Att förstå ankelskador

En 15-årig pojke kommer till akutmottagningen en dag efter att ha ådragit sig en ”vridskada” i vänster fotled när han spelade fotboll. Patienten hävdar att han fick en ”vriden fotled” när han sprang mot målet. Han minns inte exakt i vilken riktning fotleden vreds. Han kände eller hörde inga ”knäppningar”, ”knäppningar” eller ”klickningar”. Även om han kunde bära viss vikt på fotleden omedelbart efter skadan har han i dag mycket mer smärta och svullnad om den främre och laterala sidan av den drabbade fotleden.

Under natten höjde han inte fotleden och lade inte heller någon is på den skadade fotleden. Han nekar till att ha fått några andra skador och har inte fått någon tidigare skada på sin vänstra fotled. I morse kan han inte gå på fotleden sekundärt till ökad smärta och svullnad.

Undersökningsresultat

Vid undersökning kan han knappt bära någon vikt på den drabbade fotleden sekundärt till smärta. Det finns en tydlig svullnad (utan ekchymos) på den främre och laterala aspekten av fotleden. Distalt är tårna rosa, med snabb kapillär återfyllning och intakt känsel vid lätt beröring. Ömhet kan framkallas genom palpation över fotledens främre aspekt

Den svarta pilen pekar på området med maximal ömhet. Det finns ingen ömhet längs den nedre spetsen av den laterala malleolus eller över den beniga framhävningen av den laterala malleolus. Det finns ingen ömhet längs den mediala aspekten av fotleden eller längs de proximala aspekterna av både tibia- och fibulaskaftet. Klämtestet över den distala tibia-fibula-regionen ger inte upphov till någon smärta. Både anterior drawer och talar tilt-manövrer är inom normala gränser jämfört med den icke påverkade fotleden.

Frågor

• Har den här patienten drabbats av en typisk fotledsförvridning?
• Vad är den typiska skademekanismen för majoriteten av fotledsförvridningar som uppkommer under idrottsevenemang?
• Vilket ledband i fotleden förvrängs oftast vid en inversionsskada, och var på fotleden ska man palpera för att kontrollera om detta ledband är ömt?
• Beskriv anterior drawer testet och vad testar denna manöver specifikt?
• Beskriv talar tilt testet och vad testar denna manöver specifikt?
• Vad är syndesmosan och hur undersöker man eventuella syndesmoseskador?

Diskussion & Lärdomsprov

Ankelskador är en av de vanligaste idrottsrelaterade ortopediska skadorna som ses på akutmottagningen. Dessa typer av skador är vanligast hos patienter mellan 15 – 35 år. Majoriteten av fotledsförstoringar (upp till 85 %) beror på inversionsskador medan endast 15 % beror på eversionsrelaterade skador. Det finns tre laterala fotledsligament och ett brett, fläktformat mediala ligament.

Och även om fotledsförvridningar är vanliga hos äldre tonårspatienter och unga vuxna, är isolerade fotledsförvridningar inte särskilt vanliga hos yngre barn och hos preadolescenta patienter. Physis (tillväxtplattan) hos dessa yngre barn är mycket svagare än de omgivande ligamenten och är därför mer känslig för skador. I den pediatriska populationen måste därför skador som involverar tillväxtplattorna (Salter-Harris-skador) också beaktas utöver ligamentförsträckningar.
Det främre talofibulära ligamentet (ATFL) är det svagaste av de tre laterala ligamenten och är det vanligaste skadade av de laterala fotledsligamenten. (Observera att ATFL också kan stå för anterior tibiofibular ligament, men i det här fallet kommer ATFL att användas för att stå för anterior talofibular ligament). 65 % av de laterala ligamentförsträckningarna är begränsade till enbart ATFL, medan 20 % har samtidiga revor av det calcaneofibulära ligamentet (CFL). ATFL kan palperas precis under och före den distalaste aspekten av den laterala malleolen.

Den vita pilen pekar på området för ATFL. Eftersom patienten i det här fallet har punktömhet i ett annat område än över ATFL har han därför inte drabbats av en typisk fotledsförsträckning. I jämförelse med dessa laterala ligament har det mediala, deltoidea ligamentet en ganska hög grad av elasticitet och är mycket mer motståndskraftigt mot revor. De flesta skador inträffar också när fotleden är i plantarflexion snarare än i dorsalflexion. Anatomiskt sett är den talariska kupolen kilformad, där den främre aspekten av talus är bredare än den bakre aspekten.

Under dorsalflexion är denna bredare, främre aspekt av talus engagerad i mortisen (som bildas av den distala tibia och fibula), och leden är mycket stabil. Under plantarflexion blir dock den smalare, posteriora aspekten av talus engagerad i fotledsmorse.

Notera den uppenbara breddningen av ledspalten under plantarflexion till vänster jämfört med dorsalflexion till höger. Med denna förståelse för talusens artikulation i morse är det således inte förvånande att de flesta fotledsskador inträffar när fotleden är i plantarflexion, snarare än i dorsalflexion.

Den sista delen av den kliniska undersökningen av en skadad fotled innebär att man bedömer fotledens stabilitet. De två manövrer som kan utföras för att bedöma fotledens stabilitet är manövrerna anterior drawer och talar tilt. Tänk på att förmågan att utföra dessa tester och resultaten omedelbart efter en skada kan begränsas av svullnad, smärta och muskelspasmer. Försök inte utföra något av dessa test om det finns en uppenbar deformitet i fotleden som tyder på en möjlig fotledsfraktur.

Atfl-ligamentet hindrar normalt talusets främre subluxation från mortisen. Talus kan subluxeras framåt när ATFL är delvis rupturerat (andra gradens stukning) eller helt rupturerat (tredje gradens stukning). Den främre dragmanövern bedömer ATFL:s integritet. Eftersom ATFL vanligen är det första ligamentet som skadas vid en typisk inversionsskada, anser vissa läkare att om detta anteriora lådtest är negativt är det då onödigt att utföra talar tilt-manövern (eftersom talar tilt stress testet endast är positivt om både ATFL och CFL är skadade).

För att utföra anteriora lådmanövern kan patienten antingen ligga på rygg eller sitta ner, med fotleden i neutralläge. Undersökarens ena hand tar tag i hälen på den drabbade fotleden (och försöker dra foten framåt), medan den andra handen stödjer längs den främre delen av underbenet.

Om foten på den drabbade fotleden kan dras framåt mer än 3-5 mm (eller om den drabbade fotleden kan subluxeras mer framåt än den icke drabbade sidan), misstänker man en ruptur av ATFL. Talar tilt-testet bedömer CFL:s integritet. För att utföra denna manöver kan patienten återigen vara antingen sittande eller liggande, med fotleden i neutralläge. Medan undersökarens ena hand håller underbenet stationärt försöker den andra handen försiktigt vända på fotleden.

.

Större än 10 graders skillnad i talartiltningen jämfört med den icke påverkade sidan tyder på en skada på CFL.

Närmast de laterala och mediala fotledsligamenten är distala tibia och distala fibula förbundna med varandra genom en rad sega fibrösa strukturer som kollektivt kallas tibiofibulära syndesmosen. De tre enskilda komponenterna som utgör denna syndesmossa är: a) främre tibiofibulära ligamentet, b) bakre tibiofibulära ligamentet och c) intraosseöst membran.

Bemärk att PTFL i det här diagrammet står för det bakre talofibulära ligamentet (inte det bakre tibiofibulära ligamentet). Det posteriora tibiofibulära ligamentet är INTE inritat på denna diagramatiska vy.

Kliniskt kan man kontrollera om det finns skador på tibiofibulära syndesmosan med hjälp av squeeze-testet. För att utföra detta test tar undersökaren ett fast grepp om patientens underben (runt den nedre delen av vaden) och klämmer försiktigt ihop tibia och fibula.

Förutsatt att det inte finns några frakturer på tibia- eller fibulaskaften, bör man, om fotledssmärta kan framkallas av denna klämmanöver, misstänka en skada på en eller flera av komponenterna i tibiofibulära syndesmosen.

Frågor

• Vilka kliniska kriterier kan motivera en röntgenundersökning av en skadad fotled?
• Vilka är de tre standardröntgenbilder som erhålls på patienter med fotledskador?
• När de distala tibiella och distala fibulära epifyserna uppträder, och vid vilken ålder smälter dessa epifyser samman med de intilliggande metafyserna?

Diskussion & lärdomspoäng

Det uppskattas att över 500 miljoner dollar spenderas varje år på fotledsröntgenundersökningar. Majoriteten (upp till 85 %) av dessa röntgenbilder är dock negativa.

I en kanadensisk studie 1992 föreslogs en anpassning av Ottawas ankelregler, som skulle kunna användas för att beställa ankelröntgenbilder baserat på utvalda kliniska kriterier. Det är viktigt att komma ihåg att denna studie uteslöt patienter som var yngre än 18 år. Eftersom Ottawastudien inte omfattade tillväxtplatteskador bör man därför inte strikt följa dessa regler när man beslutar om man ska ta en röntgenbild på en pediatrisk patient eller inte.

Baserat på dessa Ottawastudieregler för fotleder skulle de kliniska indikationerna som skulle motivera en röntgenutvärdering innefatta något av följande kriterier:

• Oförmåga att bära vikt både omedelbart efter skadan och på akutmottagningen.
• Ömhet över den bakre kanten, spetsen eller distala 6 cm av den laterala malleolus.
• Ömhet över den bakre kanten, spetsen eller distala 6 cm av den mediala malleolus.
• Ömhet över basen av den 5:e metatarsalen.

En fullständig, standardiserad röntgenundersökning av fotleden bör omfatta tre vyer (AP, lateral och en morsevy).

AP-vy

Det finns flera fynd som kan observeras på AP-vyn. Spetsen på den laterala malleolus sträcker sig normalt mer distalt än spetsen på den mediala malleolus. Syndesmosen i fotledens leder normalt till en överlappning av den mediala aspekten av den distala fibula och den laterala aspekten av den distala tibia på denna AP-vy. Därför kan subtila frakturer som involverar antingen den laterala aspekten av distala tibia eller den mediala aspekten av distala fibula (dvs. mellan tibia och fibula) vara svåra att visualisera enbart på denna AP-vyn på grund av överlappningen.

Det är en vanlig fallgrop att missa en Salter Harris typ III-fraktur på distala laterala tibia eftersom den skyms av den överlappande fibula.

Lateralvyn

På en riktig lateralvyn ska malleolerna vara överlagrade på varandra. Den laterala vyn ger en bättre bild av den bakre aspekten av distala tibia och fibula, talus, calcaneus och basen av den femte metatarsalen.

Morsevy

För att få en bättre bild av fotledens morse måste patientens ben roteras inåt så pass mycket att den laterala malleolus (som normalt ligger bakom den mediala malleolus) ligger på samma horisontella plan som den mediala malleolus, och en linje som dras genom båda malleolus skulle vara parallell med bordsskivan. Vanligtvis krävs endast cirka 10-20 graders inre rotation. Med andra ord, när man tittar på morsevyn måste tibia och fibula ses utan överlagring på varandra.

Denna morsevy representerar en sann AP-projektion av fotledens morse och ger också en bra visualisering av talarkupolen (för att utesluta osteokondrala talarkupolfrakturer). Det tydliga ledutrymmet bör alla jämnt mäta 3-4 mm. En skillnad på mer än 2 mm (dvs. ledutrymmets bredd varierar med mer än 2 mm. T.ex. ledutrymmet mäter 2 mm på den laterala delen av leden och 5 mm på den mediala sidan av leden.) tyder på morseinstabilitet.

Om alla ovanstående tre vyer verkar normala hos en patient med hög klinisk misstanke om en fraktur bör man sedan ta fram inre och yttre snedvinkelvyer av fotleden för att få ytterligare vyer av den distala tibia och distala fibula. För att erhålla sådana bilder roteras patientens ben 45 grader internt och sedan 45 grader externt.

Epifyserna i distala tibia och fibula uppträder båda vid 2 års ålder. Den distala tibias physis smälter samman med den intilliggande metafysen vid 18 års ålder. Den distala fibulans physis smälter samman med den intilliggande metafysen vid 20 års ålder. Därför bör tillväxtplatteskador fortfarande övervägas som en möjlighet hos alla patienter upp till 20 års ålder.

Om man är osäker på om en röntgentydlig linje som involverar distala tibia eller fibula representerar antingen en physis eller en faktisk fraktur, bör man överväga att få en jämförelsebild av den oskadade fotleden. En röntgenbild av patientens fotled erhölls.

Hur skulle du tolka dessa 2 vyer? Olika bilder av skrå och morse togs också fram på grund av de fysiska undersökningsfynden.

Vad avslöjar den här morsebilden som kanske inte var så tydlig på de två tidigare bilderna?

Det finns en måttlig mängd mjukdelssvullnad över den laterala malleolus. AP- och lateralbilderna avslöjar inga uppenbara frakturer. Det finns dock en subtil breddning av den mediala aspekten av den distala fibulära tillväxtplattan (physis) på morsevyn.

Komparativa vyer och/eller stressvyer skulle bekräfta att detta är en fraktur jämfört med en normal tillväxtplattaslutning.

Frågor

• Behövs omedelbar ortopedisk intervention för den här patienten eller kan han skickas hem från akutmottagningen med en ortopedisk remiss till öppenvården?
• Om du skulle skicka hem den här patienten, vilken typ av förband eller skena skulle du använda?

Diskussion & Lärdomsprov

Den här patienten har fått en icke-sliten Salter-Harris typ I-fraktur på distala fibula (lateral malleolus). Kliniska och/eller röntgenologiska kriterier som skulle motivera omedelbar ortopedisk intervention inkluderar:

• Öppen fraktur.
• Någon typ av skada med neurovaskulär kompromiss.
• Någon instabil fraktur (som skulle vara svår att immobilisera adekvat i en skena).
• Någon fotledsdislokation (som tenderar att medföra en hög risk för neurovaskulär kompromiss).

Då den här patienten inte har någon öppen fraktur, dislokation eller tecken på neurovaskulär kompromiss, kräver hans stabila fraktur ingen omedelbar ortopedisk intervention. Därför kan patienten immobiliseras i en lämplig skena och skickas hem med en ortopedisk remiss för slutgiltig gjutning. En bakre fotledsskena skulle förmodligen inte vara tillräcklig immobilisering i sig själv för en fotledsfraktur.

.

Den bakre skenan är till vänster. Den sugartong (eller stigbygel) skenan är till höger. En stigbygelskena för fotled skulle ge bättre immobilisering, eftersom den skyddar mot inversion-eversion och i viss mån även skyddar mot en rimlig grad av flexion-extension. Stigbygelskenan kan också kombineras med den bakre skenan för att ge maximal immobilisering och skydd mot ytterligare trauma på den skadade fotleden.

Patienterna bör uppmanas att avstå från att bära vikt (använda kryckor) och att lyfta den skadade extremiteten så mycket som möjligt.

Anderson AC. Skada: Ankel (kapitel 35). I: Ankel, fotled (kapitel 35): Fleisher GR & Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, tredje upplagan. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, s. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. Ankeln (kapitel 14). I: The Ankel (kapitel 14): The Radiology of Emergency Medicine: The Radiology of Emergency Medicine. Williams & Wilkins, 1993, s. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Ankel- och fotskador. In: Wukischuk (kapitel 4): Barkin RM, et al (eds). Pediatric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Louis, Mosby Year Book, 1993, s. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Utvärdering av Ottawas kliniska beslutsregler för användning av röntgen vid akuta skador på fotled och mellanfot på akutmottagningen: En oberoende bedömning på plats. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. Den skadade fotleden: Nya vändningar på ett välkänt problem. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. Ankeln (kapitel 30). In: Emergency Orthopedics, The Extremities, Third Edition. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, pp. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Use of radiography in acute ankle injuries: Läkares attityder och praxis. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Beslutsregler för användning av röntgen vid akuta fotledsskador: Förfining och prospektiv utvärdering. JAMA 1993;269:1127-1132.

Swischuk LE. Extremiteterna (kapitel 4). In: Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, Third Edition. Baltimore, Wiliiams & Wilkins, 1994, pp. 528-548.