Domnule,
Anisocoria (o pupilă unilaterală dilatată) la pacienții aflați în terapie intensivă este un motiv de îngrijorare, care justifică o examinare amănunțită și adesea, de asemenea, investigații costisitoare pentru a exclude o cauză gravă.
O pacientă în vârstă de 48 de ani a fost transferată la secția noastră de terapie intensivă pentru continuarea tratamentului insuficienței respiratorii din cauza unei pneumonii fungice. După 12 ore de la internare, asistenta medicală a observat că, pupila dreaptă era normală atât ca dimensiune, cât și ca răspuns la lumină, iar pupila stângă era complet dilatată . Examinarea nervilor cranieni nu a arătat alte anomalii. O tomografie computerizată a capului ei, efectuată pentru a căuta o cauză intracraniană a paraliziei parțiale a celui de-al treilea nerv cranian, a fost normală. Mai mult, examinarea a relevat faptul că primea oxigen și albuterol (salbutamol) și bromură de ipratropiu nebulizate prin intermediul unei măști faciale. S-a constatat că masca facială nu se potrivea perfect și curgea ușor spre stânga. Anisocoria s-a rezolvat în 24 de ore după ce pacienta a încetat să mai primească ipratropium.
Pupila dreaptă a fost normală atât ca mărime, cât și ca răspuns la lumină, iar pupila stângă a fost complet dilatată după administrarea nebulizată de albuterol (salbutamol) și bromură de ipratropiu prin intermediul unei măști faciale
Anisocoria, sau mărimea inegală a pupilei, poate fi un semn timpuriu al unei urgențe neurologice iminente la orice pacient și este adesea sugestivă pentru o afecțiune care pune în pericol viața și care afectează funcția nervilor cranieni, cum ar fi compresia tumorală, hipertensiunea intracraniană cu hernie uncal iminentă, anevrism intracranian în expansiune sau hemoragie. Midriază benignă se poate datora unui traumatism anterior, efectelor medicamentelor și anomaliilor congenitale. Determinarea cauzei anisocoriei poate fi dificilă în mediile de îngrijire critică, deoarece pacienții sunt adesea sedați, paralizați, intubați sau au o stare mentală alterată de bază care face dificilă o examinare neurologică completă. Evaluarea anisocoriei acute implică frecvent proceduri costisitoare și/sau invazive, inclusiv tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică, electroencefalografie, puncție lombară și consultații neurologice înainte de a exclude cele mai grave cauze.
Bromura de ipratropiu este un derivat al aminei cuaternare a atropinei și un antagonist direct la receptorii colinergici muscarinici și nu a fost considerată o cauză de anisocorie până în 1986, când Samaniego și Newman au descris primul caz. Contaminarea ochiului de către bromura de ipratropiu nebulizată duce la dilatarea pupilară asimetrică prin paralizarea terminațiilor nervoase parasimpatice. Anisocoria, care se rezolvă de obicei în 48 de ore de la îndepărtarea agentului, poate dura uneori până la trei săptămâni după ce bronhodilatatorul aerosolizat este oprit. Alte manifestări ale expunerii la ipratropium includ midriază bilaterală, cicloplegie, vedere încețoșată, ochi uscați și, în cazuri rare, glaucom acut. Incapacitatea pupilei dilatate de a se contracta după instilarea a 1% de clorhidrat de pilocarpină confirmă diagnosticul. Bromura de ipratropiu trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al pacienților cu anisocorie atunci când nu se poate găsi o explicație structurală cu ajutorul unui CT cerebral.
.