Övergående förlust av medvetande 1: orsaker och konsekvenser av feldiagnos

Figurer och tabeller kan ses i den bifogade utskriftsvänliga PDF-filen av hela artikeln i avsnittet ”Filer” på denna sida

Författare
Andrea Meyer, RGN, är specialist på synkope-sjuksköterskor vid Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, London.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Klicka här för att få PDF:er av artiklarna och portfoliosidorna som motsvarar den här enheten

Del 1 i den här tvådelade enheten beskriver de olika möjliga orsakerna till tillfällig medvetandeförlust (blackout), vikten av korrekt diagnos och konsekvenserna av feldiagnostisering. Här diskuteras också inrättandet av specialistkliniker för att hjälpa till med diagnos och behandling.

Klicka här för diagram: Effekt av hjärtblock på ledningen av hjärtimpulser

Lärandemål

1. Känn till de möjliga underliggande orsakerna till och förekomsten av övergående medvetandeförlust.
2. Förstå vikten av att korrekt diagnostisera patienter som presenterar sig med T-LoC.

Orsaker till blackouts

Upp till 50 % av den allmänna befolkningen kommer att uppleva en blackout – eller ”tillfällig medvetandeförlust” (T-LoC) – någon gång under sin livstid (Fitzpatrick och Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Dessa incidenter står för ungefär 1 % av sjukhusinläggningarna (Brignole et al, 2006).

Det finns ett antal möjliga orsaker till en T-LoC. Dessa kan grovt delas in i kardiella, som kan orsakas av strukturell hjärtsjukdom eller hjärtarytmier, och icke-kardiella (Fitzpatrick och Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Non-kardiella orsaker involverar en rad olika system:

• Non-kardiell synkope, t.ex:

– Vasovagal synkope – den vanliga svimningen (en reflexorsak);

– Ortostatisk hypotension (en postural orsak);

– Hosta-synkope (en situationell reflexorsak);

• Neurologiska tillstånd som epilepsi;
• Psykologiska faktorer som ångest;
• Oförklarade orsaker till T-LoC.

Då de möjliga orsakerna till T-LoC spänner över ett antal specialiteter utgör diagnosen en särskild utmaning för hälso- och sjukvårdspersonal. Ett standardiserat patientförlopp bör därför följas för att säkerställa att diagnosen är snabb, effektiv och korrekt och att lidandet för patienterna och deras familjer minimeras.

Skillnad mellan synkope och epilepsi

Synkope är mycket vanligare än epilepsi, som bara förekommer hos 0,5-1 % av befolkningen i allmänhet (Department of Health, 2000), men som ofta feldiagnostiseras som epilepsi (Zaidi et al, 2000). Detta beror på att det under en allvarlig synkopeattack kan förekomma en plötslig kollaps, ryckningar och ryckningar och till och med inkontinens. Dessa egenskaper förknippas ofta med ett epileptiskt anfall (Fitzpatrick, 2008).

Avhängigt av de underliggande orsakerna till synkope kan en felaktig eller fördröjd diagnos vara dödlig och kan orsaka enormt lidande och störningar i patienters och vårdgivares liv. Detta är utöver det lidande som orsakas av själva tillståndet. Felaktig diagnos är också kostsam och lägger en onödig börda på NHS (Stokes et al, 2004).

Sjuksköterskor som arbetar inom A&E, primärvård och specialiserade kardiologi- och epilepsienheter kan hjälpa till i den diagnostiska processen genom att förbättra igenkänningen av och distinktionen mellan de två tillstånden.

Synkope

Synkope, eller ”anoxiskt anfall”, kan definieras som ”en plötslig och kortvarig medvetandeförlust i samband med en förlust av postural tonus, från vilken återhämtning sker spontant”, och orsakas av en plötslig och övergående förlust av blodflödet till hjärnan (Kapoor, 2000).

Detta beror vanligtvis på ett blodtrycksfall och/eller en förändring av hjärtrytmen, vilket orsakar en minskning av hjärtminutvolymen och, i slutändan, mängden syresatt blod som når hjärnan (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

När blodtrycket sjunker brukar flera varningssymtom föregå medvetandeförlusten, till exempel lätthet/svimmelhet, illamående, hetta och svettningar, synförsvagning och surrningar i öronen. Om hjärtat slutar att pumpa helt och hållet under ett par sekunder (bradykardi) upphör dock blodflödet mer abrupt och det finns ofta få, om ens några, förvarningar före medvetandeförlusten (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Vid enstaka tillfällen kan ryckiga rörelser i lemmarna utvecklas. Det kan förekomma urininkontinens (Fitzpatrick, 2008) och, i sällsynta fall, bettande på insidan av munnen eller sidan av tungan.

Vasovagal synkope (även känd som den ”vanliga svimningen”) är en reflexmekanism som aktiveras som svar på en utlösande faktor, t.ex. synen av blod eller att man står stilla under en längre tid (Brignole et al, 2004). Det innebär i sig inga långsiktiga hälsorisker, men kan leda till högrisksituationer, till exempel att man svimmar när man kör bil (Shaffer, 2001).

En allvarligare typ av synkope kan förekomma hos barn, även om den är sällsynt – reflexanoxiska anfall eller reflex asystolisk synkope (RAS), även kallad infantile vasovagal synkope (Brignole et al, 2004) – som utlöses av oväntade stimuli, till exempel smärta eller förskräckelse. Under en attack stannar hjärtat och andningen, ögonen rullar in i huvudet, huden kan bli blek/grå, ibland blå under ögonen och runt munnen. Kroppen blir stel och armar och ben kan rycka. Efter en attack, som vanligtvis varar i cirka 30 sekunder, kan patienterna förbli medvetslösa i över en timme. Vid återhämtning kan de vara känslosamma och sova i flera timmar (STARS, 2007b).

Andra underliggande orsaker till synkope kan vara allvarligare, t.ex. förekomst av strukturell hjärtsjukdom eller vissa typer av allvarlig arytmi som kan leda till plötslig hjärtdöd (Kapoor, 2000). Exempel på dessa är ventrikulär takykardi eller komplett atrioventrikulärt block (fig. 1), som också kallas komplett hjärtblock (Kapoor, 2000). Dessa tillstånd kräver omedelbar behandling, så en snabb diagnos är avgörande. För olika typer av synkope och deras prevalens, se ruta 1.

Ruta 1. Typer och prevalens av synkope

Reflex, eller ”neuralt medierad” synkope, till exempel vasovagal synkope (66 %)- ett godartat tillstånd som orsakas av en inbyggd reflex som svar på externa utlösare

Hjärtorsak (16 %)- arytmi, takykardi eller bradykardi, eller obstruktiva hjärtsjukdomar som aortastenos

Orthostatisk hypotension (10 %)- kan bero på medicinering eller sjukdomar i det autonoma nervsystemet, t.ex. Parkinsons sjukdom och diabetes mellitus

Andra, sällsynta presentationer (6 %)I den här studien förblev synkope oförklarligt hos 2 % av de patienter som följdes

Källa: Brignole et al (2006)

Epilepsi

Epilepsianfall uppstår som ett resultat av en plötslig explosion av överdriven elektrisk aktivitet i hjärnan. Frekvensen varierar från flera anfall per dag till ett med några års mellanrum och de kan drabba människor i alla åldrar.

Det finns många olika typer av anfall beroende på vilken del av hjärnan som drabbas, bland annat korta ”frånvaroögonblick” (en tillfällig förlust av medvetande eller förändring av beteende och känslor), partiell eller total förlust av medvetande och konvulsioner. Kroppslig stelhet, tungbitar, förlust av urin- och/eller avföringskontinens, långvarig förvirring och långsam återhämtning efter händelsen kan också förekomma (Epilepsy Action, 2008).

Och även om det inte alltid är uppenbart finns det många utlösande faktorer för epilepsianfall, bland annat: ett underliggande tillstånd i hjärnan, syrebrist, lågt blodsocker, vissa droger, gifter, överdriven alkoholkonsumtion och flimrande lampor (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC uppträder med största sannolikhet under ett ”generaliserat anfall”, där den onormala elektriska aktiviteten påverkar hela eller större delen av hjärnan (Epilepsy Action, 2008).

Feldiagnosens konsekvenser

Likheten mellan en synkope-”attack” och ett epilepsi-”anfall” utgör en diagnostisk utmaning även för specialister som försöker skilja ett fall av synkope från ett fall av epilepsi enbart med hjälp av visuella signaler.

Brittisk forskning visar att cirka 150 000 personer – cirka 30 % av alla vuxna och 39 % av alla barn – som diagnostiserats med epilepsi i själva verket inte har epilepsi (Uldall et al., 2006). Många av dessa personer behandlas i onödan med kramplösande läkemedel, ibland i årtionden. Detta är förknippat med biverkningar som kan ha en negativ inverkan på livskvaliteten, t.ex. påverka förmågan att arbeta (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

Nödvändiga – och ofta dyra – diagnostiska tester, t.ex. magnetröntgen eller datortomografi av hjärnan, kan vara påfrestande för patienterna och slösa på NHS-resurser.

Feldiagnostisering har också en ekonomisk kostnad. All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) rapporterade att den årliga kostnaden för feldiagnostisering av epilepsi i England uppskattas till cirka 189 miljoner pund per år. Detta tar hänsyn till onödiga behandlingskostnader, de ekonomiska kostnaderna för förlorat arbete och utbetalning av bidrag för funktionshindrade, som i sig uppgår till 55 miljoner pund per år.

Det inträffar ungefär 100 000 plötsliga hjärtdödsfall varje år i Storbritannien. Majoriteten av dem som inträffar hos personer under 30 år beror på ärftliga kardiomyopatier eller arytmier (DH, 2005). National Service Framework for Coronary Heart Disease rekommenderar att åtgärder vidtas för att förbättra screeningen av patienter som kan vara i riskzonen för att drabbas av arytmi, för att säkerställa att potentiella problem upptäcks och att åtgärder kan vidtas för att minska risken (DH, 2005).

Behovet av specialisttjänster

När det råder tveksamhet om orsaken till en oförklarlig blackout är en lösning att remittera till specialiserade T-LoC-kliniker, som ger snabb tillgång till hela spektrumet av neurologiska och kardiologiska diagnostiska förfaranden. Dessa kliniker kallas ibland för T-LoC-kliniker med snabb tillgång eller snabbbedömnings- och behandlingscenter och drivs av multidisciplinära team som leds gemensamt av en kardiolog och en neurolog. Denna typ av tjänst är den optimala inställningen för att göra en korrekt bedömning och säkerställa lämplig specialistbehandling för enskilda patienter (Fitzpatrick, 2008).

Sjuksköterskor kan spela en viktig roll vid remittering till T-LoC-kliniker:

• A&E-sjuksköterskor kan bidra till att se till att patienter som läggs in på grund av en oförklarlig T-LoC eller ett fall remitteras vidare till en T-LoC-klinik;
• Specialiserade sjuksköterskor som arbetar på en T-LoC-klinik kan hjälpa till med att göra patientbedömningar med hjälp av klinikens bedömningsformulär och diskutera fallen med kardiologen och neurologen.

The NSF on coronary heart disease (DH, 2005) uppmuntrade till inrättande av snabbt tillgängliga blackout/T-LoC-kliniker, men när den publicerades 2005 fanns ingen ytterligare finansiering tillgänglig. I ramverket hänvisas till ”utveckling av snabbt tillgängliga multidisciplinära arytmi- och/eller T-LoC-kliniker” som en del av rekommendationen om förbättringar av tjänsterna.

Som en ovärderlig klinisk utvärdering med en enda ingång och förflyttning av bedömningen till ett specialiserat multidisciplinärt team ger sådana kliniker möjlighet att öka antalet specialiserade T-LoC-sjuksköterskor, vilket i slutändan förbättrar patienttjänsterna.

Kostnaden för NHS för att etablera en T-LoC-klinik är relativt låg, eftersom många teammedlemmar kommer att vara engagerade i parallella aktiviteter. Den erbjuder ett kostnadseffektivt sätt att leverera riktade diagnostiska och terapeutiska insatser. Tiltestning (en metod för att simulera/dubbla icke-kardiell synkope) kan kosta upp till motsvarande 3 000 pund per diagnos (Krahn et al., 2003), och implanterbara looprecorders (ILR) (anordningar som kan registrera löpande EKG-data om hjärtrytm) cirka 2 000 pund, inklusive både implantation och uppföljning (Fitzpatrick och Cooper, 2006).

Snabb och korrekt diagnos förhindrar olämpliga NHS utgifter för ambulansresor, A&E-besök och slutenvård, inklusive onödig hjärnskanning och elektroencefalogram. I de flesta fall skulle detta kosta mycket mer än en särskild T-LoC-klinik (Brignole et al, 2004). Det råder därför ingen tvekan om att sådana kliniker, när de väl är etablerade, skulle leda till betydande kostnadsbesparingar för NHS.

Idealt bör det finnas en T-LoC-klinik på varje distriktssjukhus och tertiärt centrum. Det är viktigt att dessa kliniker kallas T-LoC- eller blackoutkliniker, i motsats till synkopekliniker, för att säkerställa att patienterna inte antas ha en synkope innan en fullständig bedömning har gjorts.

Del 2 av denna enhet undersöker bedömning och behandling av övergående medvetandeförlust.