 Sammanfattning |
Glomerulär filtrationshastighet (GFR) anses vara det bästa övergripande indexet för njurfunktion som används för närvarande. Mätning av 24 timmars urin/plasmakreatininförhållande (UV/P) används vanligtvis för uppskattning av GFR. Man vet dock inte mycket om dess noggrannhet i olika stadier av kronisk njursjukdom (CKD). Syftet är att utvärdera UV/P:s prestanda vid klassificering av CKD genom att jämföra den med isotopisk GFR (iGFR). 136 patienter med CKD ingick i denna studie. 80 (59 %) var män, 48 (35 %) var diabetiker. Medelåldern var 46 ± 13. Kreatininclearance (Cr.Cl) uppskattad med UV/P och Cockroft-Gault (CG) gjordes för alla patienter, iGFR var referensvärdet. UV/P:s noggrannhet var 10 %, 31 %, 49 % inom ± 10 %, ± 30 % respektive ± 50 % fel, r 2 = 0,44. CG gav bättre resultat även när vi begränsar vår analys till enbart diabetiker, CG:s noggrannhet var 19 %, 47 %, 72 % inom ± 10 %, ± 30 % respektive ± 50 % fel, r 2 = 0,63. Båda ekvationerna gav en dålig klassificering av CKD. Slutsatsen är att UV/P har dålig noggrannhet vid uppskattning av GFR och att noggrannheten försämras i takt med att njursjukdomen blir allvarligare. Vi drar slutsatsen att 24 timmars CrCl. inte är ett bra substitut för mätning av GFR hos patienter med CKD.
Hur man citerar denna artikel:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-hour creatinine clearance reliability for estimation of glomerular filtration rate in different stages of chronic kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Introduktion |
 |
Chronisk njursjukdom (CKD) definieras som strukturella eller funktionella avvikelser som kvarstår. i minst tre månader och som visar sig genom antingen njurskador som oftast upptäcks som ihållande albuminuri > 30 mg albumin/g kreatinin eller en minskad glomerulär filtrationshastighet (GFR) 2 . CKD i sig är en oberoende riskfaktor för utveckling av kranskärlssjukdom. Nya studier har bekräftat att även tidig CKD utgör en betydande riskfaktor för kardiovaskulära händelser och död.
Bedömning av GFR är det bästa övergripande indexet för njurfunktionerna; Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) inom National Kidney Foundation har utarbetat en klassificering av CKD baserad på uppskattad glomerulär filtrationshastighet (GFR). Riktlinjerna rekommenderar också att patienterna ska tilldelas ett av fem stadier baserat på nivån på GFR stadium 1 ≥ 90 mL/ min/1,73m 2 , stadium 2 (60-89) mL/min/1,73m 2 , stadium 3 (30-59) mL/min/1,73m 2 , stadium 4 (15-29) mL/min/1,73m 2 , stadium 5 2 .
Kreatininclearance (CrCl.) är den vanligaste metoden som används för att uppskatta GFR. Detta görs antingen med Cockcroft-Gault-formeln (CG) eller genom att använda en 24-timmars urinsamling som rutinstandard för mätning av förhållandet mellan urin och plasma av kreatinin (UV/P) uttryckt i mL/minut. Denna formel är dock beroende av att man samlar in en exakt 24-timmarsurin, vilket är besvärligt för patienten och är känsligt för fel i insamlingen och därmed för fel. Dessutom är den opraktiskt i stora studier och beroende av att muskelmassan och därmed kreatininproduktionen minskar med stigande ålder. Dessutom kommer felaktigheter i det uppmätta serumkreatininet att påverka uppskattningen av GFR eftersom det är en viktig del av ekvationen. GFR som uppskattas genom kreatininclearance är ganska exakt endast inom det normala GFR-området.
Ett antal föreningar märkta med radioisotoper har använts för bedömning av GFR. På grund av en lättare administrering, enkelhet, noggrannhet och precision i mätningen är deras användning önskvärd. En av de lättillgängliga och rutinmässigt använda metoderna är dietylentriaminpentaättiksyra ( 99m Tc-DTPA) isotopclearance. Denna metod jämfördes med 51 -Cr EDTA- och inulinclearance, baserat på en enda injektionsteknik, och en korrelation på 0,97 observerades.
Det mest exakta sättet att beräkna GFR inkluderar mätningar av isotopiska spårämnen och 99m Tc-DTPA visar utmärkt korrelation med guldstandardteknikerna.
Syftet med studien var att utvärdera UV/P:s prestanda, dess noggrannhet och precision när det gäller att förutsäga GFR och dess giltighet vid klassificering av CKD hos egyptiska patienter.
| Metoder |
|
Patienterna som ingick i studien kom från öppenvårdskliniken, El-Minia University Hospital, El-Mina, Egypten alla patienter har CKD enligt K/DOQI-guide lines of the National Kidney Foundation. Sammanlagt ingick 1306 patienter i studien. Vi har tidigare rapporterat om bristande noggrannhet hos de nuvarande formlerna för att uppskatta GFR, , så i den aktuella studien fokuserar vi på validiteten av 24 timmars kreatininclearance som en metod för uppskattning av GFR.
Vi samlade in 24 timmars urin för 136 patienter, som en öppen patient, adekvat urininsamling beror på patienterna själva, eftersom de flesta av dem var välutbildade och samarbetsvilliga, och de informerades om sättet att samla in och bevara 24-timmarsurinprovet innan det analytiskt bearbetades på vårt center. Alla patienter som ingick i studien gav sitt samtycke.
Ålder, kroppsvikt, längd, SCr rapporterades samma dag i studien, där urin- och plasmaprover togs. Kreatininclearance i urin 24 timmar uppskattades med hjälp av UV/P-formeln. Där U är koncentrationen av kreatinin i urinen i mg/dL och V är den volym urin som produceras per minut och P är plasmakreatinin i mg/dL. Dessutom gjordes uppskattning av kreatininclearance enligt CG:s ekvation. eGFR (mL/min) ) = (140 – ålder) Χ kroppsvikt/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 för kvinnor) (Χ 0,85 för kvinnor) (I denna formel är SCr i mg/dL, åldern i år).
Patienterna hydrerades oralt med 10 ml vatten/kg kroppsvikt före studiens början. Diethylentriaminpentaättiksyra ( 99m Tc-DTPA) doserad med 50 ΅Ci/kg injicerades intravenöst.
Inledningsvis förvärvades snabba sekvenser av dynamiska bilder för att bedöma njurperfusionen var fjärde sekund under 30 minuter Nd-tidsaktivitetskurva genererades med hjälp av dataprogram. Sekventiella statiska bilder förvärvades också tre timmar efter intravenös injektion av 99m TcDTPA för att utvärdera njurkortikalt upptag.
Resultaten av UV/P, CG och iGFR korrigerades till en kroppsyta (BSA) på 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA uppskattades enligt Dubois formel och Mosteller formel.
Dubois formel:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ vikt (kg) 0,425 Χ längd (cm) 0,72514
Mosteller-formel:
| Statistisk analys |
|
Resultaten visas som medelvärde ± SD, korrelation mellan variablerna utfördes med hjälp av kommersiellt tillgänglig statistisk programvara (minatab 15). Det procentuella felet i GFR-prediktionen beräknades som: % prediktionsfel = (predikterat värde-mätt värde)/(uppmätt värde) Χ 100.
Noggrannheten för varje eGFR-formel bedömdes som andelen GFR-skattningar inom 10 %, 30 % och 50 % avvikelse från det sanna GFR.
Precisionen bestämdes som root mean square error (RMSE), där RMSE = standardavvikelsen för den genomsnittliga skillnaden mellan verkligt GFR och uppskattat GFR.
Bland-Altman-rekommendationer användes för att jämföra det GFR som beräknats med prediktionsekvationer jämfört med renal clearance av 99m TC-DTPA (referensmetoden). ,
Mätningar av noggrannhet (dvs. närhet av den reducerade huvudaxeln för data till linjen för perfekt överensstämmelse) och precision (dvs. täthet av data kring deras reducerade huvudaxel) avgör om observerade data avviker signifikant från linjen för perfekt överensstämmelse, som inträffar vid 45 grader. BlandAltman-gränserna för överensstämmelse-förfarandet använder bedömning av dataskalan vid analys av både noggrannhet (dvs. bias) och mängden variation eller precision mellan två uppmätta värden när dataområdet är tillräckligt begränsat.
Procentuellt fel i prediktion av eGFR genom 24 timmars kreatininclearance = (predikterat värde-mätt värde) / (uppmätt värde) Χ 100.
Närhet beräknades som andelen GFR-skattningar inom ± 10, ± 30 och ± 50 % avvikelse från det sanna GFR.
Precisionen uppskattades utifrån rotmedelkvadratfelet (RMSE = standardavvikelse för den genomsnittliga skillnaden mellan sant GFR och uppskattat GFR).
| Resultat |
|
Etthundratrettiosex patienter med CKD ingick i denna studie. 80 (59 %) var män , 48 (35 %) patienter var diabetiker och medelåldern var 46 ± 13 år (21-72 år) Deras BMI var 30 ± 7, BSA var 1,95 ± 0,2 och medelvärdet för serumkreatinin och blodureakvävekväve var 2 ± 0,9 mg/dL respektive 34 ± 15 mg/dL. Kreatininclearance uppskattad med UV/P och CG gjordes för alla patienter. Mätning av GFR med njurscintigrafi användes som referensmetod. Det genomsnittliga uppmätta GFR med njurscintigrafi var 37 ± 19 mL/min/1,73 m 2 . Medan det genomsnittliga eGFR med CG var 50 ± 22 mL/min/1,73m 2 och med UV/P CrCl var 58 ± 45 mL/min/1,73m 2 .
För att utvärdera korrelationen mellan kreatininclearance och GFR gjordes en jämförelse med njurscintigrafi. För att avgöra om kreatininclearance ger korrekt information om GFR beräknade vi prediktionsfelet. I UV/P låg inte mer än 10 % av de uppskattade värdena inom ± 10 % fel 31 % av de uppskattade värdena låg inom ± 30 %, 49 % av de uppskattade värdena låg inom ± 50 %. r 2 = 0,44. CG gav bättre resultat än UV/P med en noggrannhet på 13 %. 47 % och 72 % inom ± 10 %, ± 30 % respektive ± 50 % fel, r 2 = 0,63 . En detaljerad beskrivning av de kliniska egenskaperna finns i . När vi begränsade vår analys till diabetiker och icke-diabetiker gav CG också bättre noggrannhet än UV/P , , , , .
Klassificeringen av CKD enligt mätning av GFR 99m TC-DTPA fördelade sig enligt följande: Steg 1 (n=2), steg 2 (n=14), steg 3 (n=68), steg 4 (n=40), steg 5 (n=12) . När vi testade UV/P- och Cockroft-Gaults validitet när det gäller att klassificera CKD korrekt fann vi att i stadium 2 klassificerade båda ekvationerna endast 43 % av deras uppskattning av GFR korrekt. I steg 3 klassificerade UV/P endast 38 % korrekt, medan CG klassificerar 68 % korrekt. I steg 4 klassificerade UV/P endast 25 % korrekt, denna procent var 30 % för CG. I steg 5 var validiteten för båda ekvationerna för att klassificera CKD noll % . Detta resultat visar tydligt att UV/P:s noggrannhet försämras när njursjukdomen blir allvarligare. Vid utvärdering av båda ekvationernas validitet för att klassificera CKD fann vi att båda ekvationerna var dåliga för att klassificera CKD.
| Diskussion |
|
Våra resultat visar tydligt bristen på noggrannhet i beräkningen av 24 timmars CrCl-urin och eGFR enligt CG-formeln i jämförelse med 99m Tc DTPA-scanning med framskriden CKD. Hos patienter med CKD uppskattning av GFR är nödvändig utvärdering av komplikationer och av CKD och korrekt dosering av läkemedel. Våra resultat visade att en överskattning av GFR observerades.
Resultaten från den aktuella studien visade att en ekvation som är beroende av insamling av 24-timmars urinprov är opålitlig, vilket stämmer överens med tidigare studier ,, denna felaktighet kan tillskrivas möjligheten till oprecisa insamlingar och konservering av provet samt variabilitet i de kalibreringsmetoder som används mellan sjukhusen.
Våra resultat visade att CG hade en starkare korrelation totalt sett r 2 = 0,63 , diabetespatienter r 2 = 0,54 och icke-diabetespatienter r 2 = 0,63 i överensstämmelse med studien av Rigalleau et al.
Den samtidiga tillämpningen av de två metoderna gav dessutom en korrekt och samstämmig stratifiering av CKD hos endast 50 % av patienterna, vilket fortfarande verkar vara ganska lågt. Perrone et al. rapporterade också att bristen på noggrannhet hos 24 timmars kreatininclearance varierar dramatiskt med den verkliga GFR som mäts med njurscintigrafi. Den viktigaste faktorn hos våra patienter, och som Adam rapporterade, var en felaktig insamling av urin.
Star et al. rapporterade att kreatininkoncentrationen i serum påverkas av muskelmassa, proteinintag via kosten, kön och ålder, vilket begränsar precisionen hos kreatininbaserade metoder. Dessutom ökar den tubulära utsöndringen av kreatinin hos patienter med nedsatt GFR, vilket innebär att kreatininbaserade GFR-skattningar som CG-ekvationer överskattar det verkliga GFR.
Sobh et al, utvärderade olika metoder för GFR-skattning och den som mättes med 99m TcDTPA, i sin grupp av CKD-patienter, de fann att r för CG-formeln var 0,61 medan det var 0,27 i UV/P som liknar vår studie.
Poge et al, rapporterade också liknande överskattningar hos njurtransplantationspatienter.
Slutsatsen är att 24 timmars CrCl inte är en tillförlitlig skattning av GFR hos egyptiska patienter med CKD för att klassificera stadier av CKD. Det är därför inte en korrekt ersättning för mätning av GFR med radionuklidmetod genom 99mTc-DTPA-scanning.
|
|
|
National Kidney Foundation. K/DOQI kliniska riktlinjer för klinisk praxis för njursjukdomar: Del 5. Utvärdering av laboratoriemätningar för klinisk bedömning av njursjukdom. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Kronisk njursjukdom och riskerna för död, kardiovaskulära händelser och sjukhusvistelse. N Engl J Med 2004;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. Förutsägelse av kreatininclearance från serumkreatinin. Nephron 1976;16:31-4. |
|
| Clausen H. En förenklad clearance-metod med formeln clearance=UV/P. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Kreatininfiltrering, sekretion och utsöndring under progressiv njursjukdom. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. Tillförlitligheten hos olika formler för att förutsäga kreatininclearance. J Intern Med 2003;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. Hur vi uppskattar GFR – en fallgrop med användning av en serumkreatininbaserad formel. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Begränsning av kreatinin som filtrationsmarkör hos glomerulopatiska patienter. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultan mätning av renal clearance och plasmaclearance av 99 Tclabeled diethylenetriaminepenta-acetate. 51Cr-märkt etylendiamintetraacetat och inulin hos människor. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Uppskattning av den glomerulära filtrationshastigheten med hjälp av olika metoder hos mottagare av njurtransplantat: Korrelation med mätning av kreatininclearance. Transplant Proc 2006;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Comparison of six radionuclidic and nonradionuclidic methods for the assessment of glomerular filtration rate in patients with chronic renal failure. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. Bristande noggrannhet hos nuvarande formler för uppskattning av glomerulär filtrationshastighet hos njurtransplanterade personer i USA. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. En formel för att uppskatta den ungefärliga ytan om längd och vikt är kända. Ann Intern Med 1916;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. Förenklad beräkning av kroppens yta. N Engl J Med 1987;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Statistiska metoder för att bedöma överensstämmelsen mellan två metoder för klinisk mätning. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Mätning av överenskommelser i jämförelsestudier av metoder. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. Användning av serumkreatinin för att uppskatta glomerulär filtrationshastighet vid hälsa och tidig diabetisk nefropati. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy. Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Kalibrering och slumpmässig variation av serumkreatininanalysen som kritiska element vid användning av ekvationer för att uppskatta glomerulär filtrationshastighet. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. Artifaktisk förhöjning av serumkreatininhalten på grund av fasta. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. En förenklad Cockcroft-Gault-formel för att förbättra förutsägelsen av den glomerulära filtrationshastigheten hos diabetiska patienter. Diabetes Metab 2006;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serumkreatinie som index för njurfunktion: nya insikter i gamla begrepp. Clin Chem 1992;38: 1933-53. |
|
| Adam W: All that is excreted does not glisten: or why do we keep on collecting urine to measure creatinine clearance? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. Nya markörer för njursjukdom. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formula derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh-formeln: en ny formel för uppskattning av kreatininclearance hos friska personer och patienter med kronisk njursjukdom. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. MDRD-ekvationer för uppskattning av GFR hos mottagare av njurtransplantat. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |