ÖVERSIKT
Betydelsen av anemi i olika skeden av livet
Guzmán Llanos, María José*; Guzmán Zamudio, José L.** y LLanos de los Reyes-García, M.J.***
*Pediatrisk sjuksköterska Hospital SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz). E-post: [email protected]
**Ph.D. Hematolog.
***Sjuksköterska Dagssjukhus för hematologi och onkologi Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz)
SAMMANFATTNING
Abstrakt: Anemi är vanligt förekommande inom primärvården och barnhälsovården, och ADH står för 50 % av alla fall av anemi.
Metodik: Litteraturgenomgång och deskriptiv dokumentationsanalys om etiopatogenes av järnbristanemi, de grundläggande diagnostiska testerna för att studera ADH och dess betydelse, med användning av en specifik tidsram för sökning av dokumentationen och inklusionskriterier enligt de dimensioner som analyserats i studien: Föreställningar om järnmetabolism. Föreställningar om hematopoiesis. Laboratoriediagnostik och klassificering av anemier. Klinik för järnbristanemi. Orsaker till järnbrist.
Resultat och slutsats: Den genomförda dokumentstudien visar att det finns publikationer med innehåll om etiopatogenesen för järnbristanemi, de grundläggande diagnostiska testerna för undersökning av ADH och deras betydelse, vilket visar på betydelsen av detta innehåll för sjuksköterskor inom primärvård och pediatrik.
Palabras clave: anemia por deficiencia de hierro; anemia en la gestación, anemia en el anciano.
ABSTRACT
Översikt: Anemi är mycket vanligt vid konsultationer inom primärvården och pediatrik, och IDA är orsaken till 50 % av alla fall av anemi.
Metodik: Litteraturgenomgång och dokumenterande deskriptiv analys av patogenesen för järnbristanemi, de grundläggande diagnostiska testerna för att studera IDA och betydelsen av sådana med hjälp av en specifik tidsperiod i den dokumenterande sökningen och inklusionskriterier som tar hänsyn till faktorer som analyseras i studien: Idéer om järnmetabolismen. Idéer om hematopoiesis. Laboratoriediagnos och klassificering av anemi. Kliniska särdrag vid järnbristanemi. Orsaker till järnbrist.
Resultat och slutsats: Den stegvisa dokumentstudien omfattar publikationer om järnbristanemins patogenes, de grundläggande diagnostiska testerna för att studera IDA och betydelsen av sådana, och den visar hur viktiga dessa uppgifter är för professionell omvårdnad inom primärvård och pediatrik, för att identifiera den och agera därefter.
Nyckelord: Järnbristanemi; anemi under graviditet; anemi hos seniorer.
Introducción
La OMS definierar la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad y el sexo(1). I praktiken kan vi anta de följande siffrorna: 13 gr/dl för män, 12 gr/dl för kvinnor och 11 för kvinnor i embarazada. För barn från 6 månader till 6 år 11/gr/dl och från 6 år till 14 år 12 gr/dl. Dessa kriterier är baserade på befolkningsbaserade studier som inte omfattar personer över 65 år och kanske inte är tillämpliga på äldre.
Anaemia är mycket vanligt förekommande inom primärvården, barnhälsovården och vid graviditetsövervakning. Järnbrist (IDA) är inte samma sak som järnbristanemi (IDA). IDA är den vanligaste orsaken till anemi i världen och utgör ett stort hälsoproblem främst i underutvecklade länder. ADH är mycket vanligt förekommande och upp till 5 % av barnen och ungdomarna, 10 % av kvinnorna före klimakteriet och 1 % av männen lider av järnbristanemi, och upp till 40 % av de äldre som vårdas i hemmet.
De flesta hälsovårdstjänster har kliniska riktlinjer för behandling av anemi i allmänhet och/eller graviditetsanemi (2,3)
Gestationsanemi anses vara en riskfaktor för graviditet och kan orsaka anemi hos det nyfödda barnet på grund av låga järndepåer. (4)
Anemi i barndomen: ADH påverkar barns tillväxt och utveckling, minskar motståndskraften mot infektioner och försämrar den kognitiva och psykomotoriska utvecklingen.(5,6)
Enligt WHO:s rapport från 1993-2005 kan prevalensen av ADH hos förskolebarn uppgå till 47,4 %, och för samma organ utgör förekomsten av mer än 40 % ett allvarligt hälsoproblem. (7).
Vid ADH hos postmenopausala kvinnor, vuxna och äldre måste man alltid utesluta matsmältningsläckage.
Syfte
Syftet med detta arbete är att identifiera etiopatogenesen för järnbristanemi, de grundläggande diagnostiska testerna för att studera ADH och deras betydelse, med hjälp av en litteraturgenomgång, och att känna igen de olika stadierna av järnbrist tidigt vid konsultationer inom primärvården, barnhälsovården och graviditetssjukvården, som en förebyggande åtgärd och en möjlighet till förbättring av all omvårdnadsverksamhet i dessa processer.
Metodik
Bibliografisk genomgång av den litteratur som publicerats om etiopatogenes av järnbristanemi och diagnostiska tester för undersökning av ADH och dess betydelse. Beskrivande dokumentstudier från olika bibliografiska källor och databaser om det studerade ämnet.
Den tidsperiod som användes i den bibliografiska sökningen fokuserade på åren 2000-2014, samt viss annan bibliografi av referenskaraktär om det analyserade ämnet, utanför denna tidsperiod.
Kriterierna för att ingå i den bibliografiska sökningen är baserade på artiklar och dokumentation som publicerats i ämnet inom den valda tidsramen och som preciserats utifrån innehåll och dimensioner som ska analyseras (Notions on iron metabolism. Föreställningar om hematopoiesis. Laboratoriediagnostik och klassificering av anemier. Klinik för järnbristanemi. Orsaker till järnbrist).
Följande deskriptorer eller nyckelord användes som sökord: järnbristanemi hos barn (4368 artiklar), järnbristanemi under graviditet (upp till 2173 artiklar) och hos äldre (4605) och ett urval gjordes från dessa, i enlighet med inklusionskriterierna för den genomförda granskningen.
Resultat
1.-Information om järnmetabolism
Järn är viktigt eftersom det ingår i hemoglobin och cytokromer. När tillväxten är avslutad förblir järnhalten i kroppen fixerad inom ett mycket smalt intervall. Kroppens järn cirkulerar och återvinns i olika bassänger. (8,9)
– Absorption: Järnet som vi får i oss med maten måste absorberas, sedan transporteras genom blodet och slutligen lagras för att bilda järndepåer (järndepåer). Järnet som vi får i oss med maten kommer i form av Fe +++ men absorberas i duodenum och övre jejunum i form av Fe ++, så det måste genomgå en reduktionsprocess med hjälp av askorbinsyra. Endast 10 % av järnet i kosten absorberas, vilket motsvarar 0,25 % av kroppens totala järnmängd. Järnupptaget anpassas till kroppens behov av järn genom olika faktorer.
Järnupptaget anpassas till kroppens behov av järn. Vid järnbristanemi gynnas järnabsorptionen. Järnmetabolismen är unik i det avseendet att järnbalansen i första hand styrs av absorption snarare än utsöndring.
Järn i kosten: Järninnehållet i kosten är cirka 10-30 mg/dag för en vuxen person. Vid absorption av 5-10 % av järn från kosten (0,5-1 mgr) ökar andelen till 20 % vid järnbrist och minskar vid järnöverbelastning.
– Transport: Järn i blodet är bundet till transportproteinet transferrin.) Järn-transferrin-komplexet tas upp i cellerna av en specifik receptor.
Transferrin syntetiseras i levern och dess koncentration i blodet överstiger järnets bindningskapacitet, och ungefär två tredjedelar av bindningskapaciteten är omättad.
För att kunna lagra järn måste järn lagras i form av ferritin och/eller hemosiderin; cirka 1 mikrogram/L serumferritin motsvarar 10 mg lagrat järn.
Järnfördelning: Den största järnpoolen finns i de röda blodkropparna i form av järn bundet till hemoglobin och uppgår till cirka 2 500 mg. Ytterligare 40 mg ingår i myoglobin. Depotorganen lagrar 800-1200 mg. Endast 4 mg finns i form av järn bundet till transferrin.
Järnbehov och järnbalans: Behovet för en frisk vuxen och en postmenopausal kvinna är cirka 1 mg/dag.
Behovet ökar till 5 mg för kvinnor i barnafödande ålder, blodgivare osv.
För gravida kvinnor är behovet 7 mg/d.
Utsöndringen av järn är inte lika väl reglerad; cirka 1 mg järn per dag utsöndras via tarmen, urinen och svett. Vid menstruation förloras 15-30 mg järn, vilket kan kompenseras genom ökad absorption men är svårare att kompensera vid menorragi; en annan orsak kan vara frekvent hemodonation och, i spädbarnsåldern, överdriven analytisk testning.
2.-Note om hematopoiesis
Bildningen av blodets byggstenar (leukocyter, röda blodkroppar och trombocyter) sker i benmärgen och processen kallas hematopoiesis. Med utgångspunkt i en pluripotent stamcell och stimulerad av erytropoietin skulle denna stamcell efter flera omvandlingar leda till bildandet av den mogna hemocyten, en process som kallas erytropoes(10). Erytropoietin (EPO) är den viktigaste tillväxtfaktorn som reglerar erytropoesin. Det produceras i njurarna. Det stimulerar proliferation av erytroida serier och frigör retikulocyter från benmärgen. Ungefär 20-30 % av stamcellerna differentieras till erytropoies. Hemocyten är en kärnfri cell vars huvudfunktion, tack vare hemoglobin (Hb), är att transportera syre till vävnaderna.
Hemoglobinsyntesen sker i normoblaststadiet, och när hemoglobinet är helt hemoglobiniserat frigörs kärnan och ger upphov till retikulocyten.
För att bibehålla en normal hematopoesi krävs en adekvat tillförsel av järn och en adekvat koncentration av vitamin B-12 och folsyra.
Hb består av en proteindel (globin) och hemgruppen (som bär järnatomen).
När de röda blodkropparna åldras, fagocyteras de av celler i det mononukleära fagocytiska systemet. Detta sker vid cirka 120 dagar och cirka 0,8 % av de röda blodkropparna används och en balans upprätthålls mellan det som bildas och det som förstörs.
3.- Laboratoriediagnostik och klassificering av anemier
3.1. Först och främst måste vi bekräfta att patienten har anemi och att detta beror på järnbrist, och för att göra detta kommer vi att begära:
– Hemogrammet är det mest grundläggande testet, det ger oss mycket information eftersom det ger oss antalet röda blodkroppar, hemoglobinvärdet och de korpuskulära indexen VCM, HCM. Förutom antalet leukocyter och trombocyter. Allt detta är användbart för att klassificera anemi. Järnbristanemi åtföljs ofta av reaktiv trombocytos.
– Parametrar relaterade till järnmetabolism: sideremi, transferrin, transferrinmättnadsindex och löslig transferrinreceptor (RsTf)
– Bedömning av insättningar: serumferritin.
– Genomgång av blodutstrykningen: den avslöjar hemoglobinhalten (hypokromi), förändringar i form (poikilocytos) och storlek (anisocytos) som vägleder oss till rätt diagnos.
Klinisk betydelse av de olika proteiner som är involverade i transporten och deponeringen av järn.
Ferritin: Detta är det viktigaste proteinet för järndeposition. Höga koncentrationer finns i lever, mjälte och benmärg. Den innehåller 15-20 % av kroppens järn.
En liten del av det producerade ferritinet utsöndras av cellerna och går över i blodet. Det finns ett direkt samband mellan mängden av detta protein och lagrat järn på så sätt att 1 mcg/L serumferritin motsvarar 10 mgr lagrat järn. Serumferritin är en bra indikator på järnlagren. (11) Man bör dock också komma ihåg att ferritin är en akutfasreaktant, så ibland bör man också begära ett c-reaktivt protein (CRP) för att utesluta förekomsten av en infektiös/inflammatorisk process. Ferritin är därför mycket användbart för bedömning av järnmetabolismen. Värden < på 12 ng/ml definierar latent järnbrist. Ett förhöjt ferritin > på 400 ng/ml kan tyda på järnöverbelastning.
Transferrin, transferrinmättnad: Transferrin är ett protein som syntetiseras i levern och 15 till 45 % är mättat med järn. Om den funktionella järntillförseln är otillräcklig kommer syntesen av detta protein att öka; förhöjda värden finns vid järnbrist och graviditet.
Löslig transferrinreceptor (RsTf): Cirka 75 % av transferrinreceptorerna är lokaliserade i erytropoiesens prekursorer. Antalet transferrinreceptorer ökar när den funktionella järntillgången är dålig. Den lösliga formen kallas (RsTf). Detta är den enda biologiska markör
som indikerar otillräcklig järntillförsel till erytropoesen. Det har därför ett kompletterande värde till ferritin. RsTf påverkas inte av akutfasreaktanter, vilket gör att det indikerar järnbrist vid infektion, inflammation och/eller tumörer.(12)
3.2- Klassificering av anemier
Ett praktiskt sätt att klassificera anemier är genom storleken på röda blodkroppar (MCV) och hemoglobinhalten (MCH). Dessa två parametrar kan erhållas genom avläsning av ett hemogram från moderna cellräknare.
– Enligt storleken talar vi om normocytära, mikrocytära och makrocytära anemier och enligt Hb-innehållet (MCH) talar vi om normokroma, hypokroma och hyperkroma anemier13 (Tabell I)
– Enligt storleken talar vi om normocytära, mikrocytära och makrocytära anemier. (Tabell I).
I fallet med järnbristanemi är de vanligtvis mikrocytiska och hypokroma.
Abkortningar:
– DH: järnbrist
– ADH: järnbristanemi
– Hb: hemoglobin
– MCV: medelkroppsvolym
– HVM: Medelkroppshämoglobin
– RsTf: löslig transferrinreceptor
– CRP: C-reaktivt protein
– Enligt klinisk svårighetsgrad:
– Svår anemi: Hb < 7.0 gr/dl
– Måttlig anemi 7.1 -10.0 gr/dl
– Lätt anemi 10.1 – 10.9 gr/dl
ADH är det sista steget i en process som börjar med latent järnbrist där det inte finns någon anemi men ferritinbrist, följt av järntransportbrist där det förutom lågt ferritin finns en TSD under 15 % och slutligen ADH med lågt ferritin, TSD < 15 % och anemi. (Tabell II)
– Andra anemier med avvikelser i järnfördelningen: 14,15
Kronisk anemi (ACD): I dessa fall finns det en omfördelning av järn med ökat depåjärn och en relativ järnbrist hos erytropoetiska celler som en följd av minskad transferrinsyntes. Denna minskade järntillgänglighet skulle ha en skyddande effekt mot infektioner.
Anemi till följd av njursjukdom: I detta fall är järnlagren normala men järnmobiliseringen är nedsatt (låg transferrinmättnad), vilket kan leda till försämrad erytropoes och dålig järnfunktion. Oralt järn kan inte användas eftersom absorptionen är nedsatt.
Renal anemi kompliceras ibland av en hemolytisk komponent.
– Icke järninducerade avvikelser i erytropoesin:
Vitamin B-12- och folsyrabrist
Thalassemi: vid denna sjukdom finns det en minskad eller utebliven globinkedjesyntes. Globinkedjans struktur är normal. Beroende på hur mycket globin som påverkas kallas thalassemi för alfa-, beta-, gamma- eller deltatalassemi. De visar sig vanligen med mikrocytos, hypokromi och anemi av varierande intensitet. 13,14
På grund av mikrocytos och hypokromi kan den förväxlas med järnbristanemi.
De vanligaste är alfa-thalassemi minor och beta-thalassemi minor. Det bör noteras att barn med thalassemi också kan ha järnbristanemi och kan behöva behandling med oralt järn. När syntesen av en globinkedja minskar, ökar syntesen av de andra globinerna (Hb A2, Hb F). Kvantifieringen av dessa hemoglobiner hjälper oss att klassificera dem.
När det gäller att inte alla mikrocytiska och hypokroma anemier är järnbristanemier, och i denna grupp måste vi lyfta fram dem där järnutnyttjandet är dåligt, t.ex. anemi till följd av kroniska sjukdomar.
4.
Symtomen vid järnbristanemi skiljer sig inte från symtomen vid andra anemier, dvs. de är ospecifika; de består huvudsakligen av trötthet, trötthet och kraftlöshet, men dessa symtom beror mer på hur snabbt anemin börjar än på hemoglobinnivån.
En stor del av symtomen kan förklaras av järnbrist.
Pagofagi: tvångsmässig tendens att äta is.
Geofagi: tendens att äta smutsiga saker
Förändringar i epitel: koilonychia, angulär stomatit, atrofi av lingualpapiller, förändringar i tarmens slemhinnor.
Intolerans mot motion Beteendeförändringar: barnet blir apatiskt och irriterat.
5.Orsaker till järnbrist: (16)
Ökat fysiologiskt behov: tillväxt, menstruation, graviditet, amning.
Blodförlust: gastrointestinal, urogenital, iatrogen
Malabsorption: magresektioner, kronisk atrofisk gastrit, läkemedel Otillräckligt intag: äldre, vegetarianer
ADH är en del av en mer komplex diagnos och har inte samma betydelse i olika skeden av livet.
A. I spädbarnsåldern skulle det förklaras av de ökade behov som tillväxten ger upphov till. När det gäller sjuka barn är antalet och mängden blodprov för undersökningar mycket viktigt(7,18,19)
Det nyfödda barnet börjar livet med cirka 80 mg järn per kg kroppsvikt och det mesta av detta järn utgör en del av Hb med 50 gr/kg. Mängden järn i det nyfödda barnet bestäms av kroppsvikt och cirkulerande hemoglobinmassa. Om navelsträngen klipps av omedelbart efter födseln kan 15-30 % av det totala järninnehållet gå förlorat. Hb-koncentrationen hos nyfödda är oberoende av moderns Hb- och järnnivåer. Det finns inte heller något samband mellan ferritinnivåerna i blodet från modern och navelsträngen.
Nyfödda som fötts av diabetiska mödrar kan trots sin höga födelsevikt ha järnbrist.
Under de första fem levnadsmånaderna kan det nyfödda barnet fördubbla sin kroppsvikt utan att tömma sina järndepåer. Därefter är järnupptaget viktigt för att upprätthålla järnbalansen.
Under det första levnadsåret är behovet större än under resten av livet. Barnet behöver ungefär 0,5 mgr/d för att tillgodose de behov som tillväxten medför. Det är osannolikt att mjölk kan ge denna mängd järn, men järnbristanemi är sällsynt hos barn som enbart ammas, vilket kan förklaras av att järn från mjölk tas upp till 80 procent. Näringsstatusen hos barn som ammas är bättre än hos barn som får komjölk. Mellan 6 och 12 månader kan mjölkmatade spädbarn utveckla järnbrist.
Förekomsten av DH är relaterad till familjens socioekonomiska status).
B.- Hos kvinnor i barnafödande ålder är förekomsten av DH relaterad till kognitiv funktion och till och med feberkramper.
B.- Hos kvinnor i barnafödande ålder är förekomsten av DH relaterad till familjens socioekonomiska status. Hos kvinnor i barnafödande ålder kan det förklaras av järnförlust under menstruation, graviditet och amning.(20)
Menstruationsförlust hos de flesta kvinnor är 40 ml, vilket motsvarar 20 mgr järn. I Europa innehåller kosten tillräckligt med järn för att kompensera en blodförlust på 80 ml eller 1,2 mg/dag. Överdriven menstruationsblödning är den främsta orsaken till anemi och drabbar 9-14 % av kvinnorna (21)
Graviditet leder till en förlust av cirka 680 mg järn. Detta är mycket mer än vad som kan absorberas, så järntillskott behövs under graviditeten.
För närvarande lider mer än 40 miljoner gravida kvinnor i utvecklingsländerna av järnbrist. Järnbristanemi står för 75-95 % av alla graviditetsanemier. Järnbristanemi under graviditeten har förknippats med för tidig födsel, låg födelsevikt och morbiditet hos modern. Järnbehovet varierar under hela graviditeten. Under den andra och tredje trimestern behövs mellan 4 och 5 mgr järn. Oral järnprofylax är det bästa sättet att korrigera denna brist. Det fysiologiska järnbehovet under graviditeten kan inte tillgodoses genom samtidig administrering med folsyra. Rekommendationerna är 60 mg järn för kvinnor utan anemi plus folsyra.(22)
C. – Hos postmenopausala kvinnor, vuxna och äldre kan diagnosen vara allvarligare, och ett gastrointestinalt läckage måste uteslutas(23).
Hos äldre är Hb-nivåerna inte lika väldefinierade för att definiera anemi.
Hos äldre utesluter en normal ferritinnivå inte alltid järnbrist, så gränsvärdet för att förutsäga järnbrist måste höjas till 50 mikrogram/L.
I denna patientgrupp är gastrointestinal undersökning indicerad på grund av den höga frekvensen med vilken ockulta lesioner upptäcks.
I patienter över 75 år med järnbristanemi har upp till 68 % av patienterna som genomgått endoskopi fått orsaken till blödningen upptäckt och upp till 11 % av fallen hade en synkroniserad lesion.
Avvikande av järnbrist utesluter inte förekomsten av gastrointestinal neoplasi(24). Hos upp till 20-30 % av de äldre är orsaken till anemin okänd, vilket kallas ”idiopatisk åldersanemi”
Slutsatser
– Diagnos och klassificering av ADH baseras på grundläggande tekniker som är lättillgängliga i alla kliniska laboratorier,
– ADH är slutet på en process som börjar med järnbrist.
– ADH har samma klinik som andra anemier, men det finns specifika symtom som kan hänföras till järnbrist.
– ADH är den vanligaste anemin i alla skeden av livet.
– I spädbarnsåldern, mellan 6 och 12 månaders ålder, kan barn som uteslutande får komjölk utveckla järnbrist. Hos barn på sjukhus är antalet blodprovstagningar en viktig orsak.
– ADH står för 75-95 % av anemierna under graviditet
– Hos postmenopausala kvinnor, vuxna och äldre måste matsmältningsförlust alltid uteslutas.
– Hos äldre är etiologin i upp till 20-30 % av fallen okänd
Referenser
1. Världshälsoorganisationen. Bedömning, förebyggande och kontroll av järnbristanemi. En vägledning för programansvariga. Genève, Schweiz. Världshälsoorganisationen 2001.
2. Vårdprocess för anemi. Anemiprocessen. Proceso asistencial integrado (Sevilla) Conserjería de Salud 2013. http://hdl.handle.net/10668/1683.
3. Folkhälsoministeriet. Riktlinjer för klinisk praxis. Diagnos och behandling av anemi under graviditet. Första upplagan, Quito. Nationella direktoratet för standardisering. 2014. http://saludgob.ec.
4. Matthew W, Domagalski, JE. Järnbristanemi: utvärdering och behandling. American Family Physician 2013, vol 87, 2, 98-104.
5. Baker RD. Clinical report Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and Young children (0-3 years of age) Pediatrics vol 126: %, 1040-1051, 2010. http://www.bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf.
6. Lukens J N. Järnmetabolism och järnbrist. Chapter 6. Blood Diseases of Infancy and Childhood. 7-o edition.1995 Mosby.
7. OMS 1993-2005.Worldwide prevalence of anaemia.- 1993-2005 WHO. Global databas om anemi. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/978924159657_eng.pdf.
8. Aisen P. Conceptos actuales sobre el metabolismo del hierro1-18; Clínica Hematológica; vol 10/2. Trastorno del metabolismo del hierro 1984. Salvat Editores.
9. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Kliniska aspekter och laboratorieanalys av järnmetabolism, anemier. Nya koncept för anemier i samband med maligniteter och njur- och reumatiska sjukdomar. Femte, utökade upplagan. 2013 Springer Wien New York.
10. Rapaport S.I. Eritropoyesis. Capítulo 1, 2-5 Introducción a la hematología 1974. Salvat Editores.
11. Goddard AF, James MW; Mcintyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology. Riktlinjer för behandling av järnbristanemi. Gut. 2011; 60 (10): 1309-1316.
12. Mast AE, Blinder MA, Gronosky AM, Chumley C, Scott MG. Klinisk nytta av den lösliga transferrinreceptorn och jämförelse med serumferritin i flera populationer. Clin Chem. 1998; 44(1): 45-51.
13. Tefferi A, Hansen CA, Inwards DS. Hur man tolkar och bedriver onormal komplett blodkroppsräkning hos vuxna. Mayo Clin Proc 2005, 80: 923-936.
14. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Clinical aspects and laboratory iron metabolism, anaemias. Diagnostik av störningar i järnmetabolismen. Störningar i erytropoesin. Femte utökade upplagan, 2003. Springer Wien New York.
15. Goddard AF, James MW, Mcintyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology. Riktlinjer för behandling av järnbristanemi. Gut. 2011; 60 (10); 1309-1316.
16. Orkin HS, Nathan DG. Thalassemias. Kapitel 21. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and childhood. 5a Edition. 1998 W. B. Saunders Company.
17. Lee GR. Mikrocytos och anemier i samband med nedsatt hemoglobinsyntes. Kapitel 25. Wintrobe’s Cllinical Hematology. Nionde upplagan.1993. LEA och FEBIGER.
18. Verga M E. Iron deficiency in infancy: is an immigrant more at risk? Swiss Med Wkly 2014; 144w14065.
19. Carter RC, Jacobson JL, Burden M et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics 2010; 126 (2) 427-434.
20. Mohammad Reza Sharif, Davood Kheirkhah, et al. Förhållandet mellan järnbrist och feberkramper: en fall-kontrollstudie. Global Journal of Health Science. Global Journal of Health Science. 2016. Vol 8 (2)185-189.
21. Breyman C. Järnbrist under graviditet. Seminars in hematol;2015; vol 52 (4) 339-347.
22. Fraser IS, Langhan S, Uhl- Hochgraeber K. Hälsorelaterad livskvalitet och ekonomisk börda av onormal livmoderblödning. Expert Rev Obstet Gynecol 2009; 4 (2):179-189.
23. Ioannou GN, Rockey DC, Bzyson C, Weis NS. Järnbrist och gastrointestinal malignitet: en befolkningsbaserad kohortstudie. Am J Med 2002. 113(4):276-280.
24. Joosten E, Ghesquiere B, Lindhoudt, et al. Övre och nedre gastrointestinal utvärdering av äldre impatienter som har järnbrist. Am J Med 1999: 107: 24.