|
|
 Dryckversion |
Nummer 64 januari 2005
ALKOHOLISK LIVERSJUKA
Levern är ett av kroppens största och mest komplexa organ. Den lagrar livsviktig energi och näringsämnen, tillverkar proteiner och enzymer som är nödvändiga för god hälsa, skyddar kroppen mot sjukdomar samt bryter ner (eller metaboliserar) och hjälper till att avlägsna skadliga gifter, som alkohol, från kroppen.
Då levern är det huvudorgan som ansvarar för metaboliseringen av alkohol är den särskilt sårbar för alkoholrelaterade skador. Även så få som tre drinkar vid ett tillfälle kan ha toxiska effekter på levern när de kombineras med vissa receptfria läkemedel, t.ex. sådana som innehåller paracetamol.
Detta nummer av Alcohol Alert undersöker diagnos och behandling av alkoholisk leversjukdom (ALD), en allvarlig och potentiellt dödlig konsekvens av att dricka alkohol. En annan sjukdom, hepatit C, som också presenteras här, förekommer ofta hos patienter med ALD.
ALD – FRÅN STEATOSIS TILL CIRRHOS
ALD omfattar tre tillstånd: fettlever, alkoholhepatit och cirros. Kraftigt drickande under så lite som några dagar kan leda till ”fettlever”, eller steatos – det tidigaste stadiet av alkoholisk leversjukdom och den vanligaste alkoholinducerade leversjukdomen. Steatos kännetecknas av en överdriven ansamling av fett inuti levercellerna. Detta tillstånd kan dock vändas när man slutar dricka.
Drivs mycket dryck under längre perioder kan det leda till ett allvarligare och potentiellt dödligt tillstånd, alkoholhepatit – en inflammation i levern. Symtomen omfattar illamående, aptitlöshet, kräkningar, feber, buksmärta och ömhet i buken, gulsot och ibland mental förvirring. Forskare tror att om drickandet fortsätter leder denna inflammation hos vissa patienter så småningom till alkoholskrumplever, där friska leverceller ersätts av ärrvävnad (fibros), vilket gör att levern inte kan utföra sina livsviktiga funktioner.
Närvaro av alkoholhepatit är en röd flagga för att skrumplever snart kan följa: Upp till 70 procent av alla patienter med alkoholhepatit kan så småningom utveckla skrumplever (1). Patienter med alkoholhepatit som slutar dricka kan få ett fullständigt tillfrisknande från leversjukdom, eller så kan de fortfarande utveckla cirros.
Leverscirrhos är en viktig dödsorsak i USA (2,3). År 2000 var den den tolfte vanligaste dödsorsaken. Dödligheten i cirros varierar avsevärt mellan olika åldersgrupper: De är mycket låga bland unga människor men ökar avsevärt i medelåldern. Skrumplever är faktiskt den fjärde vanligaste dödsorsaken hos personer i åldern 45-54 år (4).
Andra faktorer förutom alkohol kan också påverka ALD-utvecklingen, inklusive demografiska och biologiska faktorer som etnisk och rasmässig bakgrund, kön, ålder, utbildning, inkomst, sysselsättning och en familjehistoria med alkoholproblem (5).
Kvinnor löper högre risk än män att utveckla cirros (6). Denna högre risk kan bero på skillnader i hur alkohol absorberas och bryts ner. När en kvinna dricker når alkoholen i hennes blodomlopp en högre nivå än en mans, även om båda dricker samma mängd. De kemikalier som är inblandade i nedbrytningen av alkohol skiljer sig också åt mellan män och kvinnor. Kvinnors magar kan till exempel innehålla mindre av ett viktigt enzym (alkoholdehydrogenas) som behövs för den första nedbrytningen av alkohol. Detta innebär att en kvinna bryter ner alkohol i långsammare takt, vilket gör att hennes lever utsätts för högre alkoholkoncentrationer i blodet under längre perioder (7) – en situation som är potentiellt giftig för levern. Skillnader i hur en kvinnas kropp bryter ner och avlägsnar alkohol kan också vara kopplade till hur mycket och hur ofta hon dricker, det faktum att östrogen finns i hennes kropp och till och med hennes leverstorlek (8).
DIAGNOSTIK
Diagnostisering av ALD är en utmaning. En historia av tungt alkoholbruk tillsammans med vissa fysiska tecken och positiva laboratorietester för leversjukdom är de bästa indikatorerna på sjukdom. Alkoholberoende är inte nödvändigtvis en förutsättning för ALD, och ALD kan vara svårt att diagnostisera eftersom patienterna ofta minimerar eller förnekar sitt alkoholmissbruk. Ännu mer förvirrande är det faktum att fysiska undersökningar och laboratoriefynd kanske inte specifikt pekar på ALD (9).
Diagnosen bygger vanligtvis på laboratorietester av tre leverenzymer: gamma-glutamyltransferas (GGT), aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALT). Leversjukdom är den mest sannolika diagnosen om AST-nivån är mer än dubbelt så hög som ALT-nivån (9), ett förhållande som vissa studier har funnit hos mer än 80 procent av patienter med alkoholisk leversjukdom. En förhöjd nivå av leverenzymet GGT är en annan mätare på kraftig alkoholanvändning och leverskador. Av de tre enzymerna är GGT den bästa indikatorn på överdriven alkoholkonsumtion, men GGT finns i många organ och ökas även av andra droger, så höga GGT-nivåer betyder inte nödvändigtvis att patienten missbrukar alkohol.
BEHANDLING
Behandlingsstrategier för ALD omfattar livsstilsförändringar för att minska alkoholkonsumtion, cigarettrökning och fetma, näringsbehandling, farmakologisk behandling och eventuellt levertransplantation (vid cirros).
Livstilsförändringar
-Abstinens från alkohol är avgörande för att förhindra ytterligare leverskador, ärrbildning och eventuellt levercancer; det verkar gynna patienter i varje stadium av sjukdomen. Även om endast ett fåtal studier har tittat specifikt på effekterna av avhållsamhet på utvecklingen av ALD, har praktiskt taget alla studier visat att det är fördelaktigt att avstå från alkohol (10,11).Många personer som dricker alkohol röker också cigaretter, och europeiska studier har visat att ärrbildning i levern uppstår snabbare hos ALD-patienter som rökt (12,13). Fetma är en annan faktor som är förknippad med leversjukdom – specifikt utvecklingen av fettlever och icke-alkoholisk steatohepatit, en sjukdom som liknar alkoholhepatit. Att sluta röka och hålla en hälsosam vikt är således ytterligare två åtgärder som patienterna kan vidta för att minska eller förhindra ytterligare leverskador.
Behandling av alkoholisk leversjukdom
Livsstilsförändring (minska alkoholanvändningen, sluta röka, gå ner i vikt).
Lämpligt näringstillskott, vitamintillskott.
Användning av pentoxifyllin eller prednison vid alkoholhepatit.
Komplementär och alternativ medicin (t.ex, SAMe) vid cirros.
Transplantation hos utvalda abstinenta patienter med svår sjukdom.
Näringsbehandling
Alkoholhaltiga drycker innehåller visserligen kalorier, men forskningen tyder på att dessa kalorier under vissa förhållanden inte har lika stort värde för kroppen som de som kommer från andra näringsämnen (14). Dessutom lider många alkoholister av undernäring, vilket kan leda till leverskador och försämrad leverfunktion (15). Många alkoholister får i sig mindre än den rekommenderade dagliga mängden kolhydrater, proteiner, fetter, vitaminer (A, C och B, särskilt tiamin ) och mineraler (t.ex. kalcium och järn).
För att förebygga dessa brister bör kliniker ge alkoholister en balanserad kost. Kosttillskott kan förebygga eller lindra vissa av alkoholens skadliga effekter. Till exempel kan hjärnskador till följd av brist på vitamin B1, som kan leda till tillstånd som Wernicke-Korsakoffs syndrom, i viss mån vändas. Eftersom vitamin B1 i allmänhet kan administreras på ett säkert sätt rekommenderar kliniker ofta att alla alkoholister som genomgår behandling får 50 milligram tiamin per dag (antingen genom injektion om patienterna är inlagda på sjukhus eller genom munnen). Alkoholister bör också få tillskott av vitamin B2 (riboflavin) och B6 (pyridoxin) i de doser som finns i vanliga multivitaminer. Vitamin A kan dock vara giftigt i kombination med alkohol och bör endast ges till de alkoholister som har en väldokumenterad brist och som kan sluta eller avsevärt minska sitt drickande (15).Förutom kosttillskott kan alkoholister med måttlig undernäring ha nytta av behandling med anabola steroider (16). Dessa föreningar, som härrör från det manliga hormonet testosteron, kan användas på kort sikt för att främja en övergripande ”uppbyggnad” av kroppen och kan därför hjälpa alkoholisten att bättre återhämta sig från undernäring.
Terapier under utveckling
Studier med djur hjälper forskarna att hitta andra kosttillskott som kan hjälpa till vid behandling av leversjukdomar. Att äta vissa hälsosamma fetter (som kallas medelkedjiga triglycerider eller MCT) kan till exempel bidra till att minska ansamlingen av skadliga fetter i levern (17,18). MCTs finns i allmänhet endast tillgängliga i hälsokostbutiker som kosttillskott.Oxidativ stress spelar en viktig roll i utvecklingen av alkoholisk leversjukdom. Oxidativ stress uppstår när skadliga syremolekyler, eller fria radikaler, bildas i kroppen. Dessa molekyler är starkt laddade och mycket instabila. De orsakar cellförändringar i sin strävan att para ihop sig med den närmaste tillgängliga molekylen, vilket skadar cellerna och ändrar deras funktion. Antioxidanter kan hjälpa till att förebygga denna skada orsakad av fria radikaler.
En viktig antioxidant, glutation, eller GSH, kan inte användas som tillskott eftersom detta ämne inte kan gå direkt in i de celler som hotas av oxidativ stress. Forskare använder dock en prekursorförening, molekylen S-adenosylmethionin (SAMe), som kan komma in i cellerna och sedan brytas ner för att bilda den nyttiga antioxidanten. När SAMe gavs till patienter med alkoholskrumplever i en klinisk prövning var det betydligt mindre sannolikt att de skulle dö eller behöva en levertransplantation inom de kommande två åren, jämfört med patienter som hade fått en inaktiv substans (det vill säga placebo) (19). Dessutom upptäckte man i studien praktiskt taget inga skadliga biverkningar av SAMe-behandlingen. Detta tillvägagångssätt verkar således lovande för behandling av patienter med ALD (20).
Farmakologisk behandling
Ingen FDA-godkänd behandling finns för vare sig alkoholcirrhos eller alkoholhepatit. Flera läkemedel har dock använts ”off label”, bland annat pentoxifyllin (PTX) och kortikosteroider. PTX har visat sig vara effektivt hos patienter med svår alkoholhepatit. Akriviadis och medarbetare (21) behandlade 49 patienter med PTX och 52 patienter med placebo (vitamin B12) i 4 veckor och fann att PTX förbättrade överlevnaden: 12 PTX-patienter dog (24,5 procent), jämfört med 24 placebopatienter (46 procent).Och även om kortikosteroider är den mest studerade terapiformen för alkoholhepatit, kan deras användbarhet vara endast kortvarig. Mathurin och medarbetare (22) rapporterade en signifikant förbättrad överlevnad vid 28 dagar (85 procent jämfört med 65 procent) hos svårt sjuka alkoholhepatitpatienter, men denna överlevnadsfördel sträckte sig inte mycket längre än ett år. De flesta utredare är överens om att om kortikosteroider används bör de reserveras för patienter med den svåraste leversjukdomen. Dessutom har steroider väldokumenterade biverkningar, bland annat ökad infektionsrisk, som redan är betydande hos patienter med alkoholhepatit (9).
TRANSPLANTATION
Levertransplantation är för närvarande den enda definitiva behandlingen för allvarlig (slutstadium) leversvikt. Totalt 41 734 levertransplantationer med hjälp av organ från kadaver utfördes i USA mellan 1992 och 2001 (23). Av dessa utfördes 12,5 procent på patienter med ALD och 5,8 procent på patienter med ALD och samtidig infektion med hepatit C-virus (HCV), vilket gör ALD till den näst vanligaste orsaken (efter enbart HCV-infektion) till transplantation (24).
ALD-patienter måste genomgå en grundlig utvärdering för att avgöra om de är lämpliga kandidater för transplantation. Denna screening tar upp eventuella samexisterande medicinska problem, t.ex. hjärtskador, cancer, pankreatit och osteoporos, som kan påverka resultatet av transplantationen. Den omfattar även en psykologisk utvärdering för att identifiera de patienter som har störst sannolikhet att förbli abstinenta och följa den strikta medicinska regim som följer på ingreppet (24).
För att transplantationen ska lyckas hos alkoholiserade patienter är det viktigt att de förblir abstinenta efter operationen och följer en krävande medicinsk regim (t.ex. konsekvent tar de nödvändiga antirejektionsmedicinerna). Genom att rutinmässigt genomföra psykiatriska utvärderingar innan patienterna tas upp på listan över kandidater för transplantation kan man identifiera dem som kanske inte kan uppfylla dessa kriterier (24).
På grund av bristen på donerade organ är transplantation till patienter med alkoholisk leversjukdom fortfarande kontroversiell, främst på grund av oro för att den transplanterade levern kan ”slösas bort” om patienten återfaller i drickande och även skadar den nya levern. Återfallsfrekvensen hos patienter efter transplantation är dock lägre än hos patienter som genomgår alkoholistbehandling, och allvarliga återfall som påverkar den transplanterade levern eller patienten negativt är ovanliga. Däremot upplever patienter som får en transplantation på grund av en infektion med hepatit B- eller C-virus vanligtvis återfall i sjukdomen och är mer benägna att förlora den transplanterade levern på grund av återfall i dessa infektioner (24).
En annan farhåga är att patienter med ALD inte kommer att kunna följa antirejektionsmedicineringsregimen, men detta har inte stödts av forskning. Antalet leveravstötningar är liknande för patienter som transplanteras för ALD och för patienter som transplanteras för andra typer av leversjukdomar, vilket tyder på jämförbara nivåer av följsamhet till antirejektionsmedicinerna. Slutligen trodde man att ALD-patienter skulle använda mer resurser och därmed få högre kostnader än patienter utan ALD, men även detta antagande har inte bekräftats av forskningsresultat (25).I kontrast till dessa negativa antaganden om användningen av levertransplantationer hos ALD-patienter hävdar många kliniker att ALD faktiskt är en utmärkt anledning till levertransplantation. Den allmänna förbättringen hos patienter med ALD efter transplantation, inklusive högre produktivitet och bättre livskvalitet, stöder att man överväger att transplantera dessa patienter för levertransplantation. Dessutom kan de långsiktiga kostnaderna för transplantation och efterföljande behandling av den alkoholiserade patienten mycket väl vara lägre än kostnaderna för att hantera alkoholism och ALD utan transplantation (26).
SAMMANFATTNING
Levern är ett av kroppens största organ. Den utför många av de vitala funktioner som är nödvändiga för att upprätthålla en god hälsa. Levern är otroligt motståndskraftig när det gäller att reagera på sjukdomar och infektioner, och under vissa omständigheter kan den till och med skapa helt nya delar av sig själv för att ersätta de delar som är sjuka.
Alkohol är ett gift som är särskilt skadligt för levern, och alkoholisk leversjukdom – särskilt skrumplever – är en av de främsta orsakerna till alkoholrelaterad död. Alla som dricker mycket kommer inte att utveckla ALD. Andra faktorer än alkohol påverkar också utvecklingen av sjukdomen, bland annat demografiska, biologiska och miljömässiga faktorer. Att sluta dricka kan ändå bidra till att lindra eller till och med vända ALD, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen.Behandlingen av ALD omfattar livsstilsförändringar, till exempel att sluta eller minska alkoholkonsumtionen, sluta röka och bibehålla en hälsosam vikt. Hälso- och sjukvården kan förskriva läkemedel, till exempel pentoxifyllin eller prednison, vid alkoholhepatit. Och patienterna kanske vill söka näringstillskott eller komplementär och alternativ medicin, till exempel SAMe vid skrumplever. Svår ALD behandlas bäst med transplantation hos utvalda abstinenta patienter.
(1) Bird, G.L., and Williams, R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H.; Yi, H.; Grant, B.F.; et al. Surveillance Report No. 60: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2002. (3) Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K.D.; et al. Deaths: Slutliga uppgifter för 2000. National Vital Statistics Reports 50: 1-107, 2002. (4) Mann, R.E.; Smart, R.G.; and Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3): 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Drinking patterns and problems among African-Americans: Nya rön. Alcohol Health & Research World 22(4): 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J. och Péquignot, G. Större risk för ascitisk cirros hos kvinnor i samband med alkoholkonsumtion. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M.; Di Padova, C.; Pozzato, G.; et al. Höga alkoholhalter i blodet hos kvinnor: Rollen av minskad gastrisk alkoholdehydrogenasaktivitet och förstapassmetabolism. New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A.; Bosron, W.F.; and Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism. Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S.; Mendez, C.; Hill, D.; et al. Diagnos och behandling av alkoholisk leversjukdom och dess komplikationer. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr. och Klatskin, G. Överlevnadstid hos patienter med Laennecs cirros. Påverkan av alkoholavvänjning och möjliga effekter av de senaste förändringarna i den allmänna behandlingen av sjukdomen. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C.; Marchesini, G.; Fabbri, A.; et al. Förloppet av galaktoseliminationskapaciteten hos patienter med alkoholcirrhos: Möjlig användning som en surrogatmarkör för död. Hepatology 24(4): 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L. och Armstrong, M.A. Alkohol, rökning, kaffe och skrumplever. American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G.; Lepore, A.R.; Torchio, P.; et al. Effekten av att dricka kaffe och röka cigaretter på risken för cirros i samband med alkoholkonsumtion. En fall-kontrollstudie. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. (14) Pirola, R.C. och Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol. Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Samband mellan näring, alkoholbruk och leversjukdom. Alcohol Research & Health 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C.; Roselle, G.A.; Gartside, P.; et al. Förhållandet mellan protein-kaloriundernäring och alkoholisk leversjukdom: En omprövning av data från två samarbetsstudier från Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A.; Yang, E.K.; Fogt, F.; et al. Medium-chain triglycerides and vitamin E reduce the severity of established experimental alcoholic liver disease. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A.; Jokelainen, K.; Tipoe, G.L.; et al. Dietary saturated fatty acids reverse inflammatory and fibrotic changes in rat liver despite continued ethanol administration. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M.; Camara, J.; Fernandez de Paz, J.; et al. S-adenosylmethionin i alkoholisk levercirros: En randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind klinisk multicenterstudie. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adenosylmethionin (SAMe): Dess roll vid behandling av leversjukdomar. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E.; Botla, R.; Briggs, W.; et al. Pentoxifyllin förbättrar kortsiktig överlevnad vid svår akut alkoholhepatit: En dubbelblind, placebokontrollerad studie. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P.; Mendenhall, C.L.; Carithers, R.L., Jr.; et al. Kortikosteroider förbättrar kortsiktig överlevnad hos patienter med svår alkoholhepatit (AH): Individuell dataanalys av de tre senaste randomiserade placebokontrollerade dubbelblinda studierna av kortikosteroider vid svår AH. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) United Network for Organ Sharing (UNOS). Offentliga uppgifter från UNOS/OPTN:s vetenskapliga register. Tillgänglig i december 2002. Tillgänglig på http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A. och Van Thiel, D.H. Levertransplantation vid alkoholisk leversjukdom. Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr. och Lucey, M.R. Levertransplantation vid alkoholskrumplever. In: Busuttil, R.W. och Klintmalm, G.B., eds. Transplantation of the Liver, 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996, s. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Komorbiditeter vid alkoholisk leversjukdom som påverkar resultatet av ortotopisk levertransplantation. Liver Transplantation and Surgery 3:251-257, 1997.
Källor
Källmaterialet till denna Alcohol Alert publicerades ursprungligen i tidskriften Alcohol Research & Health, ”Alcoholic Liver Disease: Part I, An Overview” och ”Alcoholic Liver Disease”: Part II, Mechanisms of Injury” (Vol 27, Nos 3 och 4, 2003).
Alcohol Research & Health är en kvartalstidning med expertgranskning som publiceras av National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Varje nummer ger djupgående fokus på ett ämne inom alkoholforskningen.
Förra nummer av Alcohol Research & Health och ytterligare resurser kan laddas ner från NIAAA:s webbplats, www.niaaa.nih.gov. Prenumerationer kan erhållas från Superintendent of Documents för 25 dollar. Skriv till New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954; eller fax 202/512-2250.Allt material i Alcohol Alert är offentligt och får användas eller reproduceras utan tillstånd från NIAAA. Källan får gärna anges.
Kopior av Alcohol Alert kan fås gratis från
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Publications Distribution Center
P.O. Box 10686, Rockville, MD 20849-0686.
DryckversionFörberedd: Januari 2005