Fall
En 31-årig kvinna med en historisk sjukdomshistoria med hidradenitis suppurativa presenterade sig på akutmottagningen och klagade på huvudvärk i samband med feber. Huvudvärken beskrevs som bandliknande, retro-orbitalt tryck, som förvärrades vid rörelse. Den orala temperaturen var 102,0°F. De övriga vitala tecknen var inom normala gränser. Den fysiska undersökningen var helt utan anmärkningar, inklusive en normal fundoskopisk undersökning, negativt Brudzinskis och Kernigs tecken. Röntgen av bröstet, elektrokardiogram och datortomografi av huvudet var utan några avvikelser. En lumbalpunktion genomfördes. Cerebrospinalvätskan (CSF) verkade klar. Laboratorieanalysen av CSF var grovt sett okej med undantag för 15 röda blodkroppar/µL. Patienten förbättrades med en dos paracetamol/butalbital och skrevs hem från akutmottagningen. Patienten återkom senare samma dag med återkommande symtom. Hon hade återigen feber. Patientens beta-hCG var negativ. Leverfunktionstesterna (LFT) var anmärkningsvärda med alkaliskt fosfatas (ALP) 224 U/L, aspartataminotransferas (AST) 356 U/L, alaninaminotransferas (ALT) 371 U/L och totalt bilirubin 0,6 mg/dL. Amylas och lipas låg inom normala gränser. Patienten togs in för ytterligare utvärdering. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hals-, bröst- och ländryggen togs fram, vilket visade ett CSF-läckage med måttlig inflammation i epiduralrummet, vilket tyder på en epidural abscess. Hon behandlades empiriskt med vankomycin och cefepim. Hon förblev afebril på Naprosyn. En panel för viral meningoencefalit i CSF var negativ, liksom en bakterieodling. Ytterligare tester av leverpatologi inklusive antimitokondriella antikroppar, antikroppar mot glatt muskulatur, alfa-1-antitrypsinnivå och antinukleära antikroppar, som alla var negativa. Cytomegalovirus och Epstein-Barr-virus IgM- och IgG-antikroppstitrar var också negativa. Den fjärde dagen av sjukhusvistelsen utvecklade patienten ett papulovesikulärt utslag som involverade höger thenar eminence, vänster underarm, vänster subclavian region och rygg. Plasma HSV DNA-nivå via PCR kom tillbaka positivt för HSV 2. Hon var också anmärkningsvärd för HSV1 och HSV 2 immunoglobin M-antikroppstitrar på ≥1:320. Odling av vesiklarna på hennes hand visade sig vara positiv för Herpes Simplex-isolat. Enzymimmunoassay för syfilisantikroppar gav negativt resultat. Hon började få intravenöst aciklovir 10 mg/kg var 8:e timme för spridd herpesinfektion. Kvantitativ PCR för humant immunbristvirus-1 (HIV-1) RNA var negativ. Efter inledandet av acyklovir fortsatte hennes LFTs att sjunka trendmässigt. Före utskrivningen hade hon ALP 155 U/L, AST 75 U/L och ALT 175 U/L. Efter tre dagar övergick patienten till oralt valacyklovir och skrevs ut hem. Tyvärr följde patienten inte upp som öppen patient för att genomgå upprepade LFT-tester för att bekräfta normaliseringen.