Födelsevikt hos tvillingar: 1. Fostrets tillväxtmönster hos tvillingar och enäggstvillingar

Födelsevikt hos tvillingar:
1. Fostrets tillväxtmönster hos tvillingar och enlingar

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 och Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Skicka korrespondens till B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Fördelningen av födelsevikten hos tvillingar och singletons födda på tre sjukhus i sydöstra Brasilien jämfördes efter justering för gestationsålder, dess kvadratiska och kubiska termer, kön, typ av graviditet samt deras interaktioner. Mönstret för tillväxttakten hos tvillingfoster var fördröjd jämfört med enäggsfoster, oavsett den undersökta befolkningens socioekonomiska nivå, men den gestationsålder vid vilken denna fördröjning började tycks vara korrelerad med mödrarnas inkomst. I samtliga fall, efter 28 veckors graviditet, var fostertillväxten hos kvinnor något men konsekvent lägre än hos män.

INLEDNING

I genomsnitt föds tvillingar med lägre gestationsålder och lägre vikt än enäggstvillingar (McKeown och Record, 1952; Powers, 1973; Gedda et al., 1981; Leroy et al, 1982; Watson och Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler och Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). När tvillingar och ensamfödda barn fördelades i två klasser av födelsevikt (mindre och mer än 2 500 g) eller grupperades i tre klasser av gestationsålder (för tidigt födda, för tidigt födda, för tidigt födda och för sent födda) var andelen nyfödda med låg födelsevikt (mindre än 2 500 g) eller för tidigt födda (mindre än 37 veckor) dramatiskt högre bland tvillingfödda barn än bland ensamfödda barn.

Den perinatala dödligheten påverkas starkt av låg födelsevikt på grund av dess samband med respiratoriska, metaboliska, immunologiska och neurologiska störningar (Erhardt et al., 1964; Harper och Wiener, 1965; Fitzhardinge och Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski et al., 1975, inter allia). Eftersom andelen perinatala dödsfall är oproportionerligt hög bland tvillingar (Keith, 1994; Luke, 1996) skulle man kunna anta att detta bara kan vara en följd av deras låga födelsevikt. Nya uppgifter från Luke (1996) bekräftar dock Gedda et al. (1981) att låg födelsevikt hos tvillingar och enäggstvillingar inte är jämförbara och att de har olika konsekvenser för barnets tillväxt och överlevnad. Gedda et al. (1981) har också betonat att ”när man överväger sambandet mellan födelsevikt och perinatal dödlighet bör uppgifterna alltid delas upp beroende på om de avser tvillingar eller singelbarn, i stället för att kombineras som man vanligen gör”.

I själva verket visade Luke (1996) att tvillingars låga födelsevikt kan vara fördelaktig för dem, eftersom i USA observerades den lägsta fosterdödligheten för tvillingar vid en tidigare gestationsålder (36-37 veckor) med en lägre födelsevikt (2 500-2800 g) jämfört med enäggstvillingar, som uppvisade den lägsta fosterdödligheten vid en gestationsålder på 40-41 veckor, med en födelsevikt på 3 700-4 000 g.

Dessa senaste analyser av gestationsåldersspecifika födelsevikter för tvillingar jämfört med enäggstvillingar har bidragit mycket till vår förståelse av detta problem. Det krävs dock fortfarande mycket arbete för att ytterligare förstå denna fråga, särskilt i länderna i tredje världen. I denna studie jämförs fördelningen av födelsevikter för tvillingar och enäggstvillingar födda av mödrar i sydöstra Brasilien med olika socioekonomisk bakgrund efter justering av dessa vikter med hjälp av multipel regressionsanalys för vissa biologiska variabler.

SUBJEKTER OCH METODER

Födelsevikterna för 1 158 tvillingpar och 12 609 enkelfödda barn, vars registrerade register inte saknade uppgift om gestationsålder i veckor, undersöktes. Registren hämtades från tre förlossningskliniker i delstaten São Paulo, Brasilien: Maternidade de Campinas (MC) i staden Campinas, SP (631 tvillingpar och 1 112 enkelbarn), Hospital Santa Catarina (HSC) i staden São Paulo, SP (339 tvillingpar och 300 enkelbarn) och Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) i staden São Paulo, SP (188 tvillingpar och 11 197 enkelbarn). MC är det största förlossningscentret i Campinas. Alla sociala segment av befolkningen återfinns bland de kvinnor som får hjälp där (40 % privatpatienter, 59 % välfärdsprogram och 1 % fattiga). HSC är däremot mest inriktat på privata patienter, medan VNC är ett offentligt sjukhus där varken sjukhus- eller sjukvårdskostnader tas ut, eftersom det ger hjälp till de fattigaste skikten av befolkningen. VNC är också ett referenscentrum som ger obstetrisk vård till fattiga gravida kvinnor med hög risk. Dödfödda barn utelämnades inte, men nyfödda barn som vägde 500 g eller mindre uteslöts, eftersom de klassificeras som aborter (Belitzki et al., 1978).

Med tanke på att födelsevikten har en stor varians bedömdes skillnaderna mellan de tre sjukhusen med hjälp av Kruskal-Wallis-testet. Värdena för födelsevikten i gram (beroende variabel) transformerades till naturliga logaritmer och justerades med hjälp av multipel stegvis regressionsanalys för gestationsålder i veckor, dess kvadratiska och kubiska termer, kön och typ av graviditet (tvilling- eller singelgraviditet), samt deras interaktioner, med hjälp av SPSS®-paketet.

RESULTAT OCH DISKUSSION

Resultaten av Kruskal-Wallis-testet som presenteras i tabell I visar tydligt att varken tvillingar eller singletons som föddes vid de tre sjukhusen kan slås samman, eftersom de representerar olika populationer med olika födelsevikt. I genomsnitt var både tvillingar och ensamfödda barn tyngst på HSC, följt av MC och VNC. Därför utfördes en multipel regressionsanalys separat för varje sjukhus. Den naturliga logaritmen av födelsevikten betraktades som den beroende variabeln, medan de oberoende variablerna omfattade gestationsålder, (gestationsålder)2, (gestationsålder)3, kön, gestationsålder ´ kön, (gestationsålder)2 ´ kön, (gestationsålder)3 ´ kön, graviditetstyp, gestationsålder ´ typ av graviditet, (gestationsålder)2 ´ typ av graviditet, (gestationsålder)3 ´ typ av graviditet, kön ´ typ av graviditet, gestationsålder ´ kön ´ typ av graviditet, (gestationsålder)2 ´ kön ´ typ av graviditet, och (gestationsålder)3 ´ kön ´ typ av graviditet.

Tabell I – Genomsnittlig födelsevikt och standardavvikelser i gram för tvillingar och enäggsbarn födda på tre brasilianska sjukhus samt resultat av Kruskal-Wallis-testet.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabell II visar hur de utvalda oberoende variablerna påverkar födelsevikten. För nyfödda på MC var dessa variabler gestationsålder, (gestationsålder)3, gestationsålder ´ graviditetstyp och kön. För nyfödda vid HSC var dessa variabler gestationsålder, (gestationsålder)2, kön och (gestationsålder)3 ´ typ av graviditet. När det gäller nyfödda vid VNC var de valda oberoende variablerna gestationsålder, (gestationsålder)3, gestationsålder ´ kön, gestationsålder ´ typ av graviditet, (gestationsålder)3 ´ typ av graviditet. I figur 1 visas de justerade kurvorna från analyserna i tabell II.

Tabell II – Signifikanta regressionskoefficienter som erhållits genom multipel stegvis regressionsanalys av logaritmen av födelsevikten i gram (Y) på gestationsålder, dess kvadratiska och kubiska termer, kön och typ av graviditet, samt deras interaktioner.

För förkortningar se tabell I.

De justerade kurvorna visar att efter cirka 28 veckors dräktighet var tillväxten hos kvinnliga foster något men genomgående lägre än hos manliga. De visar också tydligt att mönstret för tillväxten hos tvillingfoster var fördröjd jämfört med singelfoster, oberoende av den socioekonomiska nivån hos de assisterade inpatienterna. Dessutom avslöjar dessa kurvor att tvillingarnas lägre genomsnittliga födelsevikt inte enbart kan tillskrivas deras kortare genomsnittliga gestationsålder, eftersom denna variabel ingick i justeringen av alla kurvor i figur 1.

De justerade kurvorna som härrör från uppgifterna från HSC, som hjälper höginkomsttagare, visar att fostertillväxten hos tvillingar och singeltvingar var likartad upp till cirka 28 veckors graviditet. Från och med denna ålder började en långsammare intrauterin tillväxt hos tvillingar jämfört med singletons och skillnaden betonades successivt. Den period av odifferentierad intrauterin tillväxt som syns i HSC-kurvorna liknar dem som rapporterats av McKeown och Record (1952), Naeye et al. (1966) och Williams et al. (1982) för befolkningar i första världen. Luke et al. (1991), baserat på ojusterade uppgifter om födelsevikter som erhållits vid John Hopkins Hospital, drog dock slutsatsen att skillnaden mellan fostertillväxten hos tvillingar och enäggstvillingar börjar senare, vid 36 veckors graviditet.

De justerade kurvorna som erhålls genom data från MC, där de assisterade kvinnorna i genomsnitt har en lägre inkomst jämfört med dem från HSC, liknar HSC:s kurvor. I MC noteras dock en långsammare tillväxttakt för tvillingfoster strax efter 22 veckors graviditet i de kurvor som representerar MC. Denna differentiering är tydligare i de justerade kurvorna från uppgifterna från det offentliga sjukhuset VNC, som endast ger vård till fattiga kvinnor och är ett referenssjukhus för högriskgraviditeter. Detta mönster kan vara en indikation på att tillväxten av tvillingfoster försenas tidigare när de genereras av undernärda gravida kvinnor. Med hänsyn till att spädbarn som föds av mödrar med kroniskt högt blodtryck är mindre och lättare än de som föds av normala mödrar, och med tanke på att den vanligaste orsaken till högrisköverföringar till VNC är kroniskt högt blodtryck, kan man dock inte utesluta att den tidiga förseningen av den intrauterina tillväxten hos de tvillingar som föds på det här sjukhuset kan vara överdriven på grund av ett överskott av dessa högriskmödrar.

HÖGRE UPPLYSNINGAR

Detta arbete stöddes av CNPq. Publicering med stöd av FAPESP.

RESUMÉ

Fördelningen av nyföddas vikt vid tvilling- och enkelfödslar på tre förlossningskliniker i sydöstra Brasilien jämfördes efter justering av dessa vikter för gestationsålder, deras kvadratiska och kubiska termer, kön och typ av dräktighet samt interaktionen mellan dessa variabler. Mönstret för fostertillväxten hos tvillingar är försenat jämfört med fostertillväxten hos enfödda, oavsett den socioekonomiska nivån hos den undersökta populationen, men den gestationsålder vid vilken denna försening börjar tycks vara korrelerad med mödrarnas ekonomiska nivå. I samtliga fall, efter 28 veckors dräktighet, visade det sig att tillväxten hos kvinnliga foster var något, men konsekvent, lägre än hos manliga foster.

Alfieri, A., Gatti, I. och Alfieri, A.C. (1987). Vikt- och längdtillväxt hos tvillingar och barn födda under det senaste decenniet. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. och Ucieda, F. (1978). Definitioner och terminologier för den perinatala perioden. Världshälsoorganisationens rekommendationer och ändringar av F.I.G.O. CLAP:s vetenskapliga publikation nr 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. och Hemrika, D.J. (1988). Om orsaken till försenad fostertillväxt vid multipla graviditeter. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. och Nielsen, J. (1987). Säsongsvariationer i antalet tvillingfödslar i Danmark 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. och Buckler, J.B. (1987). Tillväxtegenskaper hos tvillingar och flerbarnsfödda av högre ordning. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Fosterundernäring och postnatal immunokompetens. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. och Weiner, L. (1964). Inverkan av vikt och gestationsålder på perinatal och neonatal dödlighet per etnisk grupp. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. och Steven, E.M. (1972). The small-for-date infant. II – Neurologiska och intellektuella följder. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. och Gatti, I. (1981). Låg födelsevikt hos tvillingar respektive singelbarn: separata enheter och olika konsekvenser för barns tillväxt och överlevnad. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. och Wiener, G. (1965). Följder av låg födelsevikt. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Dödlighet och sjuklighet bland tvillingar: färska observationer från USA. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. och Martorell, R. (1975). Födelsevikt och psykomotorisk prestation på landsbygden i Guatemala. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. och Jeny, R. (1982). Intrauterina tillväxtdiagram för tvillingfoster. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Minskning av fosterdöden vid flerbarnsfödslar: optimal födelsevikt och gestationsålder för spädbarn från tvilling- och trebarnsfödslar. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. och Johnson, T.R.B. (1991). Gestationsåldersspecifik födelsevikt hos tvillingar jämfört med enäggstvillingar. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. and Record, R.G. (1952). Observationer om fostertillväxt vid multipel graviditet hos människa. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. och Marcus, C.C. (1966). Intrauterin tillväxt hos tvillingar enligt uppskattning från uppgifter om födelsevikt hos levande födda. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Tvillinggraviditet, komplikationer och behandling. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. och Campbell, D.M. (1986). För tidiga förlossningar vid tvillinggraviditeter i Oxford. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. och Tashiro, M. (1982). Fostertillväxt och perinatal livsduglighet i Kalifornien. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.