Akut epistaxis

Initiala åtgärder

Kläder, handskar och skyddsglasögon bör bäras. Adekvat ljus tillhandahålls bäst av en pannlampa med justerbar smalstrålande ljuskälla. Patienterna bör placeras bekvämt i sittande ställning och hålla en bassäng under hakan.

Som alltid bör man först ta itu med ABC:erna (A irway, B reathing och C irculation). I sällsynta fall kan svår epistaxis kräva endotrakeal intubation.

Stabila patienter ska instrueras att ta tag i och nypa hela näsan och hålla ett kontinuerligt tryck i minst 10 minuter. Se till att de komprimerar de mjuka näsvävnaderna mot nässeptum; att nypa de hårda, inkompresibla näsbenen underlättar inte blödningskontrollen.

Patienter med betydande blödning bör få en intravenös (IV) linje och kristalloidinfusion samt kontinuerlig hjärtövervakning och pulsoximetri. Patienterna uppvisar ofta ett förhöjt blodtryck; en signifikant sänkning kan dock vanligtvis uppnås enbart med analgesi och mild sedering.

Specifik antihypertensiv behandling är sällan nödvändig och bör undvikas vid betydande blödning. Förhållandet mellan hypertoni och epistaxis är ofta missförstått. Patienter med epistaxis uppvisar ofta ett förhöjt blodtryck. Epistaxis är vanligare hos hypertonipatienter, kanske på grund av vaskulär bräcklighet till följd av långvarig sjukdom.

Hypertoni är dock sällan en direkt orsak till epistaxis. Vanligare är att epistaxis och den tillhörande ångesten orsakar en akut blodtrycksförhöjning. Terapin bör därför inriktas på att kontrollera blödningen och minska ångesten som primära medel för att sänka blodtrycket.

Insätt pledgetter som är indränkta med en anestesi-vasokonstriktorisk lösning i näshålan för att söva och krympa nässlemhinnan. Blötlägg pledgets i 4 % lokal kokainlösning eller en lösning av 4 % lidokain och lokal epinefrin (1:10 000) och placera dem i näshålan. Låt dem sitta kvar i 10-15 minuter.

Om en blödningspunkt är lätt att identifiera kan försiktig kemisk kauterisering utföras efter applicering av adekvat lokalbedövning. Spetsen på en silvernitratpinne rullas över slemhinnan tills en grå eskar bildas. För att förhindra septumnekros eller perforation bör endast en sida av septumet kauteriseras åt gången. För att vara effektiv bör cauteriseringen utföras när blödningen är kontrollerad. Termisk kauterisering med hjälp av en elektrokauteriseringsapparat är reserverad för mer aggressiva blödningar och utförs när patienten är under lokal eller allmän anestesi.

Om försöken att kontrollera blödningen med tryck eller kauterisering misslyckas ska näsan packas. Alternativen omfattar traditionell näspackning, en prefabricerad nässvamp, en epistaxisballong eller absorberbara material.

En litteraturöversikt av Kamhieh och Fox föreslog att tranexamsyra är en effektiv behandling av epistaxis. Även om en studie rapporterade att topisk tranexamsyra inte har någon betydande nytta vid akut epistaxis, visade de största studierna på en betydande effekt. En studie rapporterade också att oral tranexamsyra inte var effektiv vid akut epistaxis, men i två randomiserade, kontrollerade studier konstaterades att den minskade svårighetsgraden och frekvensen av återkommande epistaxis hos patienter med hereditär hemorragisk telangiektasi.

En annan litteraturgenomgång, av Gottlieb et al, visade också att topisk tranexamsyra är effektiv mot akut epistaxis. Även om andelen blödningsstopp inom 30 minuter inte skiljde sig signifikant mellan gruppen med tranexamsyra och kontrollerna, skrevs fler patienter som behandlades med medlet ut inom två timmar efter ankomsten. Vid uppföljning efter 24 timmar och 1 vecka förekom dessutom färre återblödningsepisoder med tranexamsyra. Komplikationsfrekvensen i samband med tranexamsyra skilde sig inte från den för kontrollerna.

I motsats till Gottlieb-studien fann en retrospektiv rapport av Birmingham et al ingen signifikant skillnad i vistelsetid på akutmottagningen mellan patienter med akut epistaxis som behandlades med topisk tranexamsyra och de som fick standardvård. Antalet konsultationer med öron- och halsläkare och näsförpackningar var dock betydligt lägre i gruppen med tranexamsyra än hos patienterna med standardvård (30,0 % mot 65,2 % respektive 16,7 % mot 23,9 %).

Traditionell (petrolatum gasväv) packning

Traditionell anterior nasal packning med petrolatum gasväv har till stor del ersatts av användning av tamponger och ballonger, som är lättillgängliga och lättare att placera. Denna metod utförs ofta felaktigt, med en otillräcklig mängd packning som främst placeras i den främre naris. När gasbindan placeras på detta sätt fungerar den som en propp snarare än som en hemostatisk packning. Läkare som saknar erfarenhet av korrekt placering av en gasvävspackning bör i stället använda en nasal tampong eller ballong.

Den korrekta tekniken för placering av en gasvävspackning är följande. Ta tag i gasbindan cirka 6 tum från dess ände med en bajonettpincett. Placera det i näshålan så långt bak som möjligt och se till att den fria änden sticker ut från näsan. Vid det första passet trycks gasbindan mot golvet i nasofarynx med stängda bajonetter.

Nästan, ta tag i bandet cirka 4-5 tum från näsborrarna och placera om nässpekulumet så att det nedre bladet håller bandet mot näsborrarnas nedre kant. För in ett andra band i näsan och tryck nedåt.

Fortsätt denna process genom att lägga gasbindan i lager från inferior till superior tills naris är helt packad. Båda bandets ändar måste sticka ut från naris och ska säkras med tejp. Om denna åtgärd inte stoppar blödningen bör man överväga bilateral näspackning.

Packning med komprimerad svamp

Trimma den komprimerade svampen (t.ex. Merocel) så att den passar tätt genom naris. Fukta spetsen med kirurgiskt smörjmedel eller aktuell antibiotisk salva. Ta ett fast grepp om svampens längd med en bajonettpincett, sprid naris vertikalt med ett nässpekulum och för svampen längs botten av näshålan. När svampen är våt med blod eller en liten mängd saltlösning expanderar den för att fylla näshålan och tamponera blödningen (se bilderna nedan).

Komprimerad svamp – Merocel.

Merocel placeras i vänster näsborre för främre packning.

Packning med epistaxisballonger

Anteriora epistaxisballonger (t.ex. Rapid Rhino) finns i olika längder (se bilderna nedan). Ett yttre skikt av karboxycellulosa främjar trombocytaggregation. Ballongerna är lika effektiva som nästimponer, lättare att sätta in och ta bort och bekvämare för patienten. För att sätta in ballongen, blötlägg dess stickade yttre lager med vatten, för in den längs näsans botten och blåsa upp den långsamt med luft tills blödningen upphör.

Rapid Rhino – 5,5 cm för främre näsförpackning.

Rapid Rhino bilateral – 7,5 cm för främre/posterior nasal packning.

Posterior epistaxis behandlas ofta med dubbla ballonganordningar som har separata främre och bakre ballonger.

När den bakre ballongen har förts genom naris och in i den bakre näshålan, blåser du upp den med 4-5 ml sterilt vatten och drar den försiktigt framåt för att den ska sitta ordentligt i den bakre choana. När blödningen i den bakre svalget har kontrollerats, fyll den främre ballongen med sterilt vatten tills blödningen helt upphör. Undvik överfyllning, eftersom trycknekros eller skador på septum kan uppstå. Registrera mängden vätska som placerats i varje ballong.

Om en Foley-kateter används, placera en 12-16 fransk kateter med en 30-mL-ballong i näsan längs golvet i nasofarynx, tills spetsen är synlig i det bakre farynxet. Blås långsamt upp ballongen med 15 ml sterilt vatten, dra den framåt tills den sitter stadigt mot den bakre choanae och fäst den på plats med en navelklämma. Använd en buttressklämma med bomullsväv för att undvika trycknekros på nasala alae eller columella. Placera slutligen en främre näsförpackning.

Se även Anterior Epistaxis Nasal Pack och Posterior Epistaxis Nasal Pack.

Packning med absorberbara material

Absorberbara material som oxiderad cellulosa (Surgicel), gelatinskum (Gelfoam) och en kombination av gelatin och trombin (FloSeal) är lämpliga alternativ till nasalpackning vid främre blödningar. De tamponerar blödningsställena direkt, ökar koagelbildningen och skyddar nässlemhinnan från uttorkning eller ytterligare trauma. De är lätta att använda och bekväma och anpassar sig till de oregelbundna konturerna i näsan.

Konsultationer

Försök till näspackning kan resultera i en betydande fördröjning av blödningen men inte dess upphörande. Om man inte lyckas kontrollera blödningen fullständigt är det en absolut indikation för konsultation med en otolaryngolog på akutmottagningen (ED).

Epistaxis som kräver bakre packning bör hanteras i samarbete med en otolaryngolog. På grund av flera möjliga komplikationer krävs inläggning, vanligtvis i en övervakad miljö.

Konsultation med en hematolog är indicerat för patienter med blödningsdyscrasier eller koagulopatier.

Fortsatt slutenvård

Indika patienter med posteriör packning. Posterior nasal packning är särskilt obekvämt för patienten och främjar hypoxi och hypoventilation. Om inte alla patienter som behöver posterior packning läggs in och övervakas på lämpligt sätt kan det leda till betydande dödlighet.

Äldre patienter eller patienter med hjärtsjukdomar eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) bör få extra syrgas och läggas in i en övervakad miljö.

Signifikant eller okontrollerad blödning från ett posteriort ställe kan kräva operativ behandling; detta inträffar i cirka 30 % av fallen. Interventionell radiologisk embolisering av inblandade artärer och kirurgisk ligatur av kärlen är möjliga alternativ i sådana fall.

Fortsatt öppenvård

Patienter som skrivs ut från sjukhuset med främre packning bör få uppföljning hos en öron- och halsläkare inom 48-72 h. Näspackning förhindrar dränering av bihålorna och ökar risken för bihåleinflammation eller toxiskt chocksyndrom.

Tumörer eller annan allvarlig patologi är sällsynta orsaker till epistaxis. Alla patienter som presenterar epistaxis bör dock få uppföljning ordnad med en otolaryngolog för en fullständig nasofaryngeal undersökning. Återkommande unilateral epistaxis bör särskilt väcka oro för neoplasm.

Överväg att placera patienterna på ett bredspektrumantibiotikum (t.ex. ett penicillin eller en första generationens cefalosporin) för att täcka alla sannolika patogener i samband med den kliniska inställningen.

Orala smärtstillande medel bör också förskrivas. Smärtkontroll är viktigt för en högkvalitativ patientvård: det säkerställer patientens komfort, främjar lungtoaletten och möjliggör sjukgymnastiska behandlingsregimer. De flesta analgetika har lugnande egenskaper, vilket är fördelaktigt för patienter som har smärtsamma hudlesioner. Rådgör med patienterna att undvika aspirin, aspirininnehållande produkter och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Patienter som tar warfarin kan i allmänhet fortsätta sin nuvarande behandling oförändrad. Tillfälligt avbrytande av warfarin eller aktiv reversering av koagulopati är endast indicerat i fall av okontrollerad blödning och en supraterapeutisk internationell normaliserad kvot (INR).

COVID-19 guidelines

I maj 2020 publicerade D’Aguanno et al följande kliniska rekommendationer för att hantera epistaxis under coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemin :

• Strikt rekommendation för användning av engångsutrustning
• Företräde för användning av FFP3- (Europa) eller N99-mask (USA)
• Användning av FFP2- eller N95-masker, täckta av en kirurgisk mask, Om FFP3-masker inte finns tillgängliga
• Stark rekommendation om mössa och skoöverdrag, skyddsglasögon, kavaj och dubbla nitrilhandskar
• Kontroll av riskfaktorer för näsblod (blodtryck, koagulationsfaktorer, pågående behandling med antitrombotiska eller antikoagulerande medel)
• Kontroller bör göras med avseende på feber, luftvägssymtom och riskkontakter
• Undersök plötslig lukt- och/eller smakförlust
• Kirurgisk mask för patienter, om tillåtet
• Omedelbar bedömning av näsblodets svårighetsgrad
• Icke-invasiv intervention rekommenderas, inklusive bidigital kompression och användning av antifibrinolytiska medel
• Om konventionella operationssalar inte är tillgängliga, använd väl avgränsade utrymmen inom akutmottagningen
• Användning av en reducerad och erfaren klinisk personal, inklusive en kirurg och en operationssjuksköterska, med lämplig personlig skyddsutrustning (PPE)
• Undvik onödiga ingrepp
• Utför näsförpackning eller kauteri vid misslyckande med icke-invasivt ingrepp
• Användning av resorberbar förpackning, om tillgänglig
• Uppskjutande av operation vid posteriort epistaxis som kräver ligering av arteria sphenopalatinus, tills COVID-19-testning har utförts
• Undvik lokalbedövningsspray med atomiserat lokalbedövningsmedel; Blötlagda pledgets är att föredra
• Använd under ingreppet ett sugsystem med ett slutet system med ett virusfilter
• Patienten bör få instruktioner efter ingreppet när det gäller avlägsnande av packning eller antibiotikaprofylax, för att minska risken för återfall och optimera resultatet
• Noggranna rutiner för av- och påklädning bör användas
• Användning av standard-PPE av personal som hanterar dekontaminering av kirurgisk utrustning