Bipolär dislokation av nyckelbenet: En rapport om två fall med olika skademönster och en litteraturgenomgång

Abstract

Bipolär dislokation av nyckelbenet är en sällsynt skada som definieras som en samtidig dislokation av den ipsilaterala akromioklavikulära leden och sternoklavikulära leden. Denna skada beskrivs också som en svävande nyckelben. Även om denna skada har varit känd i nästan två århundraden är kunskapen om den begränsad och behandlingsstrategin är fortfarande kontroversiell. Bipolär dislokation omfattar flera kombinationer av båda ledarnas skadetyper. Vi rapporterade två patienter med bipolär dislokation av nyckelbenet: den ena med en främre dislokation och den andra med en bakre dislokation av sternoklavikularleden. Efter att ha granskat den för närvarande tillgängliga litteraturen diskuterade vi dessa fall för att belysa nödvändigheten av ett specifikt behandlingsupplägg som modifieras utifrån mönstret för varje ledskada.

1. Introduktion

Bipolär dislokation av nyckelbenet är en sällsynt skada som först beskrevs 1831 av Porral, och den karakteriseras som dislokation av nyckelbenets båda ändar: akromioklavikularleden (ACJ) och sternoklavikularleden (SCJ). Denna skada kallas också ”flytande nyckelben”, även om detta namn ofta används för att beskriva alla kombinationer av dislokation och fraktur i båda ändarna av nyckelbenet . År 1924 publicerade Beckman en fallrapport med en genomgång av 15 tidigare rapporterade patienter med denna skada, men inga andra fall rapporterades förrän i början av 1980-talet. Även efter 1980 hittades färre än 30 kliniska fall publicerade i den engelska litteraturen. Informationen om diagnos, behandling och prognos för patienter med bipolär dislokation av nyckelbenet är fortfarande begränsad. Vissa författare rekommenderade operativ behandling för unga, krävande patienter , men andra valde konservativ behandling för dessa patienter och rapporterade goda resultat . I denna rapport beskrev vi två patienter med kirurgiskt behandlad bipolär dislokation av nyckelbenet; båda patienterna hade olika skademönster på SCJ. Vi gick också igenom den nyligen publicerade litteraturen och diskuterade egenskaperna hos denna sällsynta skada och behandlingsstrategi för den.

2. Fallpresentation

2.1. Fall 1

En 45-årig östasiatisk, högerhanddominerad manlig snickare föll från en stege och landade på sin högra axel. Han fördes till en lokal klinik och klagade över smärta i höger axel. En fysisk undersökning visade på svullnad runt båda ändarna av höger nyckelben, men neurovaskulära symtom observerades inte. Initiala röntgenbilder och en datortomografi (CT) av höger nyckelben visade typ III ACJ-luxation (figur 1) och främre SCJ-luxation (figur 2). Patienten diagnostiserades med bipolär dislokation av nyckelbenet. Undersökningen av traumat visade också en lätt högersidig hemopneumothorax och fraktur på det högra sjunde revbenet, som behandlades konservativt.

Figur 1

Fall 1: bilder vid den första presentationen. En röntgenbild visar typ III ACJ-luxation.

En modifierad Cadenatprocedur utfördes för ACJ-luxationen 10 dagar senare. Kirschnertrådar placerades i 8 veckor, och efter att implantatet avlägsnats tilläts träning av fullt rörelseomfång (ROM). SCJ-dislokationen behandlades konservativt med ett åttabandage i 6 veckor. Sluten reduktion försökte man inte göra. Vid uppföljningen efter 12 månader hade patienten visserligen ett lätt obehag runt ACJ när han lyfte ett tungt föremål med den drabbade extremiteten och en lätt främre protrusion av SCJ observerades fortfarande, men han hade återfått full ROM och återgick helt och hållet till sitt tidigare arbete. Han var mycket nöjd med behandlingen.

2.2. Fall 2

En 36-årig östasiatisk, högerhanddominerad manlig fabriksarbetare transporterades till ett traumacenter efter att hans överkropp av misstag komprimerats i en säcktillverkningsmaskin. Han diagnostiserades med en nedtryckt skallfraktur, akut epiduralt hematom, vänster hemopneumothorax som krävde placering av en thorakostomislang, massivt subkutant emfysem, vänster coracoidprocessfraktur, vänster skulderbladskroppfraktur och typ III överlägsen dislokation av vänster ACJ. Den första datortomografin visade också en posteriort dislokation av den ipsilaterala SCJ (figur 3), men en SCJ-skada förbisågs på akutmottagningen. Han hade inga neurovaskulära symtom eller luftvägsproblem.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

En akut operation för huvudskadan utfördes, och ACJ-skadan fixerades samtidigt med en krokplatta (figur 4). Andra dagen efter ingreppet noterades SCJ-dislokation vid en radiologisk undersökning. Man försökte göra en sluten reduktion med en klämma, men det var omöjligt att gripa tag i nyckelbenet på grund av överdrivet subkutant emfysem. Patienten genomgick en öppen reduktion. Reduktionen utfördes utan svårigheter genom att direkt hålla nyckelbenet med en klämma. Claviculans position kunde bibehållas utan stöd, men det var lätt att den återlokaliserades när kompressionskraft applicerades på det mediala nyckelbenet. Kirurgisk förstärkning med förstärkta, flätade, polyetenblandade suturer (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA) utfördes. Tre suturer fördes genom ett borrat hål på nyckelbenet och därefter gjordes hål i manubrium enligt Thomas et al. Suturer fördes också genom rester av ligamenten och ledkapseln, och allt fästes ihop (figur 5). En sling användes i tre veckor, varefter full ROM-träning tillåts. Vid 3 månaders uppföljning observerades en benig förening av den vänstra coracoidprocessen och krokplattan avlägsnades. Vid 12 månaders uppföljning visade en datortomografi visserligen 2,5 mm kvarvarande superior förskjutning (Figur 6), men det var inte uppenbart vid en fysisk undersökning. Patienten hade inga symtom och återgick helt till sitt tidigare arbete med full ROM.

Figur 4

Fall 2: ett röntgenfoto taget efter ACJ-kirurgi.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

3. Diskussion

I engelsk litteratur som har publicerats sedan 1980 har endast 25 patienter med äkta bipolär dislokation rapporterats (tabellerna 1 och 2). Bland dessa rapporter hade de flesta patienterna superior eller posterior ACJ dislokation (typ III eller IV, enligt Rockwood och Young ) och anterior SCJ dislokation. Endast ett fåtal patienter med andra kombinationer har rapporterats. Bipolär, posterior SCJ-luxation är extremt sällsynt och endast tre fall, inklusive vårt, har hittats.

Skademekanismen för skadan är fortfarande omdiskuterad. Denna skada är ofta förknippad med trauma med hög energi. Vissa författare föreslog att denna skada inte orsakades av en kraft i en enda riktning utan av kombinationer av krafter i flera riktningar. År 1984 föreslog Maruyama et al. att det första revbenet spelar en viktig roll i patofysiologin vid bipolär dislokation som en pivotpunkt. Baserat på deras teori antog vi att bipolär dislokation med främre SCJ-dislokation orsakas av posteromedial riktad kraft från axelns anterolaterala yta eller genom den utsträckta handen. Kraften trycker nyckelbenet mot det första revbenet, och den proximala delen av nyckelbenet höjs på grund av denna hävstångsrörelse, vilket orsakar en främre SCJ-dislokation. Samma kraft eller en ytterligare kraft runt acromion, som kan uppstå på grund av att man faller på axeln, orsakar också en övre och/eller bakre ACJ-disklokation. Författarna till den studien föreslog också att bipolär bakre SCJ-luxation orsakades av ett direkt slag mot den proximala delen av nyckelbenet från den främre delen; dessutom trycks nyckelbenet mot det första revbenet. Sedan orsakar den lateralt riktade komponenten av den initiala kraften eller en annan inferiört riktad kraft som trycker ner acromionet ACJ dislokation . Eftersom hävstångsarmen var kortare hos patienter med posteriort SCJ-luxation än hos dem med anteriort SCJ-luxation, konstaterade författarna att det krävdes en större kraft för att orsaka bipolär luxation hos dem med posteriort SCJ-luxation än hos dem med anteriort SCJ-luxation, och att det var troligare att detta åtföljdes av en proximal klavikelfraktur vid skärningspunkten med det första revbenet. Vissa patienter har en medial nyckelbensfraktur i skärningspunkten med det första revbenet och en ipsilateral ACJ-luxation . Även om den inte kan förklara mekanismen för alla bipolära dislokationer, anser vi att ”teorin om det första revbenspiralen” kan användas för att förklara egenskaperna hos bipolär dislokation samt förekomsten av en annan typ av ”flytande nyckelben”, t.ex. en medial nyckelbensfraktur med ACJ-dislokation.

Många författare rapporterade att SCJ-dislokation ofta missas vid den första bilddiagnostiska undersökningen . Även om vissa författare införde specialiserade röntgenprojektioner för att diagnostisera SCJ-patologi, är dessa projektioner ofta svåra att få fram i akuta situationer, särskilt vid trauma med hög energi, vilket begränsar användningen av röntgenprojektioner i sådana situationer. För närvarande anses CT vara det mest värdefulla verktyget för tidig diagnos av bipolär dislokation . Rapporter om isolerad SCJ-luxation, liksom bipolär luxation, har faktiskt ökat sedan 1980, och detta kan hänga samman med den ökande användningen av CT-undersökningar för traumapatienter. Scapinelli rapporterade att tredimensionell rekonstruktion var användbar för att utvärdera riktningen för varje dislokation och drog slutsatsen att det var ett viktigt verktyg för preoperativ planering . Vi använde denna modalitet inte bara för att planera operationerna utan också för att bedöma den kvarvarande förskjutningen postoperativt i fall 2.

När det gäller behandlingen har många författare tidigare diskuterat både fraktur och dislokation samtidigt, men vi anser att dessa bör diskuteras separat eftersom de har olika kliniska förlopp och potentiella konsekvenser. Vid genomgång av befintliga rapporter fann vi att kirurgiskt behandlade patienter uppvisade goda resultat oavsett tidpunkt för presentation, funktion före skadan eller typ av ACJ-dislokation, även om en publikationsbias kan ha funnits. Å andra sidan verkade konservativ behandling vara allmänt acceptabel, vilket visades i de rapporterade fallen; i flera fall ledde dock konservativ behandling till ett oacceptabelt resultat. De flesta av de fall som presenterades för sent hade fått konservativ behandling i förväg, men de förblev symtomatiska i flera månader. När det gäller ACJ-skador rapporterade Sanders et al. den största fallserien av bipolär dislokation: två konservativt behandlade patienter och fyra kirurgiskt behandlade patienter som hade kvarstående symtom efter konservativ behandling . De klargjorde inte vilka typer av ACJ-luxation som förekom i alla fall men uppgav att typ IV ACJ-luxation var den vanligaste. Schemitsch et al. presenterade två patienter med sent presenterad bipolär dislokation, som båda hade typ IV ACJ-dislokation . Patienter med bipolär ACJ-luxation av typ IV kan därför ha nytta av kirurgisk behandling av ACJ i det akuta skedet, vilket rekommenderas för isolerad ACJ-luxation. Alla fixeringstekniker verkade vara lika effektiva för att behandla ACJ-luxation, och ingen slutsats kan dras om den bästa fixeringstekniken med de nuvarande bevisen.

Behandlingen av SCJ-luxation är fortfarande kontroversiell, även för dem med solitär dislokation. I de flesta fall behandlas anterior dislokation ofta konservativt, med eller utan sluten reduktion. Redislokationsfrekvensen efter sluten reduktion rapporterades vara väsentligt hög , men restsymptomen var vanligen milda och tolererades väl, även utan ett reduktionsförfarande. Hos patienter med bipolär, främre SCJ-dislokation ledde kirurgi till ett bra resultat, men de som fick konservativ behandling visade också att den hade få funktionella nackdelar för SCJ. Endast kosmetiska problem kvarstod, som man kan se i fall 1. Vi anser att konservativ behandling kan vara tillräcklig för att behandla de flesta främre SCJ-läsioner med bipolär dislokation i den akuta situationen, och operativ behandling bör reserveras för kroniska, symtomatiska fall eller för dem som inte kan acceptera SCJ:s kvarvarande deformitet.

Posteriora SCJ-dislokation kräver omedelbar reducering för att förhindra neurovaskulär eller luftvägskompression . Sluten reducering bör försöka först, vanligen med en klämma. Tepolt et al. genomförde en metaanalys om posterior SCJ-dislokation bland tonårspatienter och rapporterade att framgångsfrekvensen för sluten reduktion var högre om ingreppet utfördes inom 48 timmar än om det utfördes efter 48 timmar (55,8 % respektive 30,8 %) . Repositionen bör alltså utföras så snart som möjligt. I fall 2 lyckades inte den slutna reduktionen eftersom ett massivt subkutant emfysem gjorde det omöjligt för kirurgen att ta tag i nyckelbenet med en klämma perkutant. Vi anser att öppen reduktion bör väljas först i sådana fall för att förhindra ytterligare mjukdelsskador. I de flesta fall stabiliseras leden efter reduktionen. Tepolt rapporterade också att resultaten av enbart sluten reduktion och operativ behandling av isolerad posteriör SCJ-luxation var lika bra; full funktion utan återfall uppnåddes hos 92,31 % respektive 95,83 % av patienterna.

En fråga som kvarstår är om resultaten av isolerad SCJ-luxation kan tillämpas på behandlingen av dem med bipolära lesioner, som kan vara mer instabila än monopolära dislokationer. Två för närvarande tillgängliga rapporter om patienter med bipolär, posteriör SCJ-luxation visade goda resultat tack vare kirurgisk behandling: en av dem behandlades i en akut situation och den andra var ett fall med fördröjd presentation. Båda patienterna genomgick öppen reducering och ligamentförstärkning. För bipolär, posterior SCJ-dislokation kan öppen augmentation övervägas om öppen reduktion behövs efter misslyckad sluten reduktion i akuta och försenade situationer. Det är fortfarande oklart om ytterligare öppen augmentation av SCJ bör utföras efter framgångsrik sluten reduktion. Vi tror att den ytterligare fördelen skulle vara liten; därför bör beslutet om operation fattas utifrån patientens önskemål. Kirurgerna måste välja mindre invasiva kirurgiska tekniker med låg risk i sådana situationer.

Många författare genomförde olika förfaranden för SCJ-augmentering för att förhindra ytterligare recidiv eller instabilitet. De tekniker de använde omfattade fixering med metallanordningar som Kirschner-tråd , cerclage-tråd , kompressionsskruv , T-platta och krokplatta , samt ligamentrekonstruktion med polyesterfiberband , polyesterkirurgiskt nät , muskelremsa och senetransplantat . De flesta av dessa anordningar var tillräckliga för att förhindra återfall, men SCJ har en ROM på högst 40°, och en stel ledbrofixering kan äventyra axelns rörelseförmåga. Dessutom innebär metallanordningar som Kirschnertråd stora risker. Lyons et al. granskade 37 rapporterade fall av förödande komplikationer som orsakats av migrerande Kirschnertrådar som använts vid axeloperationer. Tjugoen patienter hade en SCJ-ledsluxation. De rapporterade att 8 av 37 patienter dog på grund av allvarliga kärlskador och att de övriga 6 patienterna fick hjärttamponad. De drog slutsatsen att spetsiga implantat aldrig bör användas för fixering av SCJ. Dessutom rapporterades också implantatmigration, även bland patienter med en skruv eller platta . Vi rekommenderar att alla metallbeslag bör undvikas vid behandling av SCJ-lesioner när det är möjligt på grund av SCJ:s närhet till vitala organ och de allvarliga konsekvenserna av att använda metallbeslag. Flexibel, ligamentär förstärkning med ett senetransplantat eller artificiellt substitut kan på ett säkert sätt ge tillräcklig stabilitet. Olika tekniker har införts, men brustna ligament och kapslar förväntas läka i akuta fall om leden skyddas från överdriven rörelse. Vi väljer FiberWire för att stabilisera SCJ. Adamcik et al. nämnde att de införde FiberWires hos patienter med främre eller bakre SCJ-luxation, vilket gav goda resultat . Fyra av fem patienter hade akut SCJ-luxation. Stabilisering med FiberWires är en relativt enkel teknik och mindre invasiv än ligamentrekonstruktion med transplantat. Vi anser att detta är ett bra alternativ för att behandla patienter med akut SCJ-luxation eftersom när det används bör kirurgerna tänka inte bara på ledens stabilitet utan även på ledhöljets integritet för att minimera andelen sena komplikationer.

4. Slutsats

Vi rapporterade två patienter med bipolär dislokation av nyckelbenet. Den ena hade anterior SCJ dislokation och den andra hade posterior SCJ dislokation. Båda patienterna behandlades framgångsrikt med kirurgi. Enligt vår erfarenhet och litteraturgenomgång rekommenderar vi kirurgisk behandling för patienter med typ IV ACJ-läsioner, de med SCJ-läsioner med oreducerbar posteriort dislokation och de med kroniska, symtomatiska skador. För andra skademönster verkade både konservativ och kirurgisk behandling vara lika effektiva, men en ytterligare studie behövs för att nå en samstämmig slutsats.

Samtycke

Patienterna gav sitt samtycke till att lämna in sina data för publicering.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.