År 2000 gjorde dr Steven Hyman, dåvarande chef för National Institute of Mental Health (NIMH), ett uttalande och erkände offentligt att förskolebarn kan ha det psykiska sjukdomstillståndet ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder). Han gjorde detta uttalande trots att denna uppfattning inte var allmänt accepterad vid den tiden. Han konstaterade vidare att förskolebarn med ADHD 
inte kunde interagera glatt och hälsosamt med vänner och familjemedlemmar, vilket avsevärt försämrade deras självkänsla och stressnivån i familjeenheten. Hyman uppmanade därför till att driva på för att fler studier ska genomföras om medicinering för barn så tidigt som vid tre års ålder. (Det är viktigt att notera att Hyman inte är ”för” eller ”emot” medicinering; han är för vad som är rätt för varje enskilt fall). Han hoppades att fler studier och resultat skulle ge föräldrar till små barn som legitimt lider av denna störning fler behandlingsalternativ.
Under 2011 justerade American Academy of Pediatrics sina riktlinjer för diagnos och behandling av ADHD för att inkludera yngre barn. Tidigare hade det ”tillåtits” att ADHD diagnostiserades hos barn som bara var 6 år och äldre, men sedan påtryckningen från NIMH år 2000 hade fler forskningsstudier faktiskt genomförts, och dessa resultat motiverade ändringen till att inkludera diagnos och behandling av förskolebarn.
Vissa förskolor i offentliga skolor skriver in sina elever vid 3 års ålder (även om de flesta barn börjar lite senare på grund av var deras födelsedagar infaller på kalendern). För en ADHD-diagnos krävs att symtomen är konsekvent intensiva och frekventa under en sexmånadersperiod, vilket innebär att de flesta förskolebarn som legitimt har störningen får diagnosen i slutet av 3 års ålder eller i början av 4 års ålder. Enligt dr Demitri Papolos, som fått ett NIMH Physician/Scientist Award och vars forskningsresultat har publicerats flitigt, tyder den senaste forskningen på att debutåldern för ADHD vanligen ligger före fyra års ålder och kan inträffa så tidigt som i spädbarnsåldern. I den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) rapporteras att ADHD-symptomen kommer att börja före 12 års ålder och att det är troligt att man observerar överdriven motorisk aktivitet under småbarnsåren. DSM-5 anger dock att dessa unga fall av ADHD kan vara svåra att skilja från normativa beteenden.
”Inom normala gränser”
Med tanke på denna information, vad bör rådgivare hålla utkik efter när det gäller att identifiera eventuella ADHD-symptom hos dessa mycket unga barn? Det kan vara svårt att skilja mellan den typiska hyperaktivitet, impulsivitet, ouppmärksamhet, irritabilitet och aggression som småbarn oundvikligen uppvisar och de symtom som faktiskt är kliniskt betydelsefulla och som tyder på den neurologiska utvecklingsstörningen ADHD hos 1- till 5-åringar. Detta beror på att beteende och känslomässiga uttryck hos småbarn, som det står i DSM-5, som anses vara ”inom normala gränser” sträcker sig över ett mycket brett område. Tänk till exempel på följande scenarier:
- Vad händer om en 1-åring biter sin syster?
- Vad händer om en 2-åring får ett raseriutbrott i affären när han inte får den leksak han vill ha?
- Vad händer om en 3-åring springer runt i minibussen och inte stannar kvar i bilbarnstolen?
- Vad händer om en 4-åring ständigt säger ”NEJ!”
- Vad händer om en 5-åring inte kan sitta still vid middagsbordet?
Alla dessa scenarier kan förknippas med ADHD, men de behöver inte nödvändigtvis vara ett tecken på att barnet faktiskt har ADHD eftersom vart och ett av exemplen kan falla inom normala gränser för åldersgruppen. Detta betyder dock inte att dessa beteenden alltid är acceptabla. Därför kommer vissa av dessa beteenden att behöva modifieras.
Å andra sidan behöver föräldrar i vissa fall verkligen sänka sina förväntningar på vad ett småbarn kan och bör kunna göra. När allt kommer omkring är småbarn inte avsedda att vara minivuxna eller ens minibarn. Därför är det viktigt att komma ihåg att det är normalt att ett litet barn säger ”nej” eftersom det betyder att det försöker få en känsla av självständighet. Det är normalt att ett litet barn får ett raseriutbrott när det inte får sin vilja igenom på grund av behovet av omedelbar tillfredsställelse, vilket är förknippat med en omogen frontallob i hjärnan. Det är normalt att ett litet barn vill springa, hoppa och klättra eftersom rörelse faktiskt bidrar till att hjärnan utvecklas ordentligt och hjälper barnet att må bra känslomässigt. Småbarn har inte långa uppmärksamhetsspannor, så det borde vara svårt för dem att sitta still.
Enligt personal som specialiserat sig på tidiga insatser för barn i åldrarna födda till 36 månader vid U.S. Department of Health and Human Services bör ett barn som är 12 till 15 månader gammalt kunna hålla uppmärksamheten på en aktivitet i en minut. Ett barn som är 16-19 månader gammalt bör kunna hålla uppmärksamheten uppe i två till tre minuter. När ett barn närmar sig två års ålder bör det kunna vara uppmärksam i tre till sex minuter. Vid tre års ålder bör denna uppmärksamhetsspännvidd öka till fem till åtta minuter, och vid fyra års ålder bör barnet kunna hålla uppmärksamheten på en aktivitet i åtta till tio minuter. Detta betyder dock inte att barnet nödvändigtvis kommer att kunna sitta stilla medan det ägnar sig åt en aktivitet. Det är viktigt att kliniker och läkare har en grundlig förståelse för vad som ligger inom normalområdet så att de inte feldiagnostiserar ADHD.
När barnet åldras minskar det utbud av beteenden som anses ligga inom de normala gränserna avsevärt. Om till exempel en sjuåring ägnar sig åt något av de scenarier som anges ovan, som att bita ett annat barn eller springa runt i minibussen medan föräldern kör, särskilt om detta sker regelbundet och barnet inte reagerar på konsekventa beteendemodifieringstekniker, ger det mycket större anledning till oro för ett faktiskt psykiskt sjukdomstillstånd.
Indikationer på ADHD hos småbarn
Så, vilka är tecknen på faktisk ADHD hos ett småbarn? För faktisk ADHD måste småbarnets beteende uppvisa ett kroniskt mönster, vilket innebär att beteendet uppvisas ofta och konsekvent under en period av minst sex månader i följd och utan att reagera på konsekventa beteendemodifieringstekniker. Dessutom måste beteendet hos ett spädbarn med ADHD vara intensivt till sin natur – mycket mer intensivt än hos ett typiskt spädbarn som kanske uppvisar dessa symtom ibland.
Det kommer också att finnas ett förfarande för att utesluta ADHD för att se till att spädbarnets beteende inte beror på normalt temperament, ett medicinskt problem eller en sömnstörning, externalisering av dagliga stressfaktorer eller ett annat psykiskt sjukdomstillstånd. Om alla dessa orsaker till småbarnets beteende utesluts kan följande fungera som tecken på ADHD hos småbarnet:
- Sätta sig själv i fara regelbundet. Denna handling beror på förekomsten av nyhetssökande beteenden, sinnessökande beteenden eller impulsiva beteenden. Exempel är att hänga över ett räcke på andra våningen, hoppa ner för en hel trappa, klättra upp i bokhyllan eller gardinerna eller kasta sig ut på gatan.
- Påverkar andra genom att impulsivt bli fysiskt aggressiv, t.ex. genom att slita leksaker ur andras händer eller knuffa ner ett annat barn från en gunga. Dessa handlingar är resultatet av ett starkt behov av omedelbar tillfredsställelse.
- Svårt att få vänner och svårigheter att följa sociala normer, t.ex. att turas om när man pratar, dela leksaker eller stå i kö. Föräldrar till små barn med ADHD kan märka att andra föräldrar rutinmässigt ställer in lekträffar med dem eller inte hörs av igen efter att ha haft en lekträff med sitt barn.
- Får eftersläpning i förskolan trots interventioner i klassrummet för att hjälpa barnet att lyckas.
- Genererar vredesutbrott under längre perioder (15-30 minuter) dagligen eller, ibland, flera gånger per dag. Under dessa vredesutbrott förlorar barnet allt rationellt tänkande. Dessa vredesutbrott uppvisar kognitiv, beteendemässig och emotionell impulsivitet. Många av dessa anfall utlöses av händelser som anses vara ”mindre allvarliga”. De flesta typiska småbarn skulle inte reagera på detta extrema sätt på dessa händelser, så denna typ av reaktion anses vara ”oproportionerlig i förhållande till händelsen.”
- Överreagerar på ett positivt sätt på mindre händelser. Ett exempel är att hoppa från en möbel till en annan av upphetsning, skrika högt och kasta upp händerna i luften på grund av att han eller hon fick gå till parken, även när ett besök i parken är en nästan daglig företeelse. Denna överreaktion gör det särskilt svårt för barnet att övergå till faktiskt deltagande i den önskade aktiviteten eftersom han eller hon kämpar för att lugna ner sig.
Beteenden måste mätas inte bara i termer av utvecklingsnormer utan också i proportion till händelsen. Om en 18-månadersunge går till biblioteket för första gången kanske hon springer, skriker högt och rör vid varenda bok hon kan av upphetsning. Men om barnet nu är fyra år gammalt, har varit på biblioteket regelbundet och fortfarande kämpar för att använda ”tysta fötter” eller inte kan hålla sig i fem minuter under sagostunden, är det skäl till oro. Om en treåring får ett raseriutbrott i 20 minuter för att den stora utflykten till Legoland – ett ställe som barnet aldrig har varit på förut – har ställts in, är det mer ”normalt” än om en fyraåring får ett raseriutbrott i 20 minuter för att det regnar och han inte kan gå till den lokala poolen som han besöker nästan varje dag. Den reaktionen skulle anses vara oproportionerlig i förhållande till händelsen.
Barn yngre än 6 eller 7 år kan inte bearbeta traditionell samtalsterapi på grund av dess abstrakta karaktär. Därför är det viktigt att få det unga barnet med ADHD involverat i en annan form av interpersonell beteendeterapi för att arbeta med självkännedom, självhantering, sociala färdigheter och beslutsförmåga. Lekterapi, dans/rörelseterapi, konstterapi, musikterapi och djurassisterad terapi är exempel på otraditionella terapiformer som kan vara särskilt lämpliga för små barn, så länge klinikerna införlivar alla de självregleringsfärdigheter som är nödvändiga för att barnet ska kunna använda ett åldersanpassat beteende.
****
Donna M. MacDonald är en licensierad klinisk professionell rådgivare som har arbetat professionellt med ADHD i 15 år som lärare, YMCA-chef och, för närvarande, licensierad klinisk terapeut i en terapeutisk dagskola. Hon är också mamma till sexåriga tvillingar som fick diagnosen ADHD vid tre års ålder. Hon är författare till boken Toddlers & ADHD under pseudonymen Donna Mac. Kontakta henne via hennes webbplats toddlersandadhd.com.
Brev till redaktören: [email protected]