Akut blindtarmsinflammation

Introduktion

Brandtarmsinflammation är en inflammation i blindtarmen och är en vanlig akut kirurgisk sjukdom

Det är vanligast att den drabbar personer som befinner sig i sitt andra eller tredje årtionde och det finns en total livstidsrisk på 7-8 %. Det är en av de vanligaste orsakerna till buksmärta hos ungdomar och barn, och omkring 50 000 blindtarmsoperationer utförs på både barn och vuxna per år i Storbritannien

I den här artikeln kommer vi att titta på de kliniska dragen, undersökningarna och hanteringen av akut blindtarmsinflammation.

Patofysiologi

Den orsakas vanligen av direkt luminal obstruktion, vanligen sekundärt till en faecolit (Fig. 1) eller lymfoid hyperplasi, impedimentell avföring eller, i sällsynta fall, en tumör i appendix eller caecum.

När den är obstruerad kan kommensala bakterier i appendixen föröka sig, vilket resulterar i en akut inflammation. Minskad venös dränering och lokal inflammation kan leda till ökat tryck i blindtarmen, vilket i sin tur kan leda till ischemi.

Om det inte behandlas kan ischemi i blindtarmsväggen leda till nekros, vilket i sin tur kan leda till att blindtarmen perforeras.

Riskfaktorer

• Familjehistoria
  • Tilläggsstudier tyder på att genetik står för 30 % av risken*
• Etnicitet
  • Mer vanligt hos kaukasier, men etniska minoriteter löper större risk för perforation om de får blindtarmsinflammation

• Miljö
  • Säsongspresentation under sommaren

*Ingen specifik gen har identifierats specifikt, men risken är ungefär tre gånger högre hos medlemmar i familjer med en positiv historia

Kliniska kännetecken

Det huvudsakliga symtomet på blindtarmsinflammation är buksmärta. Denna är initialt peri-umbilikal, klassiskt matt och dåligt lokaliserad (från visceral peritoneuminflammation), men migrerar senare till höger iliacfossa, där den är väl lokaliserad och skarp (från parietal peritoneuminflammation).

Andra symtom kan vara kräkningar (vanligtvis efter smärtan, inte före den), anorexi, illamående, diarré eller förstoppning.

Vid undersökning kan det finnas reboundömhet och percussionssmärta över McBurneys punkt (fig. 2), samt vaksamhet (särskilt om blindtarmen är perforerad). I allvarliga fall kan patienterna uppvisa drag av sepsis, vara takykardiska och hypotensiva, särskilt i obehandlade fall. En abscess i blindtarmen kan också visa sig med en RIF-massa.

Specifika tecken som kan hittas vid undersökningen är bland annat*:

• Rovsings tecken: RIF fossa smärta vid palpation av LIF

• Psoas tecken: RIF-smärta vid extension av höger höft
  • Specifikt tyder på en inflammerad appendix som ligger mot psoas major-muskeln i retrokaekal position

*Som ensamma kan de ha ett dåligt prediktivt värde, när de kombineras kan de vara mycket känsliga för diagnosen

Akut blindtarmsinflammation hos barn

Och även om vissa fall kan uppträda på ett klassiskt sätt, uppträder en stor andel av de akuta blindtarmsinflammationerna hos barn på ett atypiskt sätt. Sådana presentationer kan innefatta diarré, urinsymtom eller till och med smärta i vänster sida.

När man undersöker ett barn med misstänkt blindtarmsinflammation är det därför viktigt att förutom att undersöka det gastrointestinala systemet även undersöka det kardiorespiratoriska systemet och urinsystemet. I sådana fall ska man alltid se till att göra en genitalundersökning på alla pojkar för att utesluta testikeltorsion eller epididymit.

Håll i minnet att ett barn under 6 år som har haft symtom i mer än 48 timmar har betydligt större sannolikhet att drabbas av en perforerad blindtarm, och därför är det ofta klokt med en period av aktiv observation.

Differentialdiagnos

Det finns ett brett spektrum av potentiella differentialdiagnoser för misstänkta fall av blindtarmsinflammation:

• Gynekologiskt: ovariecystoruptur, ektopisk graviditet, bäckeninflammatorisk sjukdom
• Renalt: ureterstenar, urinvägsinfektion, pyelonefrit

Gastrointestinal: inflammatorisk tarmsjukdom, Meckels divertikel eller divertikulär sjukdom*

• Urologiskt:

*Om en normal appendix hittas vid blindtarmsoperation bör man också undersöka om Meckels divertikel är inflammerad

Specifikt hos barn bör man överväga följande differentialdiagnoser: akut adenit i mesenteriet, gastroenterit, förstoppning, intussusception eller urinvägsinfektion.

Undersökningar

Laboratorietester

Urinalys bör göras för alla patienter med misstänkt blindtarmsinflammation för att hjälpa till att utesluta någon njur- eller urologisk orsak*. För alla kvinnor i reproduktiv ålder är ett graviditetstest också viktigt.

Rutinmässiga blodprover, framför allt FBC och CRP, bör begäras för att bedöma om det finns förhöjda inflammatoriska markörer, samt basala blodprover som krävs för eventuell preoperativ bedömning. Ett serum β-hCG kan också tas, om ektopisk graviditet fortfarande inte har uteslutits.

*Leukocyter kan förekomma i urinen i låga halter för dem som har en blindtarmsinflammation, särskilt om blindtarmen ligger på urinblåsan

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik är inte nödvändig för att diagnostisera en blindtarmsinflammation, eftersom fallen kan vara en klinisk diagnos. I vissa fall (särskilt inom pediatrik) kan seriella undersökningar faktiskt vara den enda metod som används för att ställa diagnosen.

Ultraljudsundersökning eller datortomografi (Fig. 3) begärs ofta om de kliniska egenskaperna inte är entydiga och en alternativ diagnos är tvetydig:

• Ultraljud – bra förstahandsutredning (särskilt med transvaginalt tillvägagångssätt) om differentialdiagnosen innefattar gynekologisk patologi
  • Utomatisk undersökning av barn eftersom den kan minimera strålningsexponeringen

• Datortomografi – god sensitivitet och specificitet, Kan avgränsa flera differentiella orsaker, inklusive gastrointestinala och urologiska orsaker

Riskstratifieringspoäng

Flera riskstratifieringspoäng har tagits fram för att försöka hjälpa till med diagnosen av blindtarmsinflammation, baserat på klinisk och radiologisk evidens.

RIFT-studien jämförde flera riskprediktionsmodeller och visade att de bästa prediktorerna för akut appendicit var:

• Män – Appendicitis Inflammatory Response Score
• Kvinnor – Adult Appendicitis Score
• Kidna – Appendicitis Inflammatory Response Score
• Barn – Shera score

En kalkylator för riskpoäng som använder dessa parametrar finns här och kan användas som stöd för kliniskt beslutsfattande

Hantering

Den nuvarande definitiva behandlingen av blindtarmsinflammation är laparoskopisk blindtarmsoperation (fig. 4).

Det finns en viss debatt kring användningen av konservativ antibiotikabehandling vid okomplicerad appendicit; en Cochrane-analys visade att appendicektomi bör förbli standardbehandling vid akut appendicit. Primär antibiotikabehandling av enkel inflammerad blindtarm kan vara framgångsrik, men har en misslyckandefrekvens på 25-30 % efter ett år.

Om det rör sig om en appendicitmassa föredras antibiotikabehandling, med en intervallappendektomi som sedan utförs cirka 6-8 veckor senare

Kirurgisk intervention

Laparaskopisk appendektomi* (Fig. 4) förblir fortfarande den gyllene standarden för att behandla blindtarmsinflammation, på grund av en låg morbiditet från ingreppet. Hos kvinnor möjliggör det också bättre visualisering av livmodern och äggstockarna för bedömning av eventuell gynekologisk patologi.

Appendix bör rutinmässigt skickas till histopatologi för att leta efter malignitet (hittas i 1 %, vanligen malignitet i form av karcinoid, adenokarcinom eller mucinöst cystadenom). Som vid alla laparoskopiska ingrepp bör hela buken inspekteras med avseende på annan uppenbar patologi, inklusive kontroll av om Meckels divertikel är närvarande.

*Ett öppet tillvägagångssätt (klassiskt via ett Lanz-incision) kan användas under graviditet och används fortfarande globalt i vissa hälso- och sjukvårdssystem, men det laparoskopiska tillvägagångssättet har visat sig minska sjukhusvistelsen och möjliggöra en tidigare återgång till basal aktivitet

Komplikationer

Dödligheten i samband med blindtarmsinflammation i utvecklade sjukvårdssystem är låg (0.1 % till 0,24 %). Komplikationerna vid akut appendicit inkluderar:

• Perforation, om appendixen lämnas obehandlad kan den perforera och orsaka peritoneal kontaminering
  • Detta är särskilt anmärkningsvärt hos barn som kan ha en fördröjd presentation

• Infektion på operationsstället
  • Raterna varierar beroende på enkel eller komplicerad appendicit (varierar mellan 3,3-10.3 %)
• Appendixmassa, där omentum och tunntarmen fäster vid appendix
• Bäckenabscess
  • Uppvisar sig som feber med en palpabel RIF-massa, kan bekräftas CT-scanning för bekräftelse; Behandling sker vanligen med antibiotika och perkutan dränering av abscess

Nyckelpunkter

• Appendicit avser inflammation i blindtarmen, vanligast hos personer i det andra decenniet
• Huvudsymtomet är buksmärta, initialt dovt, peri-umbilikalt och dåligt lokaliserat, innan den migrerar till höger iliac fossa och blir väl lokaliserad och skarp
• Diagnosen är vanligtvis klinisk, men ultraljud eller datortomografi kan vara till hjälp i fall av klinisk jämvikt
• Hanteringen sker vanligtvis med laparoskopisk blindtarmsoperation, men vissa fall kan dock behandlas konservativt med antibiotika

.