Bedömning av smärta:

Hälsovårdspersonal som behandlar smärta behöver objektiva mått som omfattar både känslomässiga och sensoriska aspekter av patientens smärtupplevelse. Detta är långt ifrån en lätt uppgift.

Smärta är till sin natur subjektiv och kan betraktas som en känslomässig reaktion på en personlig upplevelse. Faktum är att känslomässigt lidande är en viktig och kanske underskattad aspekt av ihållande smärta.1 Samtidigt är smärta allestädes närvarande och bekant för alla och förblir en av de vanligaste orsakerna till att amerikaner får tillgång till hälso- och sjukvårdssystemet.2

Akut smärta tenderar att vara enklare att kvantifiera än kronisk smärta. Övervakning av tiden till reaktion från olika nivåer av skadlig stimulering i en experimentell miljö kan ge ett objektivt mått för både människor och djur. Vid kronisk smärta finns det dock ofta inget uppenbart skadligt stimuli. Den mäts vanligtvis antingen baserat på patientens självrapportering eller på observation av patientens beteenden, vilket kan leda till otillförlitliga resultat.3

Aktuella smärtmätningar

Regelbundna smärtbedömningar är en viktig del av behandlingen av kronisk smärta. Det idealiska smärtbedömningsverktyget skulle ge en numerisk poäng eller annan objektiv mätning, vara lätt att administrera, vara lättförståeligt för patienterna och ge reproducerbara resultat med god specificitet och sensitivitet. Det finns ett antal kliniskt testade och validerade smärtskalor (klicka här för en fullständig lista).4-28

En av de mest använda smärtskalorna i USA är den visuella analoga skalan (VAS).29 Vid användning av VAS visas patienten en 100 mm lång linje och ombeds peka på det område på linjen som beskriver hans eller hennes smärta, där skalans vänstra ände betyder ”ingen smärta” och den högra änden ”den värsta smärta man kan tänka sig”. Den mest kända smärtskalan för barn är Wong-Baker FACES-skalan, där barnet visas sex ansikten – från ett leende lyckligt ansikte till ett kraftigt gråtande ansikte – och tillfrågas om vilket ansikte som bäst representerar hans eller hennes nuvarande smärtnivå.20

Smärta yttrar sig på många olika sätt (funktionsbegränsningar, känslomässiga symtom, fysiska förnimmelser och beteendeförändringar), och klinikern bör vara noggrann med att välja det smärtbedömningsverktyg som bäst motsvarar patientens symtom och tillstånd. Detta kan i sig skapa förvirring eftersom smärtskalor inte är utbytbara – ett betyg på 10 på en skala kanske inte motsvarar samma poäng på en annan. Dessutom kan smärtskalor inte bara mäta smärtintensiteten utan även ta hänsyn till aspekter som förändras med tiden, inklusive funktionella begränsningar, känslomässiga överväganden och beteende.

För att fastställa dessa mått förlitar sig smärtskalor på antingen patientens egenrapportering, en sjukvårdspersonal eller, i vissa fall, en förälder, en familjemedlem eller en vårdare. Självrapporter kan vara eller inte vara konsekventa över tid men har validerats i många studier av smärtbedömningar.

Språket för smärta är avgörande för en tillförlitlig utvärdering av den. Längre, mer omfattande beskrivningar av smärta kan vara lättare för patienten att förstå och kategorisera än smärtbeskrivningar, t.ex. ”måttlig smärta” eller ”smärta som blir värre.”

Det kan också vara kliniskt meningsfullt att utvärdera smärta inte i termer av smärtintensitet utan snarare i termer av hur mycket och på vilket sätt smärtan stör funktionen. En kronisk smärtpatient kan till exempel tycka att det är mer relevant att kunna sitta bekvämt på en film än att tappa 1 poäng på en numerisk skattningsskala. Smärtskalor kan dessutom försumma känslomässiga komponenter av smärta och symtom på psykisk ohälsa, t.ex. depression, ångest och stress.

Trots lovvärda insatser för att utveckla mätvärden som exakt och konsekvent mäter smärtnivåer över tid, klarar inget av de många tillgängliga verktygen denna uppgift på ett perfekt sätt. Därför utvecklades Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) för 15 år sedan för att erbjuda den bredd som krävs av vissa kroniska smärtpatienter, den enkelhet som krävs av en hektisk klinisk praxis och den mångsidighet som krävs för att tillgodose ett brett spektrum av patienter.

Nya bedömningsskalor

IPCPS består av en kombinerad smärtskala, en kombinerad funktionsskala, en kombinerad depressionsskala och en kombinerad ångestskala (se tabellerna 1-4). De nya bedömningsverktygen, som utvecklades av författarna, försöker ta hänsyn till hela spektrumet av smärtupplevelsen och kan ge ett mer korrekt sätt att bedöma och dokumentera kronisk smärta.

Download Tabell 1 PDF

Download Tabell 2 PDF

Download Tabell 3 PDF

Download Tabell 4 PDF

Hur IPCPS mäter smärtintensitet

IPCPS värderar smärtintensitet på den välbekanta 11-gradig skalan där 0 betyder ”ingen smärta” och 10 ”värsta möjliga smärta som kan tänkas”.” Mer framträdande än siffrorna på skalan är dock tydliga definitioner av olika smärttillstånd. Med dessa tillagda beskrivningar, tillsammans med exempel, kan smärtpatienter kanske bättre kontextualisera och utvärdera sina egna upplevelser av smärtintensitet.

Den första rapporten fylls i av patienten utan hjälp från vårdteamet. Under besöket går klinikern igenom det ifyllda formuläret med patienten (och eventuella medföljande personer). Alla är fria att ställa frågor. Med viss diskussion och förtydligande kan patienten få en bättre förståelse för värdena för smärtintensitet och kan revidera sin ursprungliga rapport för att eliminera onödiga fel eller olämpligt höga eller låga rapporterade värden.

Om smärtintensiteten kan fluktuera hos patienter med kronisk smärta är det viktigt att kliniker utvärderar smärta med IPCPS ofta och konsekvent.

Hur IPCPS omfattar funktionsnedsättning

Kronisk smärta stör funktionen och kan i sin tur påverka patientens välbefinnande, självständighet och förmåga att utföra normala aktiviteter i det dagliga livet. Ett standardmått på funktion har varit Functional Independence Measure (FIM), ett frågeformulär med 18 punkter som beskriver 13 motoriska funktioner (inklusive att äta, sköta sig och bada) och 5 kognitiva funktioner (inklusive att uttrycka sig, social interaktion och minne), som patienterna betygsätter individuellt på en skala från 0 till 7.30 Ju högre poäng desto mer oberoende är patienten när det gäller att utföra den uppgiften. FIM-skalan kräver att klinikern är utbildad i dess användning och observerar patienten när han eller hon utför specifika uppgifter.

I IPCPS används en modifierad FIM-skala, vilket gör att den fungerar bra för ett brett spektrum av tillstånd och förblir förenlig med smärtintensitetsdelen av IPCPS. FIM-skalan ändrades från den ursprungliga skalan 0-7 till en 11-gradig skala där 0 betyder ”perfekt funktion” och 10 ”fullständig funktionsnedsättning”. Patienterna får också själv rapportera sina betyg i stället för att låta en sjukvårdspersonal utvärdera deras prestationer. Liksom på smärtintensitetsskalan beskrivs varje siffra med ord så att patienten kan kontextualisera sina funktionsbegränsningar.

Hur IPCPS inkorporerar depression och ångest

Skam, skuld, förödmjukelse, skam och mentalt nederlag kategoriseras som ”självmedvetna känslor” och är signifikant vanligare bland kroniska smärtpatienter jämfört med kontrollpatienter.31 Sådana självmedvetna känslor förvärrar smärtintensitetsnivåerna, och mentalt nederlag är signifikant relaterat till funktionsnedsättning.31 Katastroferande kan också förvärra kroniska smärttillstånd.32

Men kroniska smärtpatienter som ombeds kvantifiera sina inre upplevelser kan överskatta sina depressiva symtom.33 Förutom punkter relaterade till depression och ångest i smärtskattningsskalor finns det validerade bedömningsverktyg som kan användas för att specifikt mäta dessa symtom. Dessa värderingssystem är dock ibland komplexa eller kräver en specialutbildad kliniker för att genomföra testet.34

Rapportering av depressions- och ångestpoäng i ett VAS-format gör att patienten kan utvärderas ofta under en viss tidsperiod, vilket möjliggör en serie poäng som kan ge en inblick i progressionen av symtom, smärta och behandlingsresultat.35 Eftersom VAS-poäng är numeriska undviker de läs- och skrivkunnighet, språkliga eller kulturella hinder som kan uppstå när kliniker försöker få patienter att beskriva sitt sinnestillstånd.36 Sammantaget är VAS-testerna enkla, lätta att administrera, snabba, billiga och praktiska för verkliga upptagna kliniker med olika patientpopulationer.37

Indiana Polyclinic-teamet strävade efter att ställa in måttet för den känslomässiga komponenten i skattningsskalan så att den kunde klassificera depression och ångest korrekt på ett sätt som skulle göra det möjligt för patienten att på ett korrekt och objektivt sätt självrapportera sitt känslomässiga tillstånd. Även om ångest och depression båda är psykiska sjukdomstillstånd som kan påverka smärta, kräver de separata skalor eftersom de är fundamentalt olika tillstånd.

Det är viktigt att inse att diagnosen major depressiv sjukdom (MDD) inte kräver att patienten känner sig deprimerad. Anhedoni tillsammans med andra symtom som trötthet och minskad koncentration räcker för en MDD-diagnos. Av den anledningen har ”livsglädje” lagts till i frågeformuläret för att bättre kunna identifiera patienter som upplever någon grad av anhedoni.

Användningen av IPCPS i praktiken

Ipcps består av fyra testinstrument med liknande utformning, som var och en erbjuder både verbala beskrivningar och numeriska betyg för patienterna. Baserat på erfarenhet vid Indiana Polyclinic under de senaste 15 åren är det mest användbart att administrera alla 4 testerna till komplexa och kroniska smärtpatienter, även de som inte verkar särskilt deprimerade eller som inte uppvisar märkbara grader av funktionsnedsättning. Även om dessa testinstrument kan verka spretiga vid första anblicken blir de bekanta för patienten efter de första användningarna. Patienterna kan sedan bedöma dessa fyra aspekter av sitt liv (smärtintensitet, funktion, depression och ångest) på några minuter. Textbeskrivningarna av de olika värderingarna kan också fungera som språngbrädor för mer djupgående diskussioner om patientens upplevelser.

Det behövs ytterligare studier för att validera IPCPS och jämföra den med mer etablerade smärtskalor (Alla skalor kan laddas ner)

Addiction Monitoring Tool for Chronic Pain

Riskerna och fördelarna med långvarig opioidbehandling för kronisk smärtbehandling kan utvecklas över tid. Personlig eller familjehistoria av missbruk är en vanlig kontinuerlig risk som är förknippad med potentiellt missbruk och beroende, medan psykosociala frågor samt komorbida medicinska och psykiska hälsoproblem kan vara dynamiska faktorer.38

Screening Tool for Addiction Risk (STAR) utvecklades för att bedöma potentiella avvikande beteenden hos patienter som påbörjar en långvarig opioidbehandling39 . STAR är avsett att användas innan långvarig opioidbehandling inleds och tar hänsyn till olika psykosociala faktorer samt andra substansrelaterade risker.39 Vissa av frågorna i den ursprungliga versionen av STAR begränsar den kontinuerliga bedömningen av psykosociala faktorer. Andra viktiga frågor som rör allvarligare avvikande beteenden saknas också.40

Med tillstånd från utvecklarna av STAR skapade Indiana Polyclinic i Indianapolis därför en modifierad version för att ta hänsyn till potentiella förändringar som kan inträffa under långvarig opioidbehandling, liksom olagliga beteenden. STAR-IPC-revideringen innehåller totalt 15 frågor, är lätt att poängsätta och tar mindre än 5 minuter att fylla i (tabell 5). När den används i kombination med andra riskhanteringsstrategier kan den bidra till att belysa potentiella risker, rekommendera förändringar i nivån på övervakningsrutinerna eller motivera hänvisningar till missbruksbehandling eller upphörande av opioider helt och hållet.

Ladda ner tabell 5 PDF

Det finns flera begränsningar med STAR-IPC-versionen. Den är inte avsedd att vara en lögndetektor och bör inte användas utan ytterligare övervakningsstrategier, som t.ex. drogscreening, kommunikation med andra vårdgivare och patientens anhöriga, inspektion av medicinska journaler och PDMPs. Den reviderade versionen har inte validerats och kräver ytterligare studier. Den kan förbättras ytterligare genom att lägga till en fråga om användning av bensodiazepiner.

Acknowledgements: Författaren vill tacka Jo Ann LeQuang och Scott de Long från LeQ Medical i Angleton, Texas, som hjälpte till med redigering och korrekturläsning av detta manuskript. Författaren är också tacksam mot Teresa Hall, OT, för hennes avgörande bidrag till utvecklingen av de skalor som presenteras i denna artikel. Adam Goff, BA, analyserade tillgängliga depressions- och ångestskalor med tillhörande bibliografi. Kritik från Bruce Durell, MD, och Linda Prokai, PA-C, hjälpte till att forma skalorna. Han tackar också Paul Adams för hans redaktionella hjälp och John Wiedelman för att han gjorde skalorna presentabla.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. En utvärdering av frågeformulär för kronisk smärta i den vuxna befolkningen. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Pain Management. Research Portfolio Online Reporting Tools 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Tillgänglig 28 december 2015.
3. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Mätning av smärta: en översikt. Pain. 1985;22(1):1-31.
4. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Utveckling av Neck Pain and Disability Scale (skala för smärta och funktionshinder i nacken). Itemanalys, ansiktsvaliditet och kriterierelaterad validitet. Spine. 1999;24(13):1290-1294.
5. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Comparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(2):79-86.
6. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Bedömning av smärta hos kritiskt sjuka sederade patienter med hjälp av en beteendemässig smärtskala. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
8. Cleeland CS, Ryan KM. Smärtbedömning: global användning av Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
9. Feldt KS. Checklistan för ickeverbala smärtindikatorer (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
10. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
11. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validitet och tillförlitlighet av en beteendebaserad smärtskala hos patienter med låg medvetandegrad på grund av huvudtrauma på intensivvårdsavdelning. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
12. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validering av Brief Pain Inventory för kronisk icke-malign smärta. J Pain. 2004;5(2):133-137.
13. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validitet av Brief Pain Inventory för användning vid dokumentation av resultaten för patienter med smärta som inte är cancerpatienter. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
14. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Känslighet och specificitet hos verktyget för observation av smärta vid intensivvård för upptäckt av smärta hos intuberade vuxna efter
    hjärtkirurgi. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
15. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validering av verktyget för smärtobservation vid intensivvård och vitala tecken i förhållande till de sensoriska och affektiva komponenterna av smärta under avlägsnande av mediastinaltubus hos vuxna på intensivvårdsavdelningen för postoperativ hjärtkirurgi. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
16. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluation of a Dallas Pain Questionnaire classification in relation to outcome in lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
17. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. Descriptor Differential Scale of Pain Intensity: en utvärdering av objekt- och skalegenskaper. Pain. 1995;61(2):251-260.
18. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
19. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psykoonkologi. 2012;21(9):977-985.
20. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
21. Wong DL, Baker CM. Smärta hos barn: jämförelse av bedömningsskalor. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
22. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Fastställande av preferenser för smärtskalor i en veteranpopulation med kronisk smärta. Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
23. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Melzack R, ed. Mätning och bedömning av smärta. New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
24. Roland M, Fairbank J. Roland-Morris Disability Questionnaire och Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
25. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffs’ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
26. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
27. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
28. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Verktyg för att bedöma smärta eller brist på komfort vid demenssjukdom: en innehållsanalys. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
29. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
30. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. Strukturen och stabiliteten hos Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
31. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Self-conscious emotions in patients suffering from chronic musculoskeletal pain: a brief report. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
32. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Smärtkatastrofering förutsäger värderingar av menstruationssmärta hos tonårsflickor med kronisk smärta. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
33. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. Nyttan av somatiska objekt vid bedömning av depression hos patienter med kronisk smärta: en jämförelse av Zung Self-Rating Depression Scale och Depression Anxiety Stress Scales i prover av kronisk smärta och kliniska och samhälleliga prover. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
34. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. What is the best screening test for depression in chronic spinal pain patients? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
35. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
36. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometric evaluation of a visual analog scale for the assessment of anxiety. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
37. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Visuella analoga skalor: har de en roll i mätningen av preferenser för hälsotillstånd? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
38. Compton WM, Volkow ND. Stora ökningar av missbruk av opioidanalgetika i USA: Oro och strategier. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
39. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treating pain patients at risk: evaluation of a screening tool in opioid-treated pain patients with and without addiction. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
40. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opiate Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.