En stor andel av de personer som presenterar sig för kataraktkirurgi har visuellt signifikant astigmatism.En nyligen genomförd analys av hornhinnecylindrar kom fram till att mer än 36% av befolkningen har en astigmatism på minst 1,00 D1 och en annan kom fram till att 41% har 0,75 D eller mer.2
För god okorrigerad distanssyn måste vi kirurger uppnå ett refraktivt resultat på mindre än 0,75 D astigmatism. I själva verket vill jag få det beloppet så nära noll som möjligt. Studier har visat att astigmatism på så lite som 0,50 D kan minska synskärpan med 1 linje och att dess inverkan på dynamisk, funktionell synskärpa och synskärpa vid låga kontraster är ännu större.3 Dessutom förstärker problem med den okulära ytan och datoranvändning, som båda är vanliga i kataraktpopulationen, effekten av även minimal kvarvarande astigmatism på patienternas okulära komfort och prestanda.4-6
För låga nivåer av astigmatisk korrigering kan det räcka med limbala relaxincisioner eller bågformade lasersnitt vid tidpunkten för kataraktkirurgi. I många fall är dock en torisk lins det bästa alternativet för fullständig korrigering.
Kanadensiska kirurger som jag har tillgång till ett antal toriska linser, däribland AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), STAAR Toric (STAARSurgical Company), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.) och Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.).), Zeiss Acri.Lisa Toric och Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; figur 1).I denna artikel granskas fem delar av den konventionella visdomen om implantation av toriska IOL som kanske inte är till nytta för oss (eller våra patienter).
Nr 1. Vänd aldrig axeln
De flesta av oss har fått lära oss att aldrig vända axeln vid kataraktkirurgi. Detta är i allmänhet ett bra råd när vi ordinerar glasögon, eftersom patienterna har svårt att tolerera astigmatism i den axel som är motsatt deras vanliga axel. När vi minskar astigmatismen nästan till noll med en torisk IOL vid ögats nodalpunkt är denna optiska princip dock mindre användbar.
I en studie av 40 ögon med hög preoperativ keratometrisk cylinder (> 2,50 D) fann Hoffmann och kollegor att överkorrigering som ledde till en omvänd axel tolererades väl och gav i regel fortfarande glasögonoberoende.7 Flipping inträffade i 42,5 % av ögonen med en genomsnittlig restcylinder på 0,77 D.
I figur 2 pekar den röda pilen på mitt IOL-val för en patient. Även om modell ZCT225 av Tecnis ToricIOL vänder axeln till 110º, lämnar den ögat med endast 0,02 D cylinder, vilket är bättre än 0,43 D, det bästa resultat jag kan få om jag håller axeln på 20º. Den kvarvarande cylindern kommer i detta fall att vara så nära noll att den är omärklig för patienten, som lätt kommer att tolerera den omvända axeln. Jag väljer alltid den IOL som ger det minsta absoluta astigmatiska felet, även om det innebär att axeln måste vändas.
Nr. 2. GÖR DET INNANFÖR 10º AV DEN TÄNKTA AXEN
Med moderna patienters förväntningar på kataraktoperationer – särskilt refraktiva kataraktoperationer som de betalar ur egen ficka – är ett resultat inom 10º av den tänkta axeln helt enkelt inte tillräckligt bra.En felaktig justering av en torisk IOL minskar dess effektivitet avsevärt. Den cirka 3,3-procentiga förlusten av effekt för varje grad av felinställning innebär att en felinställning på 10º resulterar i en underkorrigering på nästan 35 %.8 När vi implanterar en torisk IOL bör vi eftersträva en så exakt justering av axeln som möjligt, helst inom 5º från den avsedda axeln.
En sådan precision kräver att vi tar itu med alla potentiella felkällor i beräkningen av effekten och axeln. En del av dessa är under vår direkta kontroll, inklusive preoperativa biometriska mätningar, markering, antaganden om den kirurgiskt inducerade astigmatismen (SIA) och IOL:s inriktning. Andra faktorer, t.ex. bakre cornealastigmatism, hornhinnans anatomi, kapselläkning och den effektiva linsens position kan vara svårare att kontrollera.
Vi kan förbättra vår noggrannhet genom att använda IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) eller Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) för keratometri och genom att verifiera axelns placering och astigmatismens storlek på topografi. Sjukdomar i torra ögon kan påverka astigmatismen dramatiskt, så när mätningarna inte stämmer överens ger jag konstgjorda tårar för att förbättra mätningarnas repeterbarhet. Vår kirurgiska teknik måste vara mycket konsekvent, i synnerhet kapsulorhexis. Slutligen bör vi välja linser med utmärkt rotationsstabilitet.
Nr. 3. FÖROPERATIONELL MARKERING ÄR INTE SÅ VIKTIGT
Preoperativ markering av axeln för att ta hänsyn till cyklotorsion och för att underlätta korrekt inriktning av en torisk IOL är väsentlig.Även om de flesta av oss placerar ut markeringar, gör många av oss det ofta slumpmässigt.
Det finns många verktyg för att markera axeln.Vissa kirurger identifierar klockans 3-, 6- och 9-positionspreoperativt och markerar sedan den branta axeln intraoperativt.Jag föredrar att använda ett enstegssystem för att markera den branta axeln preoperativt. Oavsett tillvägagångssätt är det viktigt att göra en noggrann och exakt markering. Att göra ett bläckmärke (figur 3A) kan i sig självt ha flera graders avvikelse, så jag föredrar en inbläckfri, avfasad markeringsspets (figur 3B) för att göra intryck i epitelet.
Nr 4. Den branta axeln bör bestämma inskärningarnas placering
En vanlig föreställning är att det är ett effektivt sätt att korrigeraastigmatism att justera inskärningsslingan på den branta axeln. Ett snitt på axeln kan utjämna hornhinnan med 0,20 till 0,80 D och kan vara lämpligt när vi inte har för avsikt att använda en torisk IOL eller att göra limbalrelaxerande eller bågformiga snitt. Nackdelen med detta tillvägagångssätt är att det kraftigt minskar förutsägbarheten av varje ögonläkares SIA.
SIA varierar avsevärt beroende på placering och typ av snitt. Rho et al. fann till exempel att de övre incisionerna gav nästan dubbelt så mycket SIA som de temporala (figur 4).9 Andra har visat att större och mer centrala incisioner ger mer astigmatism.10-12 För att uppnå bästa möjliga resultat bör var och en av oss bestämma sin personliga SIA. Kalkylatorn (www.doctor-hill.com) av Warren Hill, MD, är ett mycket användbart verktyg för detta ändamål.
Jag föredrar att göra snitt som är temporala, limbala, mindre än 2,4 mm breda och 2 mm långa. Det är omöjligt att veta exakt hur mycket astigmatism som kommer att induceras i ett visst öga, men konsekvens i sårarkitektur och snittets placering kommer säkerligen att öka förutsägbarheten av SIA.
Nr 5. TORISKA IOL-kalkylatorer är alla likadana
Varje tillverkare av toriska IOL tillhandahåller ett kalkylatorprogram för att välja vilken lins som ska användas för en viss patient. Vissa av dessa kalkylatorer innehåller mer data än andra, så det är viktigt att förstå vilka antaganden kalkylatorerna gör. De flesta utgår från ett fast förhållande mellan IOL- och kornealplanet, baserat på det genomsnittliga pseudofaktiska mänskliga ögat (dvs. 1,46 D på IOL-planet = 1,00 D på kornealplanet och 1,00 D på IOL-planet = 0,68 D på kornealplanet).Tyvärr stämmer inte alltid dessa antaganden för stora eller små ögon eller ögon med en ovanligt djup eller grund främre kammare.
Kanske är ett bättre tillvägagångssätt att använda vergenzekvationer baserade påHolladay 1-formeln. Tecnis Toric IOL-kalkylator (figur 2) innehåller till exempel Holladay 1-formeln, med den cylindriska korrigeringen baserad på den beräknade effektiva linsens position. Den ger mig också flera val av IOL-styrka och den förväntade restcylindern för var och en av dem så att jag kan avgöra om jag vill vända axeln för att uppnå den lägsta restcylindern.
SLUTSATS
När vi strävar efter att förbättra de kirurgiska resultaten för astigmatiska patienter är det viktigt att vi kritiskt utvärderar den konventionella visdomen om toriska IOL:er. Mycket av den håller inte för den senaste generationen linser och dagens förväntningar.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, är biträdande professor och chef för Glaucoma and Advanced Anterior Surgical Fellowship vid University of Toronto. Ahmed är också kliniskt biträdande professor vid University of Utah i Salt Lake City. Han är konsult och har fått forskningsstöd och/eller talararvoden från Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. och CarlZeiss Meditec, Inc. Dr Ahmed kan nås på (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. Analys av biometri- och prevalensdata för korneal astigmatism i 23 239 ögon. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalens av corneal astigmatism före kataraktkirurgi.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effekten av experimentellt inducerad astigmatism på funktionell, konventionell och lågkontrastvisus.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Visuellt obehag och astigmatiska refraktionsfel vid användning av VDT. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Effekter av kvarvarande astigmatism vid användning av kontaktlinser på visuellt obehag vid användning av VDT. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. Effekterna av inducerad sned astigmatism på symtom och läsningsprestanda när man tittar på en datorskärm. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Resultat av implantation av toriska intraokulära linser med högre styrka. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. Effekter av brant meridianincision på korneal astigmatism vid kataraktkirurgi med phakoemulsifiering. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Enkel metod för noggrann anpassning vid torisk phakisk och aphakisk intraokulär linsimplantation. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Corneal shape changes after 2.0-mm or 3.0-mm clear corneal versus scleral tunnel incision cataract surgery.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Inducerad astigmatism med 2,2- och 3,0-mm koaxiala phakoemulsifikationsincisioner. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Koaxial, mikrokoaxial och biaxial mikroinkisionskirurgi för katarakt: prospektiv jämförande studie. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.