Angioödem

Vad är angioödem?

Angioödem är en hudreaktion som liknar urtikaria. Det kännetecknas oftast av en plötslig och kortvarig svullnad av hud och slemhinnor. Alla delar av kroppen kan påverkas, men svullnad förekommer oftast runt ögonen och läpparna. I allvarliga fall kan även de övre luftvägarnas och tarmarnas inre slemhinnor påverkas.

Angioödem

Vad är skillnaden mellan angioödem och urtikaria?

Angioödem och urtikaria liknar varandra på många sätt och kan samexistera och överlappa varandra. Urtikaria förekommer oftare och är mindre allvarligt än angioödem eftersom det endast påverkar hudlagren medan angioödem påverkar vävnaderna under huden (subkutan vävnad). De viktigaste skillnaderna mellan urtikaria och angioödem framgår av följande tabell.

Organer som påverkas

Funktion	Angioödem	Urtikaria
Involverade vävnader	Subkutana och submucosala vävnader. ytor (under dermis)	Epidermis (hudens yttre skikt) och dermis (hudens inre skikt)
Hud och slemhinnor, särskilt ögonlock och läppar	Endast hud
Duration	Gående (varar vanligtvis mellan 24-48 timmar)	Gående (varar vanligtvis < 24 timmar)
Fysiska tecken	Röda eller hudfärgade svullnader som uppträder under hudytan	Röda fläckar och sår på hudytan
	Symtom	Kan vara kliande eller inte. Ofta åtföljs de av smärta och ömhet.	Oftast i samband med klåda. Smärta och ömhet ovanligt.

Vad orsakar angioödem?

Orsakerna till angioödem beror på vilken typ av angioödem en patient har. Angioödem kan klassificeras i minst fyra typer, akut allergiskt angioödem, icke-allergiska läkemedelsreaktioner, idiopatiskt angioödem, hereditärt angioödem (HAE) och förvärvad C1-hämmare-brist.

Angioödem typ	Causer
Akut allergiskt angioödem (uppträder nästan alltid med urtikaria inom 1-2 timmar efter att man har exponerats för allergenet)	Livsmedelsallergi, särskilt nötter, skaldjur, mjölk, ägg Läkemedelsinducerad urtikaria, t.ex. mot penicillin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sulfa-läkemedel, vacciner Radiokontrastmedier Insektsgifter Naturgummilatex, t.ex. medicinska handskar, katetrar, ballonger, preventivmedel
Nonallergisk läkemedelsreaktion (debut kan vara dagar till månader efter det att läkemedlet först togs)	ACE-hämmare (Angiotensin-converting enzyme, ACE-hämmare) Kaskad av effekter via kininproduktion, arakidonsyrametabolism och kväveoxidgenerering
Idiopatiskt angioödem (ofta kroniskt och återkommande och uppträder vanligen tillsammans med urtikaria)	I de flesta fall är orsaken till angioödem okänd Nyare forskning tyder på att 30-50% av denna typ av angioödem kan vara associerad med vissa typer av autoimmuna sjukdomar inklusive systemisk lupus erythematosus (SLE)
Hereditärt angioödem (mycket sällsynt autosomal dominant ärftlig sjukdom)	Ärftlig onormal gen som orsakar en brist på ett normalt blodprotein 3 typer: Typ 1 och II: Mutationer i C1NH-genen (SERPING1) på kromosom 11, som kodar för C1-inhibitorprotein; typ III: Mutation i F12-genen på kromosom 12, som kodar för koagulationsfaktor XII. Typ 1 resulterar i låga nivåer och låg funktion av cirkulerande C1-inhibitor; typ II: normala nivåer av C1-inhibitorprotein, men nedsatt funktion Förekommer hos 1 av 50 000 män och kvinnor; typ III: allvarligare hos kvinnor. Den minskade aktiviteten hos C1-hämmaren leder till överskott av kallikrein, som i sin tur producerar bradykinin, en potent vasodilator
Förvärvad brist på C1-hämmare	Förvärvad under livet snarare än ärftlig Kan bero på B-celllymfom eller antikroppar mot C1-hämmare
	Vibratoriskt angioödem	En form av kronisk inducerbar urtikaria Lokaliserad Vibrerande urtikaria beror också på ett vibrationsstimulans och anses vara skild från vibrerande angioödem

Oavsett orsak till angioödem, är den faktiska mekanismen bakom svullnaden densamma i alla fall. Små blodkärl i de subkutana och/eller submucosala vävnaderna läcker vattnig vätska genom sina väggar och orsakar svullnad. Samma mekanism uppstår vid urtikaria men bara närmare hudytan.

Vad är de kliniska kännetecknen för angioödem?

Symtom och tecken på angioödem kan variera något mellan de olika typerna av angioödem, men i allmänhet förekommer några eller alla av följande.

• Markant svullnad, vanligtvis runt ögonen och munnen
• Hals, tunga, händer, fötter och/eller könsorgan kan också påverkas
• Huden kan se normal ut, dvs.e. inga nässelutslag eller andra utslag
• Hudet kan vara kliande eller inte
• Hudet kan vara smärtsamt, ömma eller brännande
• I svåra angioödem kan svullnad av hals och/eller tunga göra det svårt att andas
• Svullnad av slemhinnan i tarmkanalen kan orsaka gastrointestinala smärtor och kramper

Nedan listas några särdrag som är specifika för de olika typerna av angioödem.

Angioödem typ	Kliniska kännetecken
Akut allergiskt angioödem	Föreligger nästan alltid tillsammans med urtikaria Angioödem och urtikaria uppträder båda vanligen inom 1-2 timmar efter exponering för ett allergen (undantag är ACE-hämmare-inducerat angioödem som vanligtvis inträffar inom den första veckan av behandlingen men kan inträffa veckor till månader senare) Reaktioner är vanligtvis självbegränsande och avtar inom 1-3 dagar Reaktioner återkommer vid upprepad exponering eller vid exponering för korsandereaktiva ämnen
Non-allergisk läkemedelsreaktion	ACE-hämmare-inducerat angioödem förekommer utan urtikaria
	Idiopatiskt/kroniskt angioödem	Liknande akut allergiskt angioödem, men angioödemet fortsätter att återkomma och ofta finns ingen känd orsak. hittas
Hereditärt angioödem	Patienterna upplever ofta inga symtom förrän de når puberteten Svullnad kan uppkomma utan någon provokation eller framkallas av utlösande faktorer, inklusive lokalt trauma, kraftig träning, känslomässig stress, alkohol och hormonella faktorer (menstruation, graviditet, östrogen) Vissa patienter kan få en övergående prodromal icke-krävande utslag, huvudvärk, synstörningar eller ångest Ansikte, händer, armar, ben, könsorgan, matsmältningsapparat och luftvägar kan påverkas; Svullnader sprider sig långsamt och kan pågå i 3-4 dagar Bakramper, illamående, kräkningar, andningssvårigheter och sällan urinretention på grund av svullnad av de inre vägarna Urtikaria (svullnad) förekommer inte Tendensen till angioödem är mindre uttalad hos vuxna

Hur ställs diagnosen angioödem?

En detaljerad anamnes är ovärderlig för att diagnostisera angioödem.

• För dagbok över exponering för möjliga irriterande ämnen
• Berätta för din läkare om alla mediciner du tar, inklusive receptfria läkemedel och naturläkemedel (även om du tar dem oregelbundet)
• Någon familjehistoria av hudutslag, allergier

Hudpricktest kan utföras för att försöka identifiera eventuella allergener. Om ärftligt angioödem misstänks kan blodprov för att kontrollera nivåerna och funktionen av specifika komplementblodproteiner göras.

Vad är behandlingen av angioödem?

Behandlingen av angioödem beror på tillståndets svårighetsgrad. I fall där luftvägarna är involverade är den första prioriteringen att säkra luftvägarna. Patienterna kan behöva akut sjukhusvård och kräva intubation (placering av ett rör i halsen för att hålla luftvägarna öppna).

Angioödem i samband med urtikaria

Patienter med lindrigt akut angioödem kan vanligen behandlas på samma sätt som akut urtikaria. I många fall är svullnaden självbegränsande och försvinner spontant efter några timmar eller dagar. I svårare fall där det finns ihållande svullnad, klåda eller smärta kan följande läkemedel användas.

• Subkutant adrenalin (epinefrin)
• Orala eller intravenösa kortikosteroider
• Orala eller injicerade antihistaminer

Chroniskt angioödem med kronisk autoimmun eller kronisk idiopatisk urtikaria är ofta svårbehandlad och responsen på medicinering varierar. Följande behandlingssteg rekommenderas. Varje steg läggs till det föregående om ett otillräckligt svar erhålls.

Steg 1:	non-sederande antihistaminer, t.ex. cetirizin
Steg 2:	sederande antihistaminer, t.ex. difenhydramin
Steg 3:	a) orala kortikosteroider, t.ex. prednison b) immunsuppressiva medel, t.ex. ciklosporin eller metotrexat

Omalizumab, en monoklonal antikropp mot IgE, har rapporterats vara effektiv i vissa refraktära fall av angioödem.

Målet med behandlingen av kroniskt angioödem är att minska klåda, svullnad, ömhet och smärta till en tolerabel nivå för att bibehålla funktionen (t.ex. på jobbet, i skolan och under sömnen).

Hereditärt angioödem

Akut inträffade episoder av hereditärt angioödem svarar inte på adrenalin, antihistamin och kortikosteroider. De flesta akuta episoder av hereditärt angioödem av typ I och II är inte livshotande.

• Den viktigaste insatsen vid akut medicinsk behandling är intravenöst C1-inhibitorkoncentrat (en blodprodukt).
• Om detta inte finns tillgängligt kan färsk fryst plasma infunderas, men detta förvärrar ibland angioödemet.
• Icatibant, ett syntetiskt peptidomimetiskt läkemedel och bradykinin B2-receptorantagonist, kan användas i nödfall för symtomatisk behandling av akuta attacker av hereditärt angioödem hos vuxna med C1-esterashämmare-brist. Det godkändes av FDA 2011. I Nya Zeeland finns det tillgängligt för hemmabruk på ansökan om särskild behörighet.
• Ekallantid är en potent och selektiv human plasmakallikreinhämmare som också är indicerad för symtomatisk behandling av hereditärt angioödem, godkänd för användning av FDA 2009. Det är ett proteas som ansvarar för att frigöra bradykinin från dess prekursor kininogen. Ecallantid har rapporterats orsaka anafylaxi i 4 % av fallen och har därför en black box-varning i USA.

Risken för en attack kan minskas med följande läkemedel:

• C1-hämmarkoncentrat som infunderas en timme före ett kirurgiskt ingrepp
• Anabola steroider (stanazolol, oxandrolon och danazol) för att öka de cirkulerande nivåerna av normal funktionell C1-hämmare. Dessa har en ”manlig” hormonell aktivitet och kan därför orsaka viktökning, menstruationsstörningar och virilism.
• Tranexamsyra har använts hos prepubertala barn och kan vara effektivt vid hereditärt angioödem av typ III.
• En monoklonal antikropp, lanadelumab, som hämmar aktivt plasmakallikrein, har godkänts i USA för att förebygga attacker av hereditärt angioödem.