Trots den orala läkemedelsbehandlingen för ED finns det ett stort antal kandidater för självinjektionsbehandling. Dessa inkluderar patienter som inte svarar på eller har en kontraindikation för behandling med PDE-5-hämmare. Dessutom föredrar vissa patienter den styvhet som injektioner ger. Hos patienter som genomgick ICI-behandling och fick möjlighet att prova sildenafil valde 36,2 % att använda injektioner för det mesta eller åtminstone sporadiskt.2 Kombinationen av flera vasoaktiva läkemedel ger ett fullständigt erektilt svar hos mer än 90 % av patienterna.6 Hos patienter som inte svarade på så höga doser som 40 μg PGE1 gav Tx-kombinationen ett svar hos 31 %.16 Kostnaden för medicineringen är en annan viktig fråga där Tx har en fördel (tabell 2). Hos män på ICI-behandling var den totala avbrottsfrekvensen 31 % och 28,3 % avbröt behandlingen på grund av att den var för dyr. 10
Totalt 163 patienter (91,1 %) hade ett organiskt tillstånd som kunde påverka deras erektion. Denna siffra överensstämmer med patienternas egenskaper i kontorsbaserade studier av ED.15 Vi utvärderade en PgE1-dos på 20 μg eftersom många författare är överens om att de flesta ED-patienter uppnår maximalt hemodynamiskt och erektilt svar vid denna dos.4, 5 Slutpunkten för ED-behandling är att uppnå och bibehålla penisstyvhet som är tillräcklig för samlag. Vi definierade dessa slutpunkter på ett subjektivt och objektivt sätt. Av våra patienter rapporterade 93 % att den erektion som uppnås på kontoret är samma eller bättre än vad de får hemma under sexuell aktivitet (tabell 6). Detta tyder på att den negativa effekten av testmiljöns stress på det farmakologiska svaret var minimal. Axial styvhet (penisens bucklingskraft) är den fysiska parameter som bäst definierar objektivt den erigerade penisens förmåga att motstå deformation under vaginal intromission och fortsatt bäckenstötning efter penetrering.17 Penisens axiella styvhet >500 g anses vara tillräcklig för att penetrera en välsmord kvinna. Den genomsnittliga rigiditet som uppnåddes av våra patienter i båda grupperna var över 800 g. Totalt sett uppnådde 67 % av undersökningsgruppen en axial rigiditet i penis som var tillräcklig för penetration (tabell 6). Ingen skillnad i styvhet kunde påvisas i poolade data för Tx jämfört med PgE1 eller mellan någon enskild dos av Tx eller PgE1. Detta är särskilt viktigt för den minsta dosen av Tx som i fråga om styvhet motsvarar 20 μg PgE1. Dessa resultat stämde överens med andra slutpunkter för stelhet som bestämdes subjektivt av den undersökande läkaren eller bedömdes av patienten själv. I vår studie fanns det ingen signifikant skillnad i latenstiden mellan de olika doserna av Tx och PgE1. Det är inte förvånande att de mindre doserna av Tx ger sin effekt lika snabbt som den höga dosen av PgE1 på grund av mångfalden av de verkningsnivåer som Tx riktar in sig på i den cavernösa vävnaden. Däremot var erektionens varaktighet betydligt längre efter Tx (∼120 min) även om PgE1 i vår studie gav längre erektionsperioder (∼90 min) än de som rapporterats av andra (∼50 min).18 De hemodynamiska reaktionerna på de olika läkemedlen jämfördes för att belysa subtila förändringar som kanske inte kulminerar i en användbar erektion men som ändå är betydande. Medelvärdet för PSV hos våra patienter ligger under normalvärdet.19 Detta tyder på att de flesta av våra patienter har en vaskulär etiologisk faktor i lindrig grad. Det fanns ingen signifikant skillnad i PSV-svaret mellan Tx och PgE1 i någon av de testade doserna. Det fanns en tydlig fördel för Tx jämfört med PgE1 när det gäller effekten på det venösa flödet. Tx gav en större minskning av EDV. Denna effekt kan vara fördelaktig i fall med cavernovenöst läckage. Mekanismen genom vilken Tx mer selektivt minskar det cavernovenösa motståndet är inte känd; den kan bero på en mer fullständig avslappning av de cavernösa bihålorna genom Tx än genom PgE1 eller på mångfalden av målpunkter och verkningsmekanismer hos de många Tx-ingredienserna. Denna skillnad kan förklara varför Tx är effektivare än PgE1 och räddar 30 % av nonresponderna.16
Incidensen av priapism efter PgE1 i vår serie liknar den som rapporterats över hela världen (0,36 %).20 Incidensen av priapism för Tx varierar mellan 0 och 3,7 %.7, 12, 21 Denna variation i incidens är förväntad på grund av de olika doser av papaverin som används och de olika definitionerna för priapism. Med Tx visade vår studie att den totala incidensen av priapism är 5 %, vilket är betydligt högre än PgE1. Vi hade mer priapism än vad som rapporterades för Tx, förmodligen på grund av att vi använde Tx i en icke-flexibel dos, inte titrerade för bästa svar och inte valde ut personer som inte svarade på andra injektionsregimer för att få Tx. Det är anmärkningsvärt att i enskilda grupper om 20 personer var skillnaden dock inte statistiskt uppenbar. Smärta är ganska vanligt med enbart PgE1; den har noterats hos 7,2 % i en världsomspännande undersökning med ett intervall på upp till 52 %.20 Den totala förekomsten av smärta i vår serie för PgE1 (17,9 %) överensstämmer med tidigare rapporter. Tx var förknippat med en hög förekomst av smärta (14,5 %). Detta står i kontrast till den rapporterade förekomsten av smärta i vissa studier (3,5 %)7 och är å andra sidan jämförbart med eller till och med lägre än andra (12,5-34,4 %).6, 12 En trolig förklaring till den höga förekomsten av smärta i vår studie är att rädsla för nålen förvärrar smärtan. När processen med titrering och heminjektion fortsätter minskar patientens rädsla och den faktiska smärtan som är relaterad till läkemedlet och inte till injektionen blir uppenbar. Våra patienter hade inga komplikationer på injektionsstället, vilket förmodligen hänger samman med det lilla antalet injektioner och med läkarens utförande av injektionen. I vår studie tenderade patienterna att föredra Tx trots att ingen skillnad observerades i den subjektiva upplevelsen av stelhet eller biverkningar. Dessa resultat tyder på att patienternas preferenser inte kan tolkas med en enskild parameter, t.ex. styvhet, uppkomst av erektion, varaktighet, smärta, priapism etc. Däremot kan samspelet mellan dessa faktorer i kombination vara till nackdel för patientens preferenser.
Valet av Tx-ingredienser har i bästa fall varit godtyckligt och inte grundat på vetenskaplig evidens. Vår studie visar på ett objektivt sätt ett logiskt tillvägagångssätt för användningen av Tx. Effekten av Tx och PgE1 är jämförbar med avseende på erektion och hemodynamiska effekter. Endast varaktigheten var längre för Tx. Dessa resultat tyder på att den minsta dosen av Tx kan ersätta PgE1 ur effektivitetssynpunkt. Faktorer som kan påverka valet av behandling kan vara tillgång till läkemedlet, pris, patientens preferens och etiologin för ED. I USA är PgE1 det enda godkända läkemedlet för ICI; Tx används dock som ett räddningsläkemedel i nonresponders. Av särskilt intresse är att Tx kan vara mer specifikt när det gäller att stimulera den veno-ocklusiva mekanismen än PgE1. Sammanfattningsvis anser vi att denna studie har gett data som kommer att hjälpa läkaren att välja den ICI-läkemedelsregim som är mest lämplig för hans ED-patient. Särskilt de minsta doserna av Tx-ingredienser är lika effektiva som PgE1 20 μg till en bråkdel av kostnaden.