Fluoresceinlösning
Natriumfluorescein, ett orangerött kristallint kolväte (C20H12O5Na), har en låg molekylvikt (376.27 Da) och diffunderar lätt genom de flesta kroppsvätskor och genom choriocapillaris, men den diffunderar inte genom det retinala kärlendotelet eller pigmentepitelet.
Lösningar som innehåller 500 mg fluorescein finns tillgängliga i flaskor med 10 mL 5 % fluorescein eller 5 mL 10 % fluorescein. Det finns också 3 mL av 25 % fluoresceinlösning (750 mg). Ju större volym, desto längre blir injektionstiden; ju mindre volym, desto större är sannolikheten att en betydande andel fluorescein kommer att stanna kvar i det venösa döda utrymmet mellan armen och hjärtat (se Injicering av fluorescein, nedan). Av denna anledning föredrar vi 5 mL 10 % lösning (500 mg fluorescein).
Fluorescein elimineras av lever och njurar inom 24 timmar, även om spår kan finnas i kroppen i upp till en vecka efter injektionen. Retentionen kan öka om njurfunktionen är nedsatt. Huden har en gulaktig färg under några timmar efter injektionen och urinen har en karakteristisk gul-orange färg under större delen av det första dygnet efter injektionen.
Flera biverkningar och komplikationer kan uppstå vid fluoresceininjektion (ruta 1.2).11-15
En allvarlig komplikation till injektionen är extravasering av fluorescein under huden. Detta kan vara extremt smärtsamt och kan leda till ett antal obehagliga symtom. Nekros och avhuggning av huden kan förekomma, även om detta är ytterst sällsynt. Ytlig flebit har också noterats. Ett subkutant granulom har förekommit hos några få patienter efter fluorescein extravasering. I samtliga fall har granulomet dock varit litet, kosmetiskt osynligt och smärtfritt. Toxisk neurit orsakad av infiltration av extravaserat fluorescein längs en nerv i antecubitalområdet kan leda till betydande smärta i upp till några timmar. Tillämpning av en ispåse på extravasationsstället kan hjälpa till att lindra smärtan. Vid extremt smärtsamma reaktioner är en injektion av ett lokalbedövningsmedel på extravasationsstället effektivt men sällan nödvändigt.
Om extravasation inträffar måste läkaren besluta om angiografin ska fortsätta. Extravasering kan ske omedelbart och därmed kommer serumkoncentrationen av fluorescein att vara otillräcklig för angiografi. I detta fall är det oftast bäst att placera nålen i en annan ven och åter injicera en full dos fluorescein och börja processen från början igen. Ibland extravaseras endast en liten mängd fluorescein i slutet av injektionen. I detta fall kan fotograferingen fortsätta utan att avbryta eller återinjicera.
En vanlig orsak till extravasering är användningen av en stor, lång nål som är direkt fäst vid en spruta. Det är svårt att hålla sprutan i mörkret. Av denna och andra skäl som vi har diskuterat tidigare är en skalpvenennål som är fäst vid en spruta med en flexibel slang det bästa valet för detta förfarande. Dessutom kan patientens eget blod dras tillbaka in i huvudvennålens slang, så att blodet går hela vägen upp till, men inte in i, sprutan. När det är dags att injicera kan den person som ger injektionen titta på nålens spets för att försäkra sig om att extravasering inte har skett. Om så är fallet extravaseras patientens eget blod, och risken för komplikationer är liten om injektionen stoppas vid denna tidpunkt så att inget fluorescein injiceras.
Det är alltid viktigt att hålla utkik efter extravasering i början av injektionen så att processen kan stoppas om den skulle inträffa; på så sätt kommer endast en minimal mängd fluorescein att ha injicerats och extravaserats. Mängden extravaserat fluorescein kan minimeras genom långsam injektion och ständig observation av nålen med en handhållen lampa eller om injektionen görs innan ljuset i rummet släcks.
Nausea är den vanligaste biverkningen av fluoresceininjektion och förekommer hos cirka 5 % av patienterna. Det är mest sannolikt att det inträffar hos patienter under 50 år eller när fluorescein injiceras snabbt. När illamående inträffar börjar det vanligtvis cirka 30 sekunder efter injektionen, varar i 2-3 minuter och försvinner långsamt.
Kräkningar inträffar sällan och drabbar endast 0,3-0,4 % av patienterna.11,13 När de inträffar börjar de vanligtvis 40-50 sekunder efter injektionen. Vid denna tidpunkt har de flesta av initial-transitfotografierna av angiogrammet tagits. En behållare och servetter bör finnas tillgängliga om kräkningar skulle inträffa. När patienterna drabbas av illamående eller kräkningar måste de lugnas med att den obehagliga och obekväma känslan snabbt kommer att avta. Fotografier kan tas efter det att kräkningarna har gått över. En långsammare, mer gradvis injektion kan bidra till att förhindra kräkningar.
Patienter som tidigare har upplevt illamående eller kräkningar av fluoresceininjektion kan ges en oral dos på 25-50 mg promethazinhydroklorid (Phenergan) genom munnen cirka 1 timme före injektionen. Promethazin har visat sig vara till hjälp för att förebygga eller minska svårighetsgraden av illamående eller kräkningar. Vi har nyligen upptäckt att vi också kan minska förekomsten av illamående genom att värma flaskan med fluorescein till kroppstemperatur och dra in den i sprutan genom en nål med Millipore-filter. Begränsning av mat och vatten under 4 timmar före fluoresceininjektionen kan minska förekomsten av kräkningar; en tom mage kan förhindra kräkningar men påverkar inte illamåendet. Om patienten fortfarande har en tendens att kräkas trots alla dessa åtgärder kan en mindre mängd fluorescein ges och injiceras långsammare om de fotografiska resultaten inte äventyras.
Vasovagala attacker förekommer mycket mer sällan under fluoresceinangiografi än illamående och orsakas troligen mer av patientens ångest än av själva injektionen av fluorescein. Vi har sett vasovagala attacker även när patienten ser nålen eller omedelbart efter att huden har penetrerats av nålen men innan injektionen har börjat. Ibland orsakar en vasovagal reaktion att patienten svimmar, men medvetandet återfås inom några minuter. Om tidiga symtom på en vasovagal episod noteras brukar luktsalt vanligtvis vända reaktionen. Fotografen måste vara uppmärksam på tecken på svimning eftersom patienten kan skadas om han eller hon faller.
Shock och synkope (allvarligare vasovagal reaktion) består av bradykardi, hypotoni, minskad kardiovaskulär perfusion, svettning och känslan av att känna sig kall. Om fotografen och den person som injicerar ser att patienten blir ”chockad” eller yr ska patienten få böja sig framåt eller ligga ner med fötterna upphöjda. Patientens blodtryck och puls ska övervakas noggrant. Det är viktigt att skilja detta från anafylaxi, där hypotoni, takykardi, bronkospasm, nässelutslag och klåda förekommer.
Nässelutslag och klåda är de vanligaste allergiska reaktionerna och uppträder 2-15 minuter efter fluoresceininjektion. Även om nässelutslag vanligtvis försvinner inom några timmar kan ett antihistamin, t.ex. difenhydraminhydroklorid (Benadryl), administreras intravenöst för en omedelbar reaktion. Bronkospasm och till och med anafylaxi är andra reaktioner som har rapporterats, men dessa är extremt sällsynta. Epinefrin, systemiska steroider, aminofyllin och pressorer ska finnas tillgängliga för att behandla bronkospasm eller andra allergiska eller anafylaktiska reaktioner. Annan utrustning som bör vara lättillgänglig i händelse av en allvarlig vasovagal eller anafylaktisk reaktion är bland annat syrgas, en blodtrycksmätare, ett stetoskop och en anordning för att skapa en luftväg. Den skickliga fotografen observerar varje patient noggrant och är uppmärksam på eventuella klådningar, väsningar eller andningssvårigheter som patienten kan ha efter injektionen.
Det finns ett fåtal publicerade och opublicerade rapporter om dödsfall efter intravenös fluoresceininjektion. Mekanismen kan vara en allvarlig allergisk reaktion eller en hypotensiv episod inducerad av en vasovagal reaktion hos en patient med befintlig hjärt- eller cerebral kärlsjukdom. Dödsorsaken i varje fall kan ha varit tillfällig. Akut lungödem efter fluoresceininjektion har också rapporterats.
Det finns inga kända kontraindikationer för fluoresceininjektioner hos patienter med hjärtsjukdom i anamnesen, hjärtarytmi eller pacemaker. Även om det inte har rapporterats några fosterkomplikationer till följd av fluoresceininjektion under graviditet, är det nuvarande praxis att undvika angiografi hos kvinnor som är gravida, särskilt de som befinner sig i första trimestern.