Frigörande av alla fordringar
För och mot betalning av _____________________ dollar ($______________ ) i form av checkar eller växlar som ska betalas ut på följande sätt: Cashers check från ____________________ checknummer _____ till _________________________ som betalningsmottagare, vilket belopp skall anses ha betalats när dessa växlar eller checkar har överlämnats till undertecknad, undertecknad på undertecknads vägnar och på vägnar av alla och var och en av undertecknads arvingar, testamentsexekutorer, administratörer, efterträdare och rättsinnehavare, (nedan kallade ”befriare”) befriar härmed ________________ från alla anspråk och för evigt, krav, skadestånd, åtgärder och orsaker till åtgärder av alla slag, kända och okända, inklusive men inte begränsat till alla krav för personskador eller egendomsskador, inklusive men inte begränsat till förlust eller förstörelse av eller skador på bagage, och alla andra krav som på något sätt är kopplade till en bilolycka som inträffade den _______________, 20___ på __________________________________.
I FÖRSÄTTNING till ovan nämnda summa samtycker undertecknad till följande:
1. Det finns en risk att undertecknad efter undertecknandet av denna befrielse kommer att ådra sig eller lida personligt kroppsligt obehag, ekonomisk eller annan förlust, dödsfall, skada eller något av detta som på något sätt är orsakat av eller relaterat till den händelse som avses ovan, men som är okänt och oförutsett vid tidpunkten för undertecknandet av denna befrielse; och vidare finns det en risk att de skador som för närvarande är kända kan vara eller bli mer omfattande än vad undertecknad nu förväntar sig eller räknar med.
2. Undertecknad tar på sig de ovan nämnda riskerna, och denna ansvarsfriskrivning ska gälla alla okända eller oförutsedda resultat av den ovan beskrivna händelsen såväl som de kända och förväntade.
3. Ovanstående summa är hela och enda vederlaget för denna befrielse.
4. Det är avsikten från de befriande parterna och de befriade, och från var och en av dem, att denna befrielse ska vara fullständig och att den inte ska vara föremål för några påståenden om misstag i fråga om fakta eller juridik från undertecknads sida, och att den uttrycker en full och fullständig reglering av det påstådda och förnekade ansvaret gentemot de befriade, och oavsett om det betalda beloppet är adekvat eller otillräckligt är avsikten med denna befrielse att undvika en rättstvist och att den ska vara slutgiltig och fullständig.
5. Denna befrielse är resultatet av en kompromiss om ett omtvistat anspråk och ska aldrig vid någon tidpunkt och i något syfte betraktas som ett erkännande av ansvar eller ansvar av de parter som härmed befrias, vilka fortsätter att förneka sådant ansvar och frånsäga sig sådant ansvar.
6. En eventuell uppdelning av ovan nämnda summa mellan undertecknad och någon annan ska inte på något sätt påverka giltigheten av denna befrielse.
7. Denna förlikning är en fullständig tillfredsställelse av alla anspråk och motkrav som uppstår i samband med händelsen i fråga.
8. Det är de frigivande parternas och de frigivnas uttryckliga avsikt och förståelse att alla rättigheter till skadestånd och/eller bidrag eller andra avledda anspråk som en frigiven part kan ha mot en annan frigiven part eller frigivna parter eller andra personer, företag eller enheter ska bevaras genom undertecknandet av denna frigivning. Undertecknade har kommit överens om och fastställt att det belopp som betalas som ersättning för denna befrielse är en rättvis och rimlig förlikning.
9. Det är också den uttryckliga avsikten och överenskommelsen mellan de befriande parterna och de befriade att de befriande parterna, med hänsyn till denna betalning och allt det ovanstående, härmed överlåter, överför, överlåter och övertar till de befriade parterna, deras efterträdare och rättsinnehavare, alla de befriande parternas rättigheter, titlar och intressen i och till alla sådana krav från de befriande parterna som på något sätt uppkommer, eller som är förknippade på något sätt med olyckan med en viss _______________________ på ____________________________.
STATE OF _____________________________
COUNTY OF ___________________________
På denna ___ dag av ____________, 20 ___, inför mig, en vederbörligen förordnad och auktoriserad Notarius Publicus i och för den ovan nämnda staten och länet dök upp ___________________ inför mig undertecknade detta instrument. Jag vet att varje undertecknare av detta dokument är den person vars namn är undertecknat.
Till bekräftelse härav har jag undertecknat detta dokument med mitt namn och försett det med mitt officiella sigill denna dag.
Notary Public
Min kommission upphör att gälla:
State Specific Release Forms
–För State Specific Release Forms som kan laddas ner i Word-format gå till
http://www.uslegalforms.com/waivers/