En 70-årig man presenterade sig på sin hematologs poliklinik den 12 juli 2016 med tre veckor av intermittent feber, myalgi, huvudvärk, tinnitus och ett exantem, som hade börjat under hans vänstra öga. Hans anamnes avslöjade ett mantelcellslymfom (ett B-cells non-Hodgkins lymfom) 2010, som initialt behandlades med R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin och prednisolon), högdos cytarabin och autolog stamcellstransplantation. Efter att ha uppnått ett fullständigt svar utvecklade han en progressiv sjukdom 2015, som behandlades med R-CHOP. Ett andra komplett svar uppnåddes och han fortsatte att få rituximabunderhåll varannan månad fram till juli 2016. För sina nuvarande symtom behandlades han med azitromycin. En konsulterande dermatolog observerade generaliserade nummulösa till handflatorstora icke-pruritiska erythematösa makulaturer, med undantag för fotsulorna, vilket ansågs vara antingen en läkemedelsutslag eller en parainfektiös hudreaktion. En hudbiopsi i buken avslöjade en ospecifik kronisk perivaskulär dermatit, som ansågs överensstämma med en överkänslighetsreaktion. En PCR på blod var negativ för EBV och CMV, och ett nasofaryngealt svabbprov var negativt för respiratoriska virus. Hans nästa dos rituximab sköts upp till den 18 juli, då hans erytem hade försvunnit och endast mindre myalgias kvarstod. Från och med den 22 juli började patienten få högersidig huvudvärk med högersidig rinorré och ett tårande öga, tinnitus i båda öronen och en annorlunda känsla för smak samt återkommande (sub)febrila episoder. Från den 1 augusti noterade han en vänster ansiktsförlamning, och den 23 augusti togs patienten in på neurologiavdelningen med progressiva symtom. Vid denna tidpunkt hade han utvecklat en ostadig bredbasig gång, en mild action tremor, mild apati, dysfagi och hörselnedsättning. Han hade erytem på handlederna och vänster armbåge och hade förlorat 6 kg. En MRT av hjärnan visade periventrikulära lesioner i den vita substansen och patologisk förstärkning av flera kranialnerver (bilaterala trigeminus- och vestibulocochleära nerver och högra hypoglossusnerven, fig. 1). Dessa fynd väckte misstanke om ett återfall av mantelcellslymfom i det centrala nervsystemet, för vilket en diagnostisk lumbalpunktion utfördes och intratekalt prednison i kombination med metotrexat administrerades. En perifer leukocytdifferentiering var normal förutom en lymfopeni (0,30 × 109/ml), medan totalt IgA (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) och IgG (2,92 g/l) var reducerade (tabell 1). CSF visade 279 leukocyter/μl innehållande 60 % icke-klonala T-celler och endast 0,001 % icke-klonala B-celler samt förhöjt protein (2,55 g/l) (Additional file 1: Tabell S1). Fem dagar efter lumbalpunktionen och den intratekala kemoterapin försämrades patienten med illamående, nystagmus och en utveckling av den instabila gången. MRI upprepades och visade en liten ökning av basal och cerebellär leptomeningeal förstärkning, samt en färsk fokal ischemi i höger medulla oblongata. Ytterligare kropps-CT och en PET-CT visade inte på lymfom eller patologisk FDG-absorption. Upprepad analys av cerebrospinalvätska (CSF) inklusive immunfenotypning avslöjade inga maligna celler, vilket föranledde ett sökande efter en alternativ diagnos.
en 3D tungt T1-viktad gradient-echo pulsekvens erhållen efter administrering av intravenöst gadolinium visar patologisk kontrastförstärkning av den högra trigeminusnerven, i cisternalsegmentet. b Denna 3D FLAIR turbo spin-echo pulsekvens avslöjar hyperintensiva signalavvikelser i pons och höger mellersta cerebellära pedunkel. c Paramedian sagittal FLAIR-sekvens som visar periventrikulära konfluenta hyperintensiva signalavvikelser som med största sannolikhet är relaterade till inflammation på grund av neuroborrelios
En hudbiopsi utesluter sarkoidos. Dessutom var CSF negativ för alla utförda mikrobiologiska analyser (Additional file 1: Tabell S2) och PCR var negativ för Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), det fästingburna relapsing fever-släktet, samt en artspecifik PCR för Borrelia miyamotoi (Tabell 1, Additional file 1: Supplemental methods). Serologin var negativ för hiv och Treponema pallidum (Additional file 1: Table S2), och Borrelia IgM och IgG i serum var negativa (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Italien) (Tabell 1). Patienten nämnde regelbundna promenader med sin hund i skogen, men mindes inga fästingbett.
Under intagningen fick spontan upplösning av symtomen patienten att vägra en hjärnbiopsi och han skrevs ut den 22 september utan definitiv diagnos. På grund av återfall av dysartri, dysfagi, kognitiv försämring, ataxi och en ny pares i höger facialisnerv blev han återintagen den 5 oktober. Medan en hjärnbiopsi redan var planerad upprepades en lumbalpunktion och en PCR på B. burgdorferi s.l. visade sig vara svagt positiv (Ct-värde 37), vilket bekräftades genom sekvensering och PCR i ett andra laboratorium. Patienten diagnostiserades med neuroborrelios och behandlades med ceftriaxon 2 g/d intravenöst i en månad. Efter en initial försämring av symtomen under de två första dagarna upplevde han en återhämtning och kunde fortsätta de sista två veckorna av behandlingen i en hemvårdsmiljö. Slutligen var minimal dysartri och dysfagi de enda kvarvarande symtomen efter behandlingen.
Efter att ha fastställt diagnosen neuroborrelios hos den här patienten var vi intresserade av om andra serologiska tester skulle ha kunnat fastställa diagnosen, eller om den här patienten verkligen var seronegativ (vilket är extremt sällsynt). Vi jämförde också serologin under (4-11-2016) och efter behandlingen (19-01-2017). Serologin var negativ i Enzygnost IgM och IgG ELISA (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Tyskland), C6 peptide ELISA (Immunetics Inc., Boston, MA, USA) och Liaison IgM i alla sera, medan Liaison IgG blev ekvivokalt i sera inom och efter behandlingen. Intressant nog var både IgM- och IgG-blots (Mikrogen GmbH, Neuried, Tyskland) negativa, och endast ett IgG p41-band var positivt i alla testade serumprover. En retrospektiv PCR på hudbiopsin kunde inte påvisa Borrelia-DNA.