Hälsmärta vid nedre achillessena – en kombination av kam- och insättningssendinopati – ett exempel på en heltäckande idrottsmedicinsk behandling.
(Information för remitterande läkare och informerade patienter)
Smärtan är aktivitetsrelaterad ofta särskilt vid avstötning särskilt vid löpning, uppför trappor, gång i backar eller på ojämnt underlag. Smärtan kan
varaktigt kvarstå en tid efter aktiviteten och är normalt väl lokaliserad till hälens baksida. Det kan finnas begränsad flexibilitet (stramhet) i vadmusklerna. Det finns normalt en ömhet över den retrokalcaneala bursa mellan den övre bakre vinkeln av hälbenet (calcaneus) (Haglunds bula) och den främre delen av akillessenan.
Det finns alltid en ömhet vid själva benfästet för akillessenan en bit ner på baksidan av calcaneus.
Detta är ett kombinerat överbelastningsfel i akillessenan. Normalt vid dorsalflexion (när foten dras upp mot skenbenet) lindar sig den nedre delen av akillespelaren strax ovanför insatsen runt den övre bakre vinkeln av calcaneus. Tanken är att ersätta en del av den dragande belastning (dragkraft) som annars skulle placeras på akillessonens benfäste med en komprimerande belastning när senan lindar sig runt den övre delen av benet. Detta är en normal mekanism, men ibland om den överanvänds, särskilt vid squash eller löpning i backar eller på ojämna ytor, kan senan brista som en kombination av dragbelastning vid insatsen och tryckbelastning när den lindar sig runt nocken något proximalt. Ofta är den retrokalcaneala bursan ett oskyldigt offer för detta eftersom den försöker minska friktionen med akillesbens kamverkan.
Det finns ett antal evidensbaserade interventioner som har visat sig vara effektiva i olika stadier av tendinopati, i det här fallet kronisk degenerativ tendinopati i samband med retrokalcaneal bursit. Detta kan vara akut reaktiv tendinopati men är inte inflammatorisk.
Hanteringsplan:
- Direkt lokal användning av Nitro-Dur-plåster som avger kväveoxid som kan motverka de främjande faktorerna för den degenerativa tendinopatin, särskilt tumörnekrosfaktor alfa och matrismetalloproteinaserna som orsakar degenerationen genom programmerad celldöd av tenocyterna (cellerna som upprätthåller senans mikrostruktur) på grund av överstimulering.
- Användning av Ibuprofen som är bättre än de flesta andra antiinflammatoriska medel och som kan användas oralt och som återigen har en liknande verkan när det gäller att minska den degenerativa tendinopatin, men som också har en sekundär effekt när det gäller att minska inflammationen i den retrocalcaneala slemsäcken.
- Användning av Ketoprofen 20 % kräm lokalt, som kan ha en dubbel effekt när det gäller att minska tendinopatin och också lugna ner inflammationen i den retrocalcaneala slemsäcken.
- Underkasta så mycket som möjligt aktiviteter som innebär att fotleden försätts i dorsalflexion under belastning, t.ex. att gå uppför trappor med tårna på kanten av trappsteget som nämnts ovan, och att spela squash.
- Grönt te-extrakt, motsvarande 6 koppar grönt te per dag har också visat sig ha en antidegenerativ tendinopati-effekt.
- Fiskoljekapslar har en liknande effekt och dessa kan tas med målet 1500 mg EPA per dag (t.ex. 3 Blackmores Omega Triple kapslar per dag), och detta bör tas varje dag på regelbunden basis.
- Den orala Ibuprofen (t.ex. Nurofen) bör i allmänhet tas under en begränsad tid eller intermittent och detta kan tas före och ibland omedelbart efter, eller ibland tillsammans med en måltid efter fysiska aktiviteter som kan tänkas ge upphov till uppblossande symtom.
- Radial stötvågsterapi har också visat sig vara effektiv vid tendinopati. Vi har använt detta framgångsrikt på vår klinik i några år nu och det ges normalt i tre behandlingar med en veckas mellanrum, 2000-2500 stötvågor vid 10 Hz med varierande tryck beroende på symtom. Det finns goda forskningsresultat som stöder dess effektivitet och det är mer sannolikt att detta är effektivt än andra dyrare behandlingar, inklusive PRP-injektioner och säkerligen stamcellsinjektioner, som är mycket dyra och inte validerade.
- Graderade övningar, inklusive isometriska övningar, 20 sekunder vid 70 % av den maximala frivilliga sammandragningen av akillessensmusklerna 5-10 gånger per dag. Detta kan göras före och efter symtomproducerande aktivitet som ett sätt att minska smärtan.
- Styrketräning görs två gånger i veckan för vadmusklerna genom att göra hälhöjningar, stå mot en vägg, göra 3 uppsättningar om 15 på den drabbade sidan. Antalet uppsättningar repetitioner kan ökas när symtomen tillåter det (detta kan vara effektivare om det sker under fysiologisk övervakning).
Behandlingen kan ta flera veckor eller månader för att lösa detta tillstånd beroende på svårighetsgrad, följsamhet till aktivitetsmodifiering och övningar och svar på individuella behandlingskomponenter.
Dr Stuart Watson, sport- och träningsläkare
Januari 2015