Tenotomia lui Ahile

Introducere

Piciorul piciorului este una dintre cele mai frecvente malformații congenitale la copii. Mai mult de 100.000 de copii se nasc în fiecare an în întreaga lume cu picior strâmb congenital. Aproximativ 80% din cazuri apar în țările în curs de dezvoltare. Metoda Ponseti de manipulare în serie și ghipsare se apropie cel mai mult de atingerea scopului final al tratamentului, și anume obținerea unui picior funcțional, fără durere, plantigrad, cu o bună mobilitate și fără calusuri, depășind problemele legate de cicatrici extinse, durere reziduală și corecție inadecvată, așa cum se observă în cazul altor proceduri, cum ar fi bandajele lui Hipocrate și ghipsarea lui Kite și tratamentul chirurgical.

După manipularea finală în tratamentul piciorului strâmb, există o anumită deformare echinală la nivelul gleznei care persistă. În acest stadiu, scorul Pirani total al piciorului mijlociu este de obicei 0, cavus, adductus și varus sunt toate corectate, capul lateral al talusului este complet acoperit, iar piciorul are o abducție de 50 – 70°. În câteva cazuri, echinusul poate fi corectat prin manipulare, dar în 90% dintre cazuri tendonul lui Achile este prea strâns și este necesară o tenotomie. Peste 90% din cazuri au nevoie de o tenotomie. Tenotomia lui Ahile se mai numește și tenotomie percutanată, tenotomie de alungire tendo-Achile sau alungire/tenotomie a cordului călcâiului.

Tenotomia corectează echinusul rigid. Este o tăietură completă a tendonului lui Ahile, nu o alungire a tendonului. Se creează o incizie foarte mică – este cunoscută sub numele de tenotomie percutanată („prin piele”). Este necesară deoarece, deși țesuturile cedează la o ușoară întindere, colagenul tendonului achilean este mai restrictiv decât capsula articulară și ligamentele și nu răspunde la întindere la fel de previzibil. La sugari, tendonul se vindecă suficient în 3 săptămâni.

Rețineți: În majoritatea cazurilor, după metoda Ponsetti, tenotomia este încă necesară.

Indicații pentru tenotomie

Sunt prezente toate următoarele?

• Capul talar acoperit (Pirani Midfoot Score Usually = 0)
• Piciorul se abduce la 50 – 70 de grade
• Calcâiul în valgus sau cel puțin neutru

Dacă da, treceți la tenotomie.

Dacă nu, este posibil ca piciorul să aibă nevoie de mai multe manipulări și ghipsare.

În unele cazuri rare, când criteriile de mai sus sunt atinse, tendonul achilean nu va fi tensionat, iar dacă acesta permite o Dorsiflexie mai mare de 15°, atunci tenotomia poate fi evitată.

Rețineți: Acoperiți talusul înainte de tenotomie

Considerații

• Comunicați cu chirurgul ÎNAINTE de tenotomie.
• Anticipați data prin Pirani Scores, folosind un grafic dacă este posibil.
• Acordați timp pentru întrebări din partea părinților.
• Decideți rolurile de ținere / turnare.
• Măsurați piciorul pentru a organiza o orteză, care va fi necesară la următoarea vizită.
• Hârtii și consimțământul informat al părintelui sau al îngrijitorului.
• Mediul clinic: calm, liniștit, hrănirea copilului

Echipament necesar

Tenotomia achilei poate fi efectuată în clinica Ponseti sub anestezie locală, unele echipe optează pentru efectuarea tenotomiei achilei în sala de operație. Este necesar următorul echipament:

• Zona sterilă, lenjerie sau câmp steril din hârtie
• Antiseptic
• Seringă mică cu ac de calibru mic (25g sau mai mic – O seringă de insulină este perfectă)
• Anestezie locală Lignocaină 1 – 2% (se injectează 0.5-1ml)
• Mănuși
• Lamă nr. 15
• Gaze sterile
• Cronometru pentru a cronometra 5 minute (presiune pe rană), sau până când sângerarea se oprește
• Trebuie să fie pregătite bandajul și căptușeala de mărimea potrivită
• 2 persoane instruite: 1 pentru a efectua tenotomia și 1 pentru a asista

Procedura

Aceasta poate fi efectuată în clinică de un chirurg ortoped sau de un clinician experimentat și instruit. Sunt necesare două persoane, o persoană pentru a ține piciorul și o persoană pentru a efectua tenotomia. Persoana care ține piciorul apucă piciorul de sub genunchi și de mijlocul piciorului, cu genunchiul copilului în extensie. Se aplică o pregătire antiseptică generoasă a călcâiului și gleznei, care se extinde medial și lateral. Se aplică o cantitate mică de anestezic local medial la tendonul lui Achile, la 1 cm proximal de inserția acestuia. Dacă se folosește prea mult anestezic, tendonul este dificil de simțit.

Se introduce cuțitul (un bisturiu numărul 15 sau o lamă de castor funcționează bine) pe partea medială, paralel și sub (anterior) tendonul la aproximativ 1 cm deasupra inserției sale în calcaneu. Întoarceți marginea ascuțită a cuțitului spre tendon și efectuați tenotomia. „Eliberarea” obținută după o tenotomie completă este ușor de simțit. Adesea există un sunet de „poc”. Se vor obține 10 – 20 de grade de dorsiflexie suplimentară.

Imagini de la stânga la dreapta: 1. Curățarea pielii 2. Injectarea anestezicului local 3. Tenotomia 4. Creșterea dorsiflexiei după tenotomie

Curățați pielea cu alcool pentru a îndepărta betadina. Așezați un pansament steril peste rană. Aplicați o presiune fermă timp de 5 minute (sau până la oprirea sângerării) peste locul inciziei. Aplicați ghipsul post-tenotomie: mențineți genunchiul în flexie de 90 de grade. Înfășurați cu căptușeala de sub ghips. Așezați un ghips bine mulat deasupra genunchiului, cu piciorul în dorsiflexie maximă (cel puțin 15 grade) și 50-70 de grade de abducție (fără eversie). Acest ultim ghips trebuie purtat timp de 3 săptămâni. Pacientul trebuie să rămână în secție timp de 1 oră pentru a verifica sângerarea și circulația.

Eficacitatea tenotomiei

Câțiva clinicieni și-au exprimat îngrijorarea cu privire la efectuarea unei tenotomii complete (secționarea completă) a tendonului lui Achile, temându-se că această procedură va provoca leziuni. Cu toate acestea, un studiu ecografic efectuat pe copii care au fost supuși tenotomiei lui Ahile ca parte a tratamentului piciorului strâmb a arătat o recreștere a tendonului; majoritatea tendoanelor erau intacte din punct de vedere clinic după 3 săptămâni, iar după 6 săptămâni toate erau intacte. Tenotomia percutanată tendo Achilles este sigură, ieftină, eficientă și o procedură ușoară de cabinet utilizată pentru a accelera corecția deformării echiniene în cazul piciorului strâmb idiopatic, cu o rată foarte scăzută de complicații.

Tenotomia la copiii mai mari este un domeniu controversat. Un studiu efectuat la copii mai mari (7-11 ani) cărora li s-a efectuat tenotomie achileană a raportat că niciunul dintre participanți nu a prezentat slăbiciune a mușchilor gastrocnemius sau soleus. Cu toate acestea, vârsta maximă la care poate fi utilizată tenotomia nu a fost stabilită, s-a sugerat că o procedură de alungire care utilizează trei incizii ar putea fi utilizată în locul tenotomiei complete la copiii mai mari. Acest subiect necesită investigații suplimentare.

Erori în timpul tenotomiei

Corectarea prematură a echinusului – Încercările de a corecta echinusul înainte de corectarea varusului călcâiului și a supinației piciorului vor duce la o deformare de tip rocker-bottom. Echinusul prin articulația subtalară poate fi corectat numai dacă calcaneul se abduce. Tenotomia este indicată după ce cavus, adductus și varus sunt complet corectate.

Neefectuarea unei tenotomii complete – Alungirea bruscă cu un „pop” sau „snap” semnalează o tenotomie completă. Eșecul de a realiza acest lucru poate indica o tenotomie incompletă. Repetați manevra de tenotomie pentru a asigura o tenotomie completă dacă nu există niciun „pop” sau „snap”.

Management post tenotomie

Gipsul după tenotomie rămâne în ghips timp de 3 săptămâni. Înainte de tenotomie este important să vă asigurați că ați comandat orteza și că ați programat o montare a ortezei. Piciorul trebuie să fie în poziție de dorsiflexie și abducție pentru a se potrivi în orteză. Ultimul ghips este aplicat cu piciorul în 50-70 de grade de abducție și cel puțin 15 grade de dorsiflexie. După îndepărtarea ultimului ghips, 3 săptămâni mai târziu, există o corecție de cavus, adductus, varus și equinus (CAVE).

Post ghipsare, se prescrie o orteză de abducție a piciorului (FAO), care a constat dintr-o pereche de pantofi drepți cu talpă înaltă și o bară conectată, pentru a preveni recidiva deformării.

Fizioterapie post tenotomie:

Obiectivul ar trebui să fie acela de a readuce fiecare copil la capacitatea sa funcțională maximă.

1. Exerciții de amplitudine a mișcării :
   • la articulațiile proximale ale șoldului și genunchiului.
   • greutate de la pasiv la activ la gleznă -antepicior și mijloc de picior (în consultare cu chirurgul care efectuează procedura)
2. Exerciții de susținere a greutății:
   • Concentrează-te pe aportul senzorial și pe feedback-ul prin picioare și oferă copilului capacitatea de a menține contactul cu suprafața cu toată suprafața plantară.
   • Încearcă să poziționezi copilul în poziția neutră a piciorului înainte de susținerea greutății.
3. Întăritori: Începeți întărirea mușchilor proximali, precum și a celor distali ai membrelor inferioare.
   • permiteți activități de joc, cum ar fi lovirea unei mingi.
4. Reeducare tactilă/proprioceptivă:
   • Prezentați copilului diferite suprafețe texturate, plasându-le sub picioare pentru a-i permite copilului să le simtă și să se implice cu ele (pătură moale, covor de cauciuc, dyna disc).
   • Promovați susținerea greutății și cu diferite suprafețe dedesubt.
5. Învățarea mersului.
   • Consiliați părinții cu privire la necesitatea unor orteze adecvate pentru a menține corecția.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Tratamentul piciorului strâmb idiopatic prin tehnica Ponseti de manipulare și turnare în serie în ghips și evaluarea sa critică. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Capitolul 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Manualul participantului. Universitatea din Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Corelația dintre constatările clinice și ultrasonografice după tenotomia lui Achile în piciorul club idiopatic. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Percutaneous Tendo Achilles Tenotomy in the management of Equinus Deformity in Conservatively treated CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5.0 5.1 Khan S & Kumar A (2010) Manipularea lui Ponseti în cazul piciorului strâmb neglijat la copii cu vârsta mai mare de 7 ani: o evaluare prospectivă a 25 de picioare cu urmărire pe termen lung. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Alții. Clubfoot: Ponseti Management, ediția a 3-a. Global Help, 2009. p13-15
7. Ponseti I. Tratamentul piciorului strâmb congenital. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.