FALLREDOVISNING
År : 2015 | Volume : 29 | Issue : 3 | Page : 181-184
Ett fall av perifer neuropati på grund av hypotyreos som feldiagnostiserats som lumbala radikulopati: En fallrapport
Raj Bahadur Singh, Arindam Sarkar, Mohd Meesam Rizvi, Mohmmad A Rasheed
Avdelningen för anestesiologi, intensivvård och smärtmedicin, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh, India
| Datum för webbpublicering | 21-sep-2015 |
Korrespondensadress:
Dr. Raj Bahadur Singh
Avdelningen för anestesiologi, intensivvård och smärtmedicin, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh
Indien
Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga
DOI: 10.4103/0970-5333.165847
| Sammanfattning |
Perifer neuropati är en grupp sjukdomar där det perifera nervsystemet skadas på grund av tillstånd som diabetes, bältros, vitaminbrist, förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), ryggmärgssjukdom, förgiftning med tungmetaller, alkohol etc. Patienter med perifer neuropati uppvisar vanligtvis symtom som domningar, stickningar, parestesi och svaghet i den berörda extremiteten. Här har vi diskuterat ett fall av en 34-årig man som hade stickningar och domningar i höger ben och höger fot. Han behandlades dock inledningsvis som ett fall av lumbal radikulopati, men han behandlades slutligen med tabletter oxkarbazepin och Pregabalin i sinom tid, vilket han svarade väl på.
Nyckelord: Hypotyreos, nervrotsblockering, perifer neuropati, prolapsed intervertebral disc (PIVD), Pregabalin, domningar, radikulopati, stickningar
Hur citerar man denna artikel:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Ett fall av perifer neuropati på grund av hypotyreos som feldiagnostiserats som lumbala radikulopati: En fallrapport. Indian J Pain 2015;29:181-4
How to cite this URL:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Ett fall av perifer neuropati på grund av hypotyreos som feldiagnostiserats som lumbala radikulopati: En fallrapport. Indian J Pain 2015 ;29:181-4. Available from: https://www.indianjpain.org/text.asp?2015/29/3/181/165847
| Introduktion |  |
Både perifera neuropatier och radikulopatier har vissa likheter i sina presentationer. Båda yttrar sig som stickande känsla, domningar och parestesi i det område där de är utbredda. Vanligtvis är dessa symtom mycket irriterande, vilket leder till psykologiska störningar hos patienten och därmed försvårar hans dagliga rutinaktiviteter.
Perifer neuropati har en mängd olika systemiska, metaboliska och toxiska orsaker. De vanligaste behandlingsbara orsakerna är diabetes mellitus, hypotyreos och näringsbrist. Diagnosen kräver därför noggrann klinisk bedömning, omdömesgillt laboratorietest och elektrodiagnostiska undersökningar eller nervbiopsi. Perifer neuropati kan omfatta olika nervtyper, inklusive motoriska, sensoriska och autonoma nerver. Perifer neuropati kan också kategoriseras efter storleken på de berörda nervfibrerna, stora eller små.
Radikulopati orsakas av kompression eller irritation av en nervrot när den lämnar ryggraden. Symtom på radikulopati är smärta, domningar, stickningar eller svaghet i armar eller ben. De flesta patienter med radikulopati svarar bra på konservativ behandling, inklusive mediciner, sjukgymnastik eller kiropraktisk behandling.
| Fallrapport | |
En 34-årig manlig patient remitterades från neurokirurgins öppenvårdsavdelning (OPD) till vår smärtklinik med klagomål på en brännande och stickande känsla över höger ben och höger fot för epidural steroid. Han var under behandling på neurokirurgiska avdelningen i tre månader, med diagnosen L4-L5 diskutskott. Han fick oralt gabapentin 300 mg och nortriptylin, deflazacort 6 mg och metylkobalaminkapsel en gång dagligen. Hans magnetresonanstomografi (MRT) visade att han hade en mild L4-L5 prolapsad intervertebral disk (PIVD), mer på vänster sida. Det fanns ingen anamnes på diabetes mellitus, hypertoni eller andra komorbida tillstånd. Han hade inga blås- och tarmbesvär och . Vid fysisk undersökning var testet för rak benhöjning (SLR) negativt, de djupa senreflexerna var intakta och testet för flexion, abduktion och extern rotation (FABER) var negativt. På grundval av den fysiska anamnesen och undersökningen betecknade vi fallet som höger lumbalt radikulopati på grund av PIVD. Patienten fick en provperiod med tabletten Myospaz (klorzoxazon, paracetamol) två gånger dagligen utöver ovanstående medicinering i en vecka, och därför planerade vi en L4-L5-nerverotblockering tillsammans med en epiduralinjektion efter en vecka när symtomen inte lindrades. Efter 1 vecka rapporterade patienten med samma besvär och därför gav vi honom L4-L5 nervrotsblock med injektion Depo-Medrol 40 mg blandat i injektionsbupivakain 2 mL 0,25 % och epiduralblock med Depo-Medrol 40 mg blandat i injektionsbupivakain 10 mL 0,25 % lösning. Efter injektionen lindrades patientens symtom med 75 %.
 |
Figur 1: MRT av ryggraden (axiell vy) Klicka här för att se |
 |
Figur 2: MRI av ryggraden (sagital vy eller sidovy) Klicka här för att visa |
Patienten skrevs ut från postanestesiavdelningen (PACU) efter 4 timmar efter att ha kontrollerat kraften i sina lemmar. Han fick rådet att ta tablett Pregabalin 75 mg en gång dagligen i 7 dagar, tablett Tryptomer 10 mg en gång dagligen och tablett paracetamol + tramadol i kombination i 1 vecka, och återigen för uppföljning efter 1 vecka. Patienten återbesöktes efter 1 vecka och han klagade över att symtomen hade återkommit efter 2 dagars blockering och för närvarande har han samma symtom som tidigare. Vi bad honom att fortsätta med denna medicinering och komma för uppföljning efter 1 vecka. Återigen hade patienten ingen lindring och det var då vi tänkte på att undersöka honom på nytt. Vi bad om en nervledningsstudie (NCV) av nedre extremiteten och färgdoppler för att utesluta veno-ocklusiv sjukdom. NCV-studien och färgdoppler var båda normala. Patienten var mycket störd på grund av sina symtom. Vi tog återigen upp anamnesen och gick igenom hans tidigare behandling. Vi frågade efter hans sköldkörtelprofil och fann att sköldkörtelfunktionstestet (TSH) var 25,48. Vi hänvisade honom till medicinsk OPD för behandling av hypotyreos. De rekommenderade en tablett Eltroxin 125 mg dagligen. Så han omdiagnostiserades som ett fall av perifer neuropati på grund av hypotyreos. Han ordinerades tablett oxkarbazepin 300 mg dagligen i två delade doser tillsammans med tablett Tryptomer 10 mg en gång om dagen (OD) i en månad. Patienten kände sig bättre efter 1 månad och samma läkemedel fortsatte i ytterligare 2 månader. Patientens leverfunktionstest (LFT) och TSH kontrollerades. Efter 3 månaders kontinuerlig medicinering svarade patienten bra med minimala kvarvarande symtom. Därefter avtrappades oxykarbemazepin och Tryptomer gradvis under en månad. Patienten granskades efter en period på 6 månader och han var helt lättad eftersom hans sköldkörtelprofil också låg inom normalområdet. Patienten var glad och nöjd. Detta visar att man vid behandling av ett fall av stickningar och parestesier i en extremitet bör överväga andra möjligheter, t.ex. endokrina körtlar, och inte bara förlita sig på MRT-fyndet. Så vi bör alltid komma ihåg att vårt mål är att behandla patienten och inte förlita oss enbart på MRT-fyndet.
| Diskussion | |
Korrekt diagnos av orsaken till perifer neuropati är avgörande för patientens behandling. I det här fallet missade både vi och neurokirurgen diagnosen initialt men när vi arbetade upp patienten i sin helhet kom vi fram till rätt diagnos. Den vanligaste orsaken till perifer neuropati är diabetes. Så när vi tar upp anamnesen frågar vi i allmänhet bara om anamnesen till diabetes och glömmer att fråga om andra orsaker, t.ex. hypotyreos och hypertyreos.
Perifer nervdysfunktion är ett väldokumenterat drag av klinisk hypotyreos. Endast ett fåtal studier har utvärderat de funktionella förändringarna i centrala och perifera nervsystem hos personer med subklinisk hypotyreos och de erhållna resultaten har varit kontroversiella.
I litteraturen varierar prevalensen av neuromuskulära störningar hos personer med sköldkörteldysfunktion mellan 20 % och 80 %. ,,,,, I en studie fann man att 33 % av hypotyreospatienterna hade kvarstående symtom och tecken efter ett års behandling. Detta kan förklaras av de patologiska förändringar som hittas i hypotyreösa muskler: typ II fiberatrofi, ökat antal inre kärnor och ”kärnliknande” strukturer i typ I-fibrer. Avsaknaden av en signifikant korrelation mellan graden av svaghet och hypotyreosens biokemiska svårighetsgrad tyder på att hypotyreospatienter har en myopati snarare än en funktionell muskelsjukdom.
Tyroideahormoner utövar flera effekter på neuronal utveckling och funktion. Öppen hypotyreos är förknippad med betydande förändringar både i det neuromuskulära systemet och i hjärnans funktioner. De neurologiska manifestationerna av klinisk hypotyreos hos vuxna är varierande och omfattar perifer neuropati, entrapment neuropati, mental dysfunktion, hörselnedsättning, kramper, eventuellt cerebellär ataxi och myxödemkoma. ,,,, Hos vissa patienter med klinisk hypotyreoidism kan dysfunktion i de perifera nerverna vara den viktigaste och mest framträdande manifestationen.
Perifer neuropati kan orsakas av allvarlig, långvarig, obehandlad hypotyreos. Även om sambandet mellan hypotyreos och perifer neuropati inte är helt klarlagt är det känt att hypotyreos kan orsaka vätskeretention vilket resulterar i svullna vävnader som utövar tryck på perifera nerver.
I det här fallet blev vi förvirrade av fynden eftersom både radikulopati och perifer neuropati är symtom som efterliknar varandra. Patientens MRT visade också mild PIVD men den var asymtomatisk och MRT-fynden var tillfälliga, varför vi hade feldiagnostiserat tillståndet. Av detta har vi därför lärt oss att om patienten uppvisar stickningar, domningar och parestesier måste man vara noga med att utesluta andra sällsynta orsaker till perifer neuropati innan man diagnostiserar fallet som radikulopati. Som smärtläkare lägger vi större vikt vid radikulopatiska symtom och missar omedvetet andra orsaker till neuropati. Man måste alltså vara försiktig vid diagnostisering av sådana patienter.
| Slutsats | |
En förståelse för vikten av detaljerad anamnes och fysisk undersökning är nyckeln till diagnos av alla sjukdomstillstånd. Även om utredningen är viktig är det också mycket viktigt att ta en fullständig anamnes. Om en patient anger radikulopati bör man också fråga om andra orsaker till neuropati innan man drar någon slutsats.
Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.
|
|
Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY. Perifer neuropati: Differentialdiagnos och behandling. Am Fam Physician 2010;81:887-92.
|
|
|
Tillgänglig från: http://www.medicinenet.com/peripheral_neuropathy/article.htm. .
|
|
|
Tillgänglig från: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm .
|
|
|
Jalilzadeh SH, Bahrami A, Eftekharosadat B, Mobasseri M, Pezeshki Z. Perifer nervfunktion vid subklinisk hypotyreos: En fall-kontrollstudie. Int J Endocrinol Metab 2006;4:78-83.
|
|
|
Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuskulära fynd vid sköldkörteldysfunktion: En prospektiv klinisk och elektrodiagnostisk studie. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:750-5.
|
|
|
Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromuskulär status vid hypotyreos. Acta Neurol Scand 1980;61:167-77.
|
|
|
Ramsay ID. Elektromyografi vid tyreotoxikos. Q J Med 1965;34:255-67.
|
|
|
Puvanendran K, Cheah JS, Naganathan N, Wong PK. Thyrotoxisk myopati: En klinisk och kvantitativ analytisk elektromyografisk studie. J Neurol Sci 1979;42:441-51.
|
|
|
Sözay S, Gökçe-Kutsal Y, Celiker R, Erbas T, Başgöze O. Neuroelektrofysiologisk utvärdering av obehandlade hypertyreoidea patienter. Thyroidology 1994;6:55-9.
|
|
|
Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, Round JM, Edwards RH. Muskelmorfologi och metabolism vid hypotyreoid myopati: Effekter av behandling. J Clin Pathol 1983;36:519-26.
|
|
|
Boyages SC. Det neuromuskulära systemet och hjärnan vid hypotyreos. I: Braverman LE, Utiger RD, red. Werner and Ingbar′s the Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. s. 803-10.
|
|
|
Tonner DR, Schlechte JA. Neurologiska komplikationer till följd av sköldkörtel- och bisköldkörtelsjukdomar. Med Clin North Am 1993;77:251-63.
|
|
|
Torres CF, Moxley RT. Hypotyreoid neuropati och myopati: Kliniska och elektrodiagnostiska longitudinella resultat. J Neurol 1990;237:271-4.
|
|
|
Beghi E, Delodovici ML, Bogliun G, Crespi V, Paleari F, Gamba P, et al. Hypotyreos och polyneuropati. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1420-3.
|
|
|
Dyck PJ, Lambert EH. Polyneuropati i samband med hypotyreos. J Neuropathol Exp Neurol 1970;29:631-58.
|
|
|
Meier C, Bischoff A. Polyneuropathy in hypothyroidism. Klinisk och nervbiopsistudie av 4 fall. J Neurol 1977;215:103-14.
|
|
|
Faktablad om perifer neuropati. National Institute of Neurological Disorder and Stroke (nationellt institut för neurologiska sjukdomar och stroke). Tillgänglig från: http://www.ninds.nih.gov/disorders/peripheralneuropathy/detail_peripheralneuropathy.htm. .
|
|
|
Kan hypotyreos orsaka perifer neuropati och hur behandlas det i så fall? Tillgänglig från: http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/peripheral-neuropathy/expertanswers/hypothyroidism/faq-20058489. .
|
Siffror
,