GGC Läkemedel

Allmänt omhändertagande och läkemedelsbehandling

Heparinomvändning

Intravenöst ofraktionerat heparin

• Stoppa heparin. Det har en kort elimineringshalveringstid på 30-90 minuter, även om den kan vara längre vid njursvikt
• Protaminsulfat – detta krävs endast vid svåra blödningar där det sannolikt finns en stor mängd cirkulerande heparin. Protaminsulfat 1 mg neutraliserar 100 enheter heparin.

  Administrera protamin upp till maximalt 50 mg i en enda dos som långsam IV-infusion under 10 minuter (anafylaxi har rapporterats, se riktlinjerna för anafylaxi för hantering). Undvik protamin hos patienter med allergi mot fisk eller fiskprodukter.

Subkutant heparin med låg molekylvikt (LMWH)

• Stoppa LMWH. De flesta LMWH har en elimineringshalveringstid på cirka 2-4 timmar efter subkutan injektion, även om den kan förlängas vid njursvikt.

• Protaminsulfat – de antikoagulerande effekterna av LMWH reverseras inte helt av protaminsulfat, men detta läkemedel bör övervägas om patienterna drabbas av en betydande blödning efter nyligen (<12 timmar) administrerad terapeutisk dos av LMWH.

  Protamindoserna är desamma som för reversering av ofraktionerat heparin (1 mg protamin per 1 mg enoxaparin eller 100 enheter dalteparin eller tinzaparin), men kan behöva upprepas när ytterligare LMWH frigörs från sin subkutana depå.

Oral warfarin reversering

Livshotande blödning (t.ex. intrakraniell, GI)

Alla patienter, även de med proteshjärtklaffar, bör få sin antikoagulation helt reverserad (med målsättning att PT och APTT ska vara normala) i närvaro av livshotande blödning eller trauma.

• Stoppa warfarin
• Giv fytomenadion (K1-vitamin) intravenöst 5 mg (i 100 ml glukos 5 % under 15 – 30 minuter).
• Giv intravenöst protrombinkomplexkoncentrat (Beriplex®)
  • Dosering enligt tabell 1 nedan. Maximal dos är 5000 enheter (200 ml).
  • Reconstituera 500-enheters injektionsflaska med Beriplex® till 20 ml med hjälp av sterilt vatten och den medföljande rekonstitutionsanordningen.
  • Infundera omedelbart med en infusionshastighet som inte överstiger 8 ml/minut.
  • Kontraindicerat hos patienter med allergi mot heparin, citrat eller med misstänkt heparininducerad trombocytopeni, och använd med yttersta försiktighet hos patienter med disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) eller nyligen (<1 månad) inträffad venös tromboembolism, myokardinfarkt eller trombotisk stroke.

Tabell 1 – Beriplex® dosjustering enligt INR

INR	Annalkad dos
2 – 3.9	1ml/kg=25 internationella enheter/kg
4 – 6		1.4 ml/kg=35 internationella enheter/kg
>6	2 ml/kg=50 internationella enheter/kg

• Om INR är 1,5-1,9 kan det övervägas att administrera en liten dos Beriplex® (e.t.ex. 12,5 internationella enheter/kg = 0,5 ml/kg).
• Kontrollera på nytt koagulationsstatus efter 20 – 30 minuter och vid 4-6 timmar och 24 timmar (eller tidigare om det är kliniskt indicerat). Ytterligare doser av fytomenadion (vitamin K1) kan krävas vid extrem överdosering.
• När hemostas har säkerställts bör man överväga om antikoagulationen ska återupptas. Om antikoagulantiabehandling återupptas, skulle detta normalt innebära profylaktiska doser av LMWH initialt, som gradvis ökas till terapeutiska doser innan man övergår till ett oralt antikoagulantium.

Mindre allvarliga blödningar (t.ex.t.ex. hematuri, epistaxis)

• Stoppa warfarin i 1-2 dagar tills INR har sjunkit till terapeutiska nivåer och blödningen har upphört.
• Giv fytomenadion (vitamin K1) 0,5-1 mg IV. Använd en insulinspruta för att mäta erforderlig volym innan du tillsätter till 100 ml glukos 5 % och infunderar över 15 – 30 minuter. OBS: 0,5 mg = 0,05 ml, 1 mg = 0,1 ml.
• Ge regelbundet en ny bedömning.

Symtomatisk INR >8 eller INR 5 – 8 och hög blödningsrisk (t.ex. nyligen genomförd kirurgi)

• Stoppa warfarin, övervaka INR och börja inte på nytt förrän INR <5.
• Överväg att ge fytomenadion (vitamin K1) 0,5 mg IV eller 2 mg oralt (använd pediatrisk IV-formulering oralt).
• Kontrollera INR nästa dag.

INR 5-8, asymptomatiskt

• Stoppa warfarin, övervaka INR och starta warfarin på nytt när INR <5.

Uppdatering av direkta orala antikoagulantia (DOAC) medel

Direkta orala antikoagulantia som finns tillgängliga inkluderar:

• Direkt faktor IIa-hämmare (trombin) – dabigatran
• Direkt faktor Xa-hämmare – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Livshotande blödning

Reversalmedel finns nu tillgängliga för dabigatran och faktor Xa-hämmare. Andexanet alfa är licensierat för reversering av apixaban och rivaroxaban vid livshotande eller okontrollerad blödning. Användning av andexanet alfa för reversering av edoxaban är off-label. Idarucizumab är licensierat för reversering av dabigatran vid livshotande eller okontrollerad blödning, eller för förberedelser inför akuta eller brådskande ingrepp.

Hantering av blödning hos patienter som tar DOACs kommer ofta att förbli utmanande. Andexanet alfa och idarucizumab bör endast användas efter diskussion med hematologikonsult med fullständig vägledning tillgänglig på NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (länken är endast aktiv med NHS-dator) och sök efter relevant riktlinje:

• Apixaban, Edoxaban och Rivaroxaban: Hantering av blödning, kirurgi eller andra invasiva ingrepp
• Dabigatran – hantering av blödning, kirurgi och andra invasiva ingrepp.

Försörjning av antingen andexanet alfa eller idarucizumab finns tillgänglig från apotekets akutläkemedelskylskåp på Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital och Inverclyde Royal Hospital.

Om patienter som får någon av DOAC:erna drabbas av en större blödning eller behöver akut kirurgi rekommenderas följande:

• Vissa tiden efter den senaste dosen av antikoagulantia.
• Ingen ytterligare antikoagulantia.
• Kontrollera koagulationsscreening (inklusive PT, APTT och TCT) och njurfunktion (U&Es). En normal PT och APTT utesluter inte nödvändigtvis förekomsten av signifikanta koncentrationer av dessa DOACs.
• Diskutera omgående med hematologikonsult.
• Underhåll kardiovaskulärt status med vätske-, erytrocyt- och blodproduktstöd vid behov (se riktlinje för större blödningar).
• Överväg möjligheten att skjuta upp operationen tills den antikoagulerande effekten har avklingat.

Fler antikoagulansspecifika råd finns i de fullständiga riktlinjerna på NHSGGC StaffNet, se nedan för åtkomstuppgifter till katalogen för kliniska riktlinjer.

Mindre allvarlig blödning

För hantering av mindre allvarlig blödning hos patienter som tar en DOAC, se riktlinjer på NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (länken är endast aktiv på NHS-dator) och sök på antingen:

• Apixaban, Edoxaban och Rivaroxaban: Hantering av blödning, kirurgi eller andra invasiva ingrepp
• Dabigatran – hantering av blödning, kirurgi och andra invasiva ingrepp.

Upprepning av trombocythämmande behandling

• Högre vanliga trombocythämmande medel (inklusive aspirin, klopidogrel och prasugrel) orsakar irreversibel trombocythämning och därför kan deras effekt kvarstå i upp till 7-10 dagar efter det att läkemedlet har avbrutits. Ticagrelor kan också orsaka långvarig trombocythämning och öka den perioperativa blödningen i upp till 5 dagar efter intag.
• Om en patient drabbas av livshotande blödning under behandling med kombinerade trombocythämmande medel (t.ex. aspirin och klopidogrel) ska behandling med trombotransfusion övervägas. In vitro-uppgifter tyder på att en sådan dubbel trombocythämmande behandling tillfälligt kan överbryggas genom behandling med 2-3 vuxendoser av trombocyter. Trombocyttransfusionen blir effektivare om den skjuts upp till minst 2 timmar efter aspirinintag och 12-24 timmar efter klopidogrelintag. Användning av allmänna hemostatiska medel (t.ex. tranexamsyra IV 1 g) kan också övervägas.