Osteoporoza este una dintre cele mai mari probleme de sănătate în țările dezvoltate. Riscul de fractură pe durata vieții unei femei de 50 de ani este de aproape 50%. În prezent, mai multe femei mor din cauza fracturilor osteoporotice decât din cauza tuturor cancerelor de ovar, col uterin și uter combinate. Nicio metodă disponibilă în prezent nu poate reface mai mult decât o mică parte din osul deja pierdut. De aceea, necesitatea de a începe tratamentul preventiv cât mai devreme posibil este foarte importantă.
Osteoporoza este o boală metabolică osoasă cronică, progresivă, care poate afecta întregul schelet. Este deosebit de răspândită la femeile aflate la postmenopauză și, în lipsa unei intervenții adecvate, conduce la un risc semnificativ crescut de fracturi osoase. Fracturile asociate în mod obișnuit cu osteoporoza sunt fracturile de șold, vertebrale și ale antebrațului distal (fractura Colles). Cu toate acestea, deoarece scăderea masei osoase este un proces generalizat la nivelul scheletului, aproape toate fracturile care apar la vârstnici se datorează osteoporozei.
Osteoporoza este cea mai frecventă boală metabolică osoasă, însă incidența sa reală este greu de stabilit, deoarece este o boală asimptomatică până la apariția complicațiilor, ceea ce, alături de multiplele sale etiologii (tabelul 1), face dificilă identificarea persoanelor cu această boală.
Nu este posibilă cuantificarea directă a osteoporozei în populația generală deoarece studiile de masă osoasă sunt costisitoare și sunt supuse erorilor de eșantionare care le limitează valoarea. Prin urmare, este necesar să se utilizeze indicatori indirecți, cum ar fi fracturile cauzate de proces, pentru care sunt disponibile date înregistrate, pentru a determina prevalența osteoporozei.
Potrivit criteriilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), prevalența este estimată la 30% dintre femeile și 8% dintre bărbații cu vârsta de peste 50 de ani, și crește la 50% la femeile cu vârsta de peste 70 de ani. În Spania, osteoporoza afectează în prezent 3,5 milioane de persoane și în fiecare an se înregistrează 30.000 de fracturi de șold, 66.000 de fracturi vertebrale și 25.000 de fracturi ale extremității distale a radiusului de origine osteoporotică. Din toate aceste motive, osteoporoza a fost numită „epidemia secolului XXI”.
Previziunile viitoare prevăd o creștere a numărului de fracturi, care s-ar putea chiar dubla în următorii 50 de ani. Acest lucru ar putea fi explicat prin creșterea longevității populației, astfel încât proporția persoanelor cu risc ar fi mult mai mare, dar aceste schimbări demografice nu sunt singurul motiv, deoarece o scădere a exercițiului fizic, o creștere a înălțimii și modificări ale factorilor de mediu ar putea juca, de asemenea, un rol.
Prevenție
Strategii preventive eficiente trebuie să fie puse în aplicare încă din stadiile timpurii ale dezvoltării scheletului (copilărie și adolescență), pentru a minimiza consecințele osteoporozei. În acest sens, obiectivele ar trebui să fie:
Optimizarea dezvoltării scheletului și maximizarea masei osoase maxime.
Evitarea cauzelor și factorilor cunoscuți de osteoporoză secundară.
Conservarea integrității structurale a scheletului.
Prevenirea fracturilor.
Nutriție
Nutriția adecvată este esențială pentru o creștere normală. O dietă echilibrată, adecvată în calorii și nutrienți, este esențială pentru dezvoltarea tuturor țesuturilor, inclusiv a oaselor. În plus, calciul este nutrientul specific cel mai important pentru obținerea unei mase osoase maxime adecvate, precum și pentru prevenirea și tratarea osteoporozei. Există suficiente date pentru a recomanda un aport adecvat de calciu în diferite etape ale vieții (tabelul 2).
Factorii care contribuie la un aport scăzut de calciu în țările dezvoltate sunt consumul slab de produse lactate, legume și fructe și un aport ridicat de băuturi sărace în calciu.
Exercițiu fizic
Activitatea fizică are numeroase beneficii pentru sănătatea persoanelor de toate vârstele. Efectele specifice ale exercițiilor fizice asupra structurii osoase au fost evaluate în studii observaționale și în studii clinice randomizate. Există dovezi solide că activitatea fizică la începutul vieții contribuie la o masă osoasă maximă mai mare, precum și date care indică faptul că exercițiile de rezistență și de impact ar fi cele mai favorabile. Exercițiile fizice în perioada de mijloc a vieții au numeroase beneficii, dar există puține studii privind efectele acestora asupra țesutului osos. Pe de altă parte, pare clar că activitatea fizică începând cu al șaselea deceniu de viață nu are un impact semnificativ asupra ratei de pierdere osoasă; cu toate acestea, aceasta duce la creșterea masei musculare, a coordonării și a rezistenței, ceea ce este benefic pentru microarhitectura osoasă și pentru prevenirea căderilor, contribuind la îmbunătățirea autonomiei și a calității vieții la vârste înaintate. Unele studii au arătat o reducere cu 25% a riscului de căderi, dar nu există dovezi că exercițiul fizic afectează incidența fracturilor.
Steroizi gonadali și factori de creștere
În timpul pubertății, steroizii gonadali cresc densitatea minerală și masa osoasă maximă și influențează menținerea țesutului osos pe tot parcursul vieții la ambele sexe. Vârsta de apariție a menarhei, prezența ciclurilor oligo- sau amenoreice și vârsta menopauzei au o influență certă asupra valorilor și menținerii mineralizării osoase. În mod similar, producția de testosteron la bărbații adolescenți și adulți este importantă pentru obținerea și menținerea unei mase osoase adecvate. Pe de altă parte, estrogenii au fost, de asemenea, implicați în creșterea și maturizarea scheletului la bărbați. Astfel, alterările rezultate în întârzierea pubertății și diferitele forme de hipogonadism trebuie corectate pentru a evita efectele dăunătoare asupra densității minerale osoase. Pe de altă parte, hormonul de creștere și anumiți factori de creștere (în special factorul de creștere asemănător insulinei de tip I ) care sunt secretați în principal în timpul pubertății continuă să exercite o influență semnificativă asupra menținerii integrității osoase la vârsta adultă.
Tabac
Există dovezi care demonstrează efectele nefavorabile ale fumatului asupra integrității țesutului osos. Astfel, fumătoarele tind să fie mai slabe, să experimenteze menopauza la o vârstă mai timpurie, să aibă un catabolism crescut al estrogenilor endogeni și să înregistreze o incidență mai mare a fracturilor.
Intervenții farmacologice
În plus față de suplimentarea cu calciu și vitamina D, au fost evaluate diferite intervenții farmacologice la subiecții cu factori de risc pentru osteoporoză. În acest sens, femeile aflate la postmenopauză cu factori de risc și criterii densitometrice pentru osteopenie sunt susceptibile la tratament preventiv. Astfel, estrogenii, etidronatul, alendronatul și raloxifenul s-au dovedit a fi eficienți în prevenirea pierderii osoase. Cu toate acestea, având în vedere posibilele lor efecte secundare și numărul mare de pacienți care trebuie tratați pentru a preveni fracturile, utilizarea lor ar trebui limitată la cazuri specifice, cu excepția cazului în care tratamentul este justificat de alți factori decât prevenirea osteoporozei. O atenție aparte trebuie acordată pacienților care necesită tratament cu glucocorticoizi pentru perioade prelungite (7,5 mg prednison sau echivalent pentru mai mult de trei săptămâni). În aceste cazuri, intervenția farmacologică cu bifosfonați (alendronat sau risendronat) s-a dovedit a fi eficientă.
Tratament
Tratamentul osteoporozei este departe de a fi satisfăcător. Două circumstanțe contribuie la acest lucru:
Tratamentele care au ca scop întârzierea resorbției osoase sunt mult mai eficiente decât cele care au ca scop promovarea remineralizării. Acest lucru înseamnă că tratamentele trebuie să fie preventive și să înceapă înainte ca distrugerea structurii osoase să fie ireversibilă.
Dificultatea de a identifica factorii de risc. Datele epidemiologice indică faptul că riscul relativ de fractură crește de 2-3 ori pentru fiecare deviație standard de scădere a densității osoase față de medie. Dar echipamentul de măsurare precisă nu este disponibil pe scară largă (cea mai bună tehnică este absorbțiometria cu raze X cu dublă energie). Nu există o măsurare sistematică în populație și nici nu este clar că aceasta este justificată. În mod tradițional, osteoporoza a fost diagnosticată odată cu prima fractură.
Combinarea factorilor de mai sus are două consecințe nefavorabile. În primul rând, aceasta conduce la tratamente preventive fără o identificare ușoară a grupurilor de risc precise. Terapia cu estrogeni, cel mai experimentat și, probabil, cel mai eficient tratament, poate servi la ilustrarea situației: pentru o eficacitate maximă, ar trebui începută cât mai curând posibil după menopauză, înainte de apariția pierderii excesive de masă minerală (accelerată în primii ani postmenopauză). Aceasta înseamnă începerea tratamentului la vârsta de 50-60 de ani pentru a preveni o afecțiune care se manifestă de obicei la 70-80 de ani, fără a putea fi întreruptă, deoarece beneficiile în ceea ce privește conservarea masei osoase se pierd rapid atunci când încetează administrarea. Se poate observa interesul pentru identificarea precisă a potențialilor pacienți și, de asemenea, importanța raportului beneficiu/risc al tratamentului ales.
Nu cunoașterea aspectului beneficiu/risc al tratamentelor este cea de-a doua consecință nefavorabilă a situației. Lipsa de cunoștințe se datorează în principal faptului că, cu excepția unor termeni generali, este dificil să se coreleze densitatea minerală cu riscul de fracturi. Aceasta înseamnă că pentru a defini un tratament ca fiind eficient nu este suficient să se demonstreze diferențe semnificative în ceea ce privește densitatea osoasă (relativ simplu cu metodele actuale), ci mai degrabă diferențe în ceea ce privește incidența fracturilor, ceea ce necesită studii foarte lungi cu un număr mare de pacienți.
Din acest motiv, dovezile reale ale eficacității terapeutice a unor tratamente atât de comune precum estrogenii sau calcitonina nu au fost obținute decât foarte recent, iar dovezile de natură epidemiologică sunt mult mai abundente decât cele bazate pe studii clinice controlate. În legătură cu aceasta, constatăm că majoritatea studiilor sunt efectuate în perioada imediat după menopauză și nu în grupul de vârstă în care tind să apară majoritatea fracturilor (peste 70 de ani). De asemenea, în prezent nu există studii comparative de eficacitate între diferite medicamente.
În schimb, se fac progrese în diagnosticarea osteoporozei înainte de fractură. Clasificarea OMS, bazată pe densitatea osoasă, care definește osteoporoza ca fiind o densitate osoasă cu 2,5 deviații standard mai mică decât cea a unui adult tânăr (tabelul 3), a fost influentă.
Măsurarea markerilor biochimici este în fază incipientă, dar poate fi o modalitate viitoare de a identifica mai bine grupurile de risc.
Tabelul 4 prezintă factorii de risc pentru osteoporoză la femeile aflate la postmenopauză.
Oestrogeni
Încetinesc demineralizarea. Mecanismul nu este bine înțeles, dar se crede că este o reacție directă asupra osului, deoarece au fost descoperiți receptori de estrogen pe osteoblaste.
Terapia de substituție estrogenică este cel mai experimentat dintre tratamentele osteoporozei și are cele mai multe dovezi de eficacitate. Aceasta produce o diferență semnificativă a densității osoase în favoarea pacienților tratați, iar dovezile indică faptul că acest lucru se traduce printr-o scădere de 35-60% a incidenței fracturilor în cazul tratamentelor care durează mai mult de 5 ani. Cele mai bune rezultate se obțin în prevenirea fracturilor coloanei vertebrale, în timp ce fracturile în localizări osoase extra-rahidiene sunt ceva mai puțin protejate de tratamentul cu estrogeni.
Se recomandă începerea cât mai precoce a tratamentului în postmenopauză, deoarece pierderea de masă osoasă este accelerată în primii ani, deși există dovezi recente care arată o acțiune protectoare a estrogenilor în cazurile de osteoporoză deja instalată și cu fracturi anterioare. Cu toate acestea, introducerea unor alternative eficiente a dus la o regândire a problemei de lungă durată a riscului de cancer mamar în cazul unui tratament prelungit. Există o tendință de a limita durata terapiei de substituție estrogenică la 10-12 ani și apoi de a utiliza alte medicamente dacă este necesar.
Oestrogenii transdermici (un plasture de 50 sau 100 µg pe zi) au același efect ca și estrogenii pe cale orală în osteoporoză.
Una dintre problemele potențial importante ale utilizării prelungite a estrogenilor este capacitatea acestora de a stimula proliferarea endometrială, crescând riscul de cancer endometrial. Deoarece progestogenele sunt capabile să limiteze această afecțiune, asocierea lor este recomandată la femeile cu uter intact.
Modulatori ai receptorilor estrogenici
Retârzierea demineralizării. Acestea sunt medicamente care interacționează cu receptorul de estrogen și dezvoltă efecte agoniste sau antagoniste, în funcție de țesut și de contextul fiziologic. Acestea produc efecte estrogene tipice asupra osului și reduc resorbția și ciclul metabolic general al osului. În țesuturile mamar și uterin, totuși, produc efecte antiestrogenice, deși acest lucru se traduce printr-un efect uterotrofic minor.
Eficacitatea calcitoninei în conservarea masei osoase este similară cu cea a estrogenilor, iar efectele nedorite pe termen lung sunt mai puține
Primul medicament de acest tip care a fost comercializat a fost raloxifenul. Studiile la 24 de luni arată creșteri de 1,2-2% în densitatea osoasă totală a corpului, cu creșteri de 1,3-2,4% la nivelul coloanei lombare și al șoldului. De asemenea, produce modificări ale biomarkerilor ciclului osos similare cu cele obținute cu estrogeni. Produce efecte favorabile asupra lipidelor plasmatice, deși mai puțin pronunțate decât cele obținute cu estrogeni, în special în ceea ce privește HDL. Nu induce activarea endometrială și nu pare să fie asociată cu un risc crescut de cancer de sân.
Calcitonina
Calcitonina întârzie demineralizarea. Este un hormon implicat în reglarea naturală a metabolismului calciului în os, iar principala sa acțiune este inhibarea osteoclastelor.
Eficacitatea calcitoninei în conservarea masei osoase este similară cu cea a estrogenilor, iar efectele nedorite pe termen lung sunt minore. Faptul că ameliorează durerea osoasă este un avantaj suplimentar pentru unii pacienți.
Un obstacol major în calea utilizării sale eficiente a fost necesitatea administrării injectabile continue. Din acest motiv și din considerente economice, experiența în prevenirea osteoporozei este destul de limitată, în ciuda utilizării extinse a medicamentului în această țară. Până în 1992, nu a existat nicio dovadă clinică care să confirme că acțiunea asupra densității osoase se traduce printr-o reducere a riscului de fracturi. Noile studii au fost posibile datorită introducerii unor formulări pentru administrare intranazală care facilitează foarte mult administrarea continuă. Cu toate acestea, există date care pun sub semnul întrebării eficacitatea calcitoninei intranazale în prevenirea pierderii osoase la femeile cu menopauză recentă.
Dozele sunt de 100 UI de calcitonină de somon – sau 0,5 mg de calcitonină umană – zilnic sau alternativ intramuscular sau subcutanat. Calea intranazală este în mod clar preferabilă, dar, din cauza problemelor de disponibilitate, sunt necesare doze de 200 UI pe zi. Suplimentarea cu calciu este adesea administrată pentru a preveni hiperparatiroidismul secundar.
Calciu
Încetinește demineralizarea, probabil pentru că o calcemie crescută inhibă secreția de hormon paratiroidian.
Opinia privind utilitatea suplimentării cu calciu este în schimbare. De la scepticismul de acum câțiva ani (bazat pe faptul că numeroase studii nu au reușit să demonstreze eficacitatea protectoare), s-a trecut la o atitudine favorabilă bazată pe noi dovezi clinice și pe reinterpretarea rezultatelor anterioare.
Un criteriu de bază în noua interpretare este acela de a minimiza importanța datelor din primii 5 ani după menopauză, deoarece calciul nu poate contracara decalcificarea accelerată datorată lipsei de estrogeni. Rezultatele din această perioadă sugerează o lipsă de eficacitate care nu este în întregime reală.
După perioada inițială de postmenopauză, datele indică faptul că suplimentarea regulată cu calciu încetinește semnificativ rata de decalcifiere. Un studiu a arătat, de asemenea, o reducere cu 30% a incidenței fracturilor de șold la pacienții care urmează un regim zilnic de 1200 mg de fosfat tricalcic și 800 UI de vitamina D. Importanța relativă a calciului și a vitaminei D în acest rezultat este necunoscută, dar se presupune că rolul principal al vitaminei D este de a facilita absorbția calciului. De fapt, mai multe studii care au utilizat vitamina D sau calcitriol (forma hormonală activă a vitaminei D) fără suplimentarea cu calciu nu au produs niciun efect asupra incidenței fracturilor osoase.
Pentru motivele de mai sus, suplimentarea cu calciu, care era deja, în orice caz, un tratament tradițional și aproape obligatoriu pentru osteoporoză, deoarece nu existau multe alternative și părea intuitiv corectă, capătă tot mai multă importanță. Doza optimă nu a fost stabilită. Recomandările actuale sunt de ordinul a 1.500 mg pe zi, împreună cu 400-800 UI de vitamina D. Cel mai bine se administrează în mai multe doze în timpul meselor, folosind preparate efervescente sau solubile pentru a facilita absorbția, care este adesea afectată la vârstnici.
Bifosfonați
Delungă demineralizarea. Acestea sunt variații chimice ale pirofosfaților care alcătuiesc structura minerală a oaselor. Bifosfonații sunt mai rezistenți la hidroliză decât pirofosfații. La dozele folosite în osteoporoză, ele nu sunt încorporate în structura osoasă, ci sunt absorbite de cristalele de hidroxiapatită, iar odată ajunse acolo inhibă acțiunea osteoclastelor.
Bisfosfonații au fost folosiți inițial în boala Paget, dar rezultatele bune în osteoporoză au făcut din ei un alt tratament de bază. Primul care și-a demonstrat eficacitatea, în ceea ce privește creșterea densității osoase și scăderea incidenței de noi fracturi, a fost etidronatul disodic, dar are dezavantajul că, în cazul utilizării continue, ajunge să interfereze cu remineralizarea și să producă osteomalacie. Din acest motiv, tratamentul trebuie să fie intermitent (400 mg/zi timp de 2 săptămâni, repetat la fiecare 3 luni, menținând aportul de calciu în acest interval).
Alendronatul este un bifosfonat mai recent introdus, selectat în mod special pentru proprietățile sale adecvate pentru tratamentul osteoporozei. Principalul avantaj este că poate fi administrat în regim continuu, deoarece nu afectează negativ mineralizarea.
Dozele de 10 mg pe zi de alendronat produc o creștere a densității osoase la nivelul coloanei lombare (cu 9%) și al gâtului femural (cu 6%) după 3 ani de tratament, scăzând semnificativ incidența fracturilor (cu 50% pentru fracturile vertebrale). În plus, alendronatul a demonstrat o eficacitate clară în tratamentul și prevenirea osteoporozei induse de glucocorticoizi.
Un dezavantaj general al bifosfonaților este că sunt slab absorbiți. Trebuie depuse eforturi pentru a le administra pe stomacul gol. Alendronatul trebuie luat în picioare și cu un pahar de apă pentru a preveni eventualele cazuri de esofagită.
Fluorură de sodiu
Induce o creștere a densității minerale osoase, posibil prin stimularea osteoblastelor.
Fluorura de sodiu a fost primul agent care a demonstrat capacitatea de a produce o creștere persistentă a densității osoase, în special în osul trabecular.
Rezervările rămân cu privire la utilizarea sa din cauza posibilității ca osul format să fie mai puțin rezistent decât osul normal.
Considerarea osteoporozei ca o problemă reală de sănătate publică justifică implementarea unor măsuri preventive și terapeutice eficiente
Un studiu de acum câțiva ani a arătat că creșterea densității osoase nu se traduce printr-o reducere a fracturilor vertebrale și, mai ales, că incidența fracturilor non-vertebrale este semnificativ crescută. Au existat mai multe efecte secundare decât în cazul altor tratamente (durere și sinovită la nivelul membrelor inferioare, disconfort gastrointestinal cu posibile sângerări).
Un studiu ulterior, folosind doze mai mici și o formulă cu eliberare întârziată, a produs rezultate mai bune, atât în ceea ce privește eficacitatea terapeutică, cât și tolerabilitatea. Eficacitatea fluorurilor pare să depindă foarte mult de doză și de aportul adecvat de calciu.
Fluorura de sodiu provoacă iritații gastrice care pot fi reduse dacă medicamentul este administrat împreună cu suplimentarea cu calciu. De asemenea, poate produce fracturi de stres, afecțiune cunoscută și sub numele de sindromul dureros al membrelor inferioare.
De aceea, până când condițiile de utilizare a fluorurilor nu vor fi bine definite, nu poate fi recomandată utilizarea lor pe scară largă.
Concluzie
Considerarea osteoporozei ca o problemă reală de sănătate publică justifică implementarea unor măsuri preventive și terapeutice eficiente. Astfel, obiectivul principal ar trebui să fie prevenirea primei fracturi și păstrarea integrității osoase prin creșterea masei osoase și îmbunătățirea calității oaselor. Suplimentarea cu calciu și vitamina D ar trebui să fie recomandată ca parte a măsurilor preventive la toate persoanele cu risc și, ca măsură complementară, atunci când sunt indicate medicamentele antiosteoporotice. Dovezile disponibile oferă rezultate satisfăcătoare cu medicamentele antirezorbante utilizate în prezent. În plus, comercializarea în curând a unor agenți anabolizanți eficienți și siguri va permite stabilirea unor regimuri de tratament combinat care să modifice substanțial evoluția bolii.
Bibliografie generală
Direcția tehnică a Consejo General de COF. Catalog de Specialități Farmaceutice. Madrid, 2000.
Farreras P, Rozman C, et al. Medicina interna. Ediția a 13-a. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995; p. 1068-74.
Muñoz-Torres M, Alonso G, Mezquita P. Prevention and treatment of osteoporosis. Endocrinol Nutr 2003;50(1): 1-7.
Pejenaute ME. Problema osteoporozei (epidemiologie). Jano 2001; 61(1404):55-60.
Rico Lenza H. Osteopenia și osteoporoza. Medicine 2002;8(83):4465-74.
Rodés J, Guardia J, et al. Medicina interna. Barcelona: Masson, 1997; p. 2799-806.
Vázquez Fernández F, Vázquez Rodríguez A, Vázquez Rodríguez LT. Salud Total de la Mujer 2001;3(1):41-8.
Vázquez Fernández F, Vázquez Rodríguez A, Vázquez Rodríguez LT.