtsamma extremiteter . Eftersom de flesta globuspatienter med rätta hänvisas till ÖNH-kirurger snarare än till psykiatriker måste man alltid ha en psykogen grund i åtanke. Gale et al. har i en detaljerad medicinsk och psykologisk undersökning, inklusive bedömning med MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) av 4240 manliga amerikanska veteraner påvisat en förekomst av globus på 6,4 %. Denna globusgrupp fick högre poäng i nio av tio av MMPI:s kliniska skalor. De drog slutsatsen att det hos män finns en betydande koppling till depression och somatiseringsstörning och att man därför bör undersöka annan relaterad behandlingsbar psykopatologi.
Harris et al. när de jämförde globuspatienter med andra ÖNH-patienter (som kontrollgrupp) konstaterade att globuspatienterna hade haft allvarligare livshändelser under året och mindre förtroendefulla relationer än kontrollgrupperna. Social stress kan således spela en roll för att antingen initiera eller upprätthålla globus.
2.2. Reflux
Kopplingen mellan GOR och globus har varit kontroversiell i över fyrtio år. Chevalier et al. undersökte globuspatienter med och utan typiska GOR-symtom. De fann att 66,6 % av globusgruppen utan reflux och 80 % av globusgruppen med GOR hade betydande episoder av reflux (baserat på pH-övervakning). I direkt kontrast till detta fann Chen et al. i en liknande studie inga tecken på reflux hos globuspatienter baserat på ambulatorisk pH-övervakning .
Reflux upptäcks dock bäst med impedans. Anandasabapathy och Jaffin har med hjälp av flerkanalig intraluminell impedans- och pH-övervakning (MII-pH) föreslagit att globus också kan bero på icke-syrlig (NAR) reflux. Eftersom MII-pH kan upptäcka refluxepisoder oberoende av syraförändringar, påstås den vara mer exakt när det gäller att upptäcka proximal reflux. I den sistnämnda studien fann man att NAR och proximal reflux var signifikanta prediktorer för globus.
Baserat på svinmodeller har pepsin visat sig öka nivåerna av proteiner som skyddar struphuvudet och därmed förklara NAR-kopplingen. Även om lågt pH krävs för att aktivera pepsin innebär dess stabilitet att det kan aktiveras intracellulärt eller när struphuvudet senare utsätts för syra .
2.3. Faryngeal and Upper Oesophageal Sphincter Function (UOS)
Hypertonicitet i UOS har föreslagits som en orsak till globus, men flera studier har gett motstridiga resultat. Detta har till stor del berott på eventuella tekniska svårigheter vid bedömningen av UOS tryckprofiler. Det har länge varit känt att UOS tryckprofil är asymmetrisk, särskilt vid användning av multilumenkatetrar. Därför måste tidigare studier som inte har tagit hänsyn till detta betraktas med försiktighet. Dessutom komplicerar orala rörelser under sväljning och kompression från omgivande strukturer tryckmätningarna.
UOS-tryckmätningar som erhålls med hjälp av circumferentiella givare anses vara mer avspeglande av det verkliga intraluminala trycket. Sun et al. undersökte tjugofyra friska frivilliga och trettiotvå patienter med globus och fann att UOS-trycket var normalt hos de flesta av globuspatienterna och kunde inte föreslå det som en möjlig etiologisk faktor. Intressant nog fann de att videofluoroskopiska bevis på dysfunktion i svalget, särskilt larynxpenetration, hade ett starkt samband med globus.
Tokashiki et al. visade dock att perfusion av HCl i den distala matstrupen var relaterad till en känsla av globus i samband med en ökning av UOS-trycket. Denna tryckökning var oberoende av upptäckten av en pH-höjning i hypofarynx.
2.4. Lokala mekaniska abnormiteter
Nyligen har det rapporterats om mycket subtila förändringar i anatomin som när de korrigerats har gett lindring av globus.
Agada et al. publicerade en liten serie av patienter med globus som hade ”onormalt” retroverterade epiglottiser. Definitionen av en retroverterad epiglottis är om spetsen rör vid tungbasen när tungan är framskjuten.
Ulug och Ulubil har presenterat ett fall av corniculate cartilage subluxation som uppvisar globus. Andra postulerade orsaker är Eagles syndrom (förkalkat stylohyoid ligament), oövervinneliga sköldkörtelknölar , cervikala osteofyter, linguala tonsiller eller framträdande större hornben i hyoideum.
Patriser i magmunnen har också varit etiologiskt kopplade till globus . Dessa är medfödda öar av ektopisk magslemhinna som finns i den cervikala matstrupen. Eftersom förekomsten av gastric inlet patch är ganska vanlig (3,6 %) är det svårt att fastställa ett orsakssamband. Alagozlu et al. har gått vidare och föreslagit att det är H. pylori-infektion av inlet patch som orsakar förändrad cervikal perception och därmed globus. Det som är oroande med detta är att dessa fläckar har förknippats med både skivepitelcancer och adenokarcinom i övre delen av matstrupen .
Mer intressant är dock att Shiomi et al. undersökte slemmet i epipharynx hos patienter med globus och jämförde det med slemmet från friska frivilliga, de fann att det fanns signifikant ökade koncentrationer av fukos och sialinsyra (de viktigaste bestämningsfaktorerna för slemmets viskositet) i slemmet hos dem med globus jämfört med normala personer.
Slutligt, även om det inte finns några bevis som tyder på detta, anser vissa ÖNH-kirurger att globus ”helt enkelt” kan vara en lokal sensorisk abnormitet precis som tinnitus.
3. Utredning
Som för alla våra patienter är nyckeln att ta en ordentlig anamnes. Pekar som skulle kunna tyda på en sinister underliggande patologi är bland annat dysfagi, aspiration, regurgitation, viktnedgång, röstförändring och smärta. Förekomsten av uppenbara symtom på GOR bör noteras.
Huvudet och halsen bör undersökas noggrant. Detta bör innefatta transnasal fiberoptisk laryngoskopi (FOL) eller, om tillgängligt, transnasal flexibel laryngoesofagoskopi (TNO). Eventuella ytterligare undersökningar bör baseras på fynden vid anamnesen och undersökningen.
3.1. Radiologi
På ÖNH-avdelningar i Storbritannien är kontrastsväljningar de mest populära radiologiska undersökningarna som används för att utreda globus, och vissa avdelningar har historiskt sett använt dem för att undersöka patienter för malignitet i övre luft- och tarmkanalen . De har varit populära eftersom de är säkra (jämfört med rigid endoskopi), snabba och tros öka det diagnostiska utbytet.
Tyvärr finns det en särskild oro för att denna metod kan missa en malignitet. En av författarna (RPH) granskade retrospektivt en serie på 1275 patienter som hade bariumsväljningar . Sexhundranittionio patienter hade globus och 451 av dessa patienter hade globus utan allvarligare symtom. Hos dessa patienter visade bariumsvalorna inte på någon sinister patologi. Hajioff och Lowe gjorde en annan genomgång av bariumsväljningar och undersökte 2854 bariumsväljningar från två centra. Av de 2011 patienter som hade globus hade ingen av dem någon oroande avvikelse vid bariumsväljning. Endast en retrospektiv fallserie har funnit ett samband mellan isolerad globus och hypofarynxcancer. Två fall av tjugotre fall visade sig retrospektivt ha maligniteter (en piriform fossa och en postcricoid tumör). Nyare och större studier har inte lyckats göra ett liknande samband.
I ljuset av det tidigare nämnda rekommenderar vi inte bariumsväljning rutinmässigt vid globus. Det diagnostiska utbytet för malignitet är dåligt även om det kan lugna patienten .
3.2. Endoskopi
Direkt visualisering av övre matsmältningskanalen är ett annat sätt att utreda globus. Den största nackdelen med detta är att flexibel esofagoskopi ofta kräver sedering, medan rigid endoskopi kräver allmän anestesi och medför en liten men betydande risk för perforation.
Lorenz et al. genomförde flexibla endoskopier på patienter som hade remitterats av ÖNH för vidare utredning av globus, och alla patienterna hade genomgått en normal öppen ÖNH-undersökning och bariumsväljning. 62,7 % av patienterna visade sig ha patologi som eventuellt kunde ha orsakat deras globus, även om ingen allvarligare patologi noterades. På samma sätt fann Nagano et al. i sin studie en 36,5-procentig förekomst av godartad ösofaguspatologi hos patienter med globus vid flexibel endoskopi, men återigen identifierades inga maligniteter.
Takwoingi et al. gjorde en retrospektiv granskning av 250 patienter som hade genomgått rigid endoskopi för globus. De vanligaste registrerade anomalierna var cricopharyngeal spasm (4,8 %) och reflux (4,4 %). Inga tumörer hittades, och de drog slutsatsen att rigid endoskopi spelade en begränsad roll vid utredning av globus. En patient hade en perforation som framgångsrikt behandlades konservativt.
Det senaste stora framsteget inom endoskopi är transnasal oesofagoskopi (TNO). Den kombinerar de viktigaste fördelarna med både konventionell flexibel och rigid oesofagoskopi utan att ha några av de stora nackdelarna. Den kan utföras med endast lokal bedövning och vasokonstriktion. Det är en total undersökning av den övre delen av mag-tarmkanalen ned till magsäcken med möjlighet att ta biopsier på samma gång. Det har visat sig vara säkert med en hög patienttillfredsställelse.
Tyvärr är TNO ännu inte rutinmässigt tillgänglig i Storbritannien, men vi anser att det är den idealiska undersökningen för de ÖNH-kirurger som vill ha ett relativt säkert, billigt och snabbt sätt att visualisera den övre mag- och tarmkanalen, särskilt hypofarynx och postkricoidala regionerna. Där TNO finns tillgänglig kan nästan 90 % av patienterna med globus skrivas ut efter det första besöket . Vi väntar med spänning på studier som jämför det diagnostiska resultatet av TNO med det av rigid oesofagoskopi.
3.3. Symptompoäng och index
Trots kontroverserna anser ett stort antal brittiska ÖNH-kirurger att reflux spelar en roll vid globus. Många av oss använder inga poäng eller index vid bedömningen av patienter med globus . Indexet för refluxsymptom och poängsättningen för refluxfynd är inte särskilt giltiga diagnostiska verktyg när de används för globuspatienter. Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) har validerats för användning vid globus men används inte i stor utsträckning.
3.4. Impedans- och pH-studier
På grund av globus’ godartade karaktär ber vi sällan om pH- eller impedansstudier hos våra patienter. De kräver ofta remisser till gastroenterologer och bidrar sällan till vår behandlingsplan. De används huvudsakligen som ett forskningsverktyg. Detta kan dock komma att ändras i framtiden.
4. Behandling
När det råder osäkerhet om etiologin kommer det att råda osäkerhet om hanteringen. Om patienterna har uppenbara tecken eller symtom som tyder på reflux utöver globus skulle vi behandla dem aggressivt med en protonpumpshämmare (PPi) två gånger dagligen och ett refluxdämpande medel i minst 4 månader . Vi använder inte rutinmässigt H2-receptorantagonister. En studie från Cleveland Clinic med en behandling som liknar vår har visat sig vara effektiv när det gäller att kontrollera symtomen på laryngopharyngeal reflux (LPR). De flesta ÖNH-kirurger i Storbritannien verkar förskriva suboptimala doser av PPis .
I fall där det finns globus men utan bevis på GOR finns det få fördelar med att behandla dem med PPis. Två nyligen genomförda metaanalyser av PPis roll vid refluxrelaterad larynxsjukdom har visat liten eller ingen fördel jämfört med placebo . Båda rekommenderar att fler studier krävs för att definiera den undergrupp av patienter som kommer att gynnas av PPis.
PPis är användbara för att kontrollera symtom som är sekundära till magsäckens slemhinna. När detta misslyckas har argonplasmaablation varit användbart för att kontrollera symtomen . H. pylori eradikeringsterapi bör också utföras om det finns tecken på infektion.
Talkoterapeuter kan ha en roll att spela i hanteringen av globuspatienter. Några få försök har visat att globussymtomvärdena förbättras efter en logopedisk behandling . Vad som inte framgår av dessa studier är om det finns en specifik effekt av talterapi eller om förbättringen beror på ökad trygghet. Hypnotiskt assisterad avslappningsterapi (HAR) har också rapporterats i en nyligen publicerad fallserie för att förbättra globuskänslan oberoende av orsaken. Manometriska UOS-avläsningar hos patienterna visade ingen förändring före och efter HAR.
I fall där det finns anatomiska anomalier tycks trenden vara excision av den lokala strukturen, oftast en del av struphuvudets broskstruktur. Det har förvånansvärt nog inte förekommit några problem med aspiration eller röstförändringar efter dessa ingrepp. Dessa resultat måste betraktas med försiktighet eftersom det rör sig om ett litet antal patienter med korta uppföljningsintervall.
Vi måste också komma ihåg att bedöma hela patienten och hänvisa till psykiatrin när det är indicerat. I de flesta fall av globus, om anamnesen och undersökningen av patienten inte tyder på någon allvarligare patologi, räcker det därför ofta med att lugna ner patienten. Rowley visade att cirka 55 % av patienterna var symtomfria efter sju år och att ingen av dem hade utvecklat en malignitet i de övre luft- och tarmkanalerna. För närvarande rekommenderar vi ingen ytterligare radiologisk eller endoskopisk undersökning av patienten med isolerad globus.
5. Slutsats
Globus är en klinisk diagnos och inte en uteslutningsdiagnos. En fullständig huvud- och halsundersökning inklusive fiberoptisk laryngoskopi är mer än tillräcklig för att tryggt skriva ut de klassiska globus pharyngeus-patienterna. Införandet av TNO på en enda globusklinik har inneburit att otolaryngologer med lämplig utbildning numera och i utvalda fall kan genomföra en grundlig undersökning av de övre luft- och tarmkanalerna, vilket innebär att man kan undvika behovet av andra undersökningar, t.ex. bariumsväljning eller ösofagoskopi under allmän anestesi. Att överundersöka dessa patienter kan ofta ge onödig stress åt en grupp patienter som redan verkar ha högre nivåer av depression, ångest och andra somatiska problem. Författarna anser faktiskt att både bariumsväljning och panendoskopi under GA tillhör det förflutna och inte bör ingå i standardbedömningen av globus.
Mer forskning behöver bedrivas om etiologi, behandling och långtidsprognos av persisterande globus.