Effekter av interscalene nervblock för postoperativ smärtlindring hos patienter efter axelkirurgi

Abstract

Objektiv. Axelkirurgi kan ge upphov till svår postoperativ smärta och rörelsebegränsningar. Bevis har visat att regional nervblockering är en effektiv behandling av postoperativ smärta i axeln. Syftet med denna studie var att undersöka den postoperativa analgetiska effekten av intravenös patientkontrollerad analgesi (PCA) i kombination med interscalene nervblock i jämförelse med enbart PCA efter axelkirurgi. Metoder. I denna studie ingick 103 patienter som fick PCA kombinerat med interscalene nervblock (PCAIB) och 48 patienter som fick PCA enbart efter axelkirurgi. Patienternas egenskaper, preoperativ axelpoäng och rörelseomfång, kirurgiskt och anestetiskt tillstånd förutom smärtscore på den visuella analoga skalan (VAS), postoperativ PCA-konsumtion och negativa resultat utvärderades. Resultat. Resultaten visade att PCA kombinerat med interscalene nervblock (PCAIB) gruppen krävde mindre volym analgetika än PCA enbart gruppen i 24 timmar ( mL mot mL, ) och 48 timmar ( mL mot mL, ) postoperativt. Förekomsten av yrsel i PCAIB-gruppen var betydligt lägre än i PCA-gruppen (resp. 1,9 % och 14,6 %, ). VAS, illamående och kräkningar var mindre i PCAIB-gruppen, men i avsaknad av signifikant statistisk korrelation. Slutsats. Interscalene nervblock är effektivt postoperativt för att minska efterfrågan på PCA-analgetika och minska opioidinducerade biverkningar efter axelkirurgi.

1. Introduktion

Då axeln är den komplexa, rörliga och till sin natur instabila leden i kroppen kan den lätt skadas. Axelsmärta är ansvarig för cirka 16 till 20 % av alla muskuloskeletala klagomål , med en årlig incidens på 1 % nya episoder i den allmänna befolkningen . Om smärtan inte behandlas adekvat kan den leda till sensibilisering av det perifera och centrala nervsystemet och leda till utveckling av kronisk smärta .

Svår postoperativ smärta åtföljs ofta av större axelkirurgi . Utan opioider i stora doser kan smärtan därför vara svår att kontrollera . Opioider kan orsaka många biverkningar, såsom illamående, kräkningar, yrsel, fysiskt beroende och oväntad sedering .

En interscalene nervblockering ger inte bara utmärkt muskelavslappning, utan också en välkänd och effektiv teknik för smärtbehandling . I den här artikeln antogs att den postoperativa smärtkontrollen genom att komplettera intravenös patientkontrollerad analgesi (PCA) med interscalene nervblock kan ge bättre smärtkontroll och minska den totala mängden analgetikaförbrukning jämfört med enbart kontinuerlig PCA-infusion.

2. Material och metoder

2.1. Datakällor och studiepopulation

Vi förvärvade data från Chang Gung Memorial Hospital’s Pain Service-databas som innehöll patientdemografi, sjukdomsdiagnoser, kirurgiska ingrepp, medicinering och medicinska utgifter. Studien godkändes av den etiska granskningskommittén vid Chang Gung Memorial Hospital i enlighet med Helsingforsdeklarationen från 2008.

Från januari 2007 till december 2013 fick 151 patienter PCA efter elektiva axeloperationer. Patienternas demografi, såsom ålder och vikt, och preoperativ medicinsk historia inklusive hypertoni, arytmi, astma, hepatit, magsår, njursyndrom, diabetes mellitus, cerebral embolism, myokardinfarkt och cigarettrökningsstatus samlades in från databasen. Preoperativt axeltillstånd inklusive University of California at Los Angeles (UCLA) preoperativa axelpoäng, rörelseomfång i framlyftning och extern rotation samt intraoperativ operations- och anestesitid registrerades också.

2.2. Förfarande för anestesi och postoperativ analgesi Förfarande

Alla de 151 patienterna fick allmän anestesi. Efter att ha nått postanestesiavdelningen (PACU) injicerades först 1 mcg/kg fentanyl intravenöst, och därefter gavs en laddningsdos. Innehållet i PCA-påsen utgjordes av 1000 mcg fentanyl och 300 mg ketorolac med normal koksaltlösning till en volym på totalt 330 mL. PCA-programmet ställdes in som en laddningsdos på 2 mL, en infusionshastighet på 2 mL/timme, en genombrottsbolus på 3 mL och en spärrtid på 5 minuter. Alla patienter fick 8 mg ondansetron som förebyggande antiemetika.

Det interscalena blocket utfördes genom att positionera patienterna liggande på rygg, huvudet lätt upphöjt och vänt bort från den sida som ska blockeras. Patienterna gavs mild sedering med 0,05 mg/kg midazolam i ett försök att upprätthålla verbal kontakt. Lämpliga aseptiska försiktighetsåtgärder vidtogs. En linjär ultraljudssond (frekvens 10-15 MHz) användes med djupinställningen 2-4 cm. Sonden placerades inledningsvis nära nyckelbenets mittlinje i höjd med cricoidbrosket och skannades lateralt för att identifiera arteria carotis och venus jugularis interna under sternokleidomastoidmuskeln. Genom att flytta sonden lateralt sågs den främre scalene-muskeln under sternokleidomastoidens laterala kant. Ett spår som innehåller de hypoechoiska nervstrukturerna kunde vanligtvis identifieras. 20 ml 0,25 % levobupivakain användes för blockad av nervparestesi.

Smärtintensiteten bedömdes med hjälp av en visuell analog skala (VAS) baserad på en totalpoäng mellan 0 och 10 (0 = ingen smärta och 10 = värsta smärta). Patienterna skrevs ut från PACU när de uppfyllde utskrivningskriterierna: Steward Score var större än 4 och VAS för smärta var mindre än 4.

2,3. Utfallsmått

Det primära utfallet var den totala mängden intravenösa PCA-analgetika som användes. Sekundära utfall omfattade postoperativ VAS och biverkningar.

2.4. Statistisk analys

Data samlades in och uttrycktes som antal, procent och medelvärde ± standardavvikelse. Det statistiska resultatet av smärtpoäng uttrycktes som median med interkvartilområde. Normalt fördelade data jämfördes mellan grupperna med hjälp av det oparade Student-testet, och kontinuerliga variabler med en icke-Gaussiansk fördelning presenterades som median med intervall och jämfördes mellan grupperna med hjälp av Mann-Whitney-testet. Gruppskillnader med nominella variabler analyserades med hjälp av Chi-square eller Fishers exakta test för proportioner. Ett värde < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Alla statistiska uppgifter analyserades med hjälp av den statistiska programvaran SPSS version 19.0 för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Resultat

3.1. Studiekohort

Den totala kohorten bestod av 151 kirurgiska patienter som fick PCA efter att ha genomgått en axeloperation. De berättigade studieobjekten var 103 kirurgiska patienter med single bolus interscalene block med PCA (grupp PCAIB) och 48 kirurgiska patienter som endast fick intravenös PCA (grupp PCA). Ingen signifikant skillnad i patienternas egenskaper och preoperativ komorbiditet mellan grupperna observerades. Vidare uppvisade det preoperativa axeltillståndet inklusive UCLA preoperative shoulder score, rörelseomfång, operationstid och anestesitid perioperativt inte heller några statistiskt signifikanta skillnader (tabellerna 1 och 2).

3.2. Resultat och uppskattning

Kirurgiska patienter i grupp PCAIB krävde mindre volym analgetika än grupp PCA, inte bara under de första 24 timmarna postoperativt ( mL jämfört med mL, ) utan även under de 48 timmarna postoperativt ( mL jämfört med mL, ) (tabell 3). VAS-registreringen under uppföljningsperioden illustrerades i tabell 4. Genomsnittlig eller värsta VAS skiljde sig inte signifikant mellan de två grupperna.

Det fanns en signifikant skillnad i förekomsten av yrsel mellan de två grupperna. Incidensen av yrsel i grupp PCAIB var lägre än i grupp PCA (resp. 1,9 % och 14,6 %, ). Incidensen av illamående i grupp PCAIB och grupp PCA visade 2,9 % respektive 10,4 % med , och incidensen av kräkningar visade 1,9 % respektive 6,3 % med ,

4. Diskussion

Ett antal studier har bedömt den postoperativa smärtans svårighetsgrad genom att jämföra regional blockering med allmän anestesi . Tidigare studier genomfördes med olika typer av regionala blockeringar eller vid olika tidpunkter i förhållande till operationerna . I studien utvärderade vi patienter som fick interscalene nervblock postoperativt på PACU i kombination med intravenös PCA för postoperativ smärtbehandling. Perifera nervblockeringar kan uppnås med hjälp av ultraljud eller neurostimulering. Vi valde ultraljudsstyrd teknik eftersom postoperativa neurologiska symtom inte var ovanliga efter interscalene block. Sådana komplikationer kan undvikas genom att utföra nervblockeringar under ultraljudsstyrning .

Med interscalene nervblockering observerades lägre förekomst av biverkningar som illamående och kräkningar, pruritus, sömnstörningar och förstoppning vid axelkirurgi . Incidensen av illamående och kräkningar var lägre i grupp PCAIB i vår studie, även om det inte fanns någon signifikant skillnad mellan de två grupperna. En anledning kan vara att ett förebyggande antiemetiskt medel, ondansetron, användes . Dessutom bestod PCA-regimen av fentanyl och ketorolak, vilket kan orsaka mindre illamående och kräkningar .

Ingen allvarliga komplikationer efter interscalene nervblockering hittades i vår studie. Det är dock viktigt att notera att vissa allvarliga komplikationer efter interscalene nervblock har rapporterats. Ward rapporterade en incidens på 3 % av symtomatisk pneumothorax efter interscalene nervblock. En annan sällsynt men allvarlig komplikation efter interscalene nervblock, persisterande phrenic palsy, kan potentiellt vara livshotande, särskilt hos patienter med tidigare nedsatt lungfunktion .

Det finns vissa begränsningar i vår studie. För det första är detta en retrospektiv, icke-randomiserad studie, vilket introducerar inneboende bias som delas av alla retrospektiva studier. Antalet patienter mellan två grupper kunde inte tilldelas lika många till två grupper när man extraherade data från Chang Gung Memorial Hospital Pain Service-databasen. För det andra infördes selektionsbias eftersom patienterna kan föredra en postoperativ smärtbehandling framför en annan. Trots dessa begränsningar kan vår studie ge en inblick i interscalene nervblock vid postoperativ smärtbehandling vid axelkirurgi.

5. Slutsats

Slutsatsen är att interscalene nervblock kan avsevärt minska det postoperativa PCA-narkosbehovet och minska opioidinducerade biverkningar (tabell 5) efter axelkirurgi. Interscalene nervblock kan ge idealisk smärtbehandling efter axelkirurgi. Vissa sällsynta men viktiga komplikationer av interscalene nervblock måste dock fortfarande beaktas.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter gällande publiceringen av denna artikel.