Abstract
Există aproximativ 2 milioane de cateterizări cardiace care au loc în fiecare an în Statele Unite și cu o populație îmbătrânită, acest număr continuă să crească. Evenimentele adverse datorate acestei proceduri apar la rate scăzute și includ accidentul vascular cerebral, aritmia și infarctul miocardic. Din cauza volumului mare de proceduri, există un număr tot mai mare de evenimente adverse. Accidentul vascular cerebral (AVC) după cateterizarea cardiacă (SCC) are o incidență între 0,27 și 0,5% și este una dintre cele mai debilitante complicații care duce la rate ridicate de mortalitate și morbiditate. Având în vedere contextul clinic relativ neobișnuit al accidentului vascular cerebral după cateterismul cardiac, protocoalele de tratament privind utilizarea trombolizei IV sau IA nu au fost dezvoltate în mod adecvat. În prezenta lucrare, descriem cazul unui bărbat în vârstă de 39 de ani care a dezvoltat un accident vascular cerebral în urma unui cateterism cardiac în care a fost utilizată tromboliza IV, deși pacientul primea heparină înainte de cateterismul cardiac.
1. Context
Numărul de cateterizări cardiace efectuate în fiecare an este în creștere și, din acest motiv, este important să se cunoască evenimentele adverse asociate cu procedura și, mai ales, cum să se trateze aceste evenimente. Accidentul vascular cerebral este o complicație potențială, iar managementul poate fi complicat din cauza cateterismului recent. Într-un studiu efectuat pe 20.679 de pacienți, în care SCC a apărut la 0,30% dintre participanți, cele mai frecvente manifestări neurologice au fost deficitele motorii sau de vorbire, cu combinația de lipsă de reacție sau stare mentală alterată apărând la 45% din toți pacienții care au suferit un accident vascular cerebral . Potrivit lui Hamon și colab. , pacienții care au dezvoltat un accident vascular cerebral după ICP au fost mai predispuși să aibă, de asemenea, diabet zaharat subiacent, hipertensiune arterială, antecedente de accident vascular cerebral anterior și/sau insuficiență renală.
Managementul accidentului vascular cerebral joacă un rol crucial, deoarece există o mortalitate crescută observată la pacienții cu AVC. Studiul realizat de Dukkipati et al. în 2004 a fost semnificativ pentru decesul la 25% dintre cei cu AVC, comparativ cu 1,5% dintre cei fără AVC (). Același studiu a arătat că 69% dintre pacienții cu AVC hemoragic și 21% dintre pacienții cu AVC ischemic au murit în spital. Recunoașterea precoce a deficitelor neurologice după cateterizarea cardiacă permite o oportunitate de intervenție cu terapie trombolitică. Cu toate acestea, utilizarea heparinei și un aPTT prelungit sunt contraindicații pentru tPA și, prin urmare, pot necesita o monitorizare frecventă în cadrul ferestrei pentru tPA.
2. Raport de caz
Acesta este un bărbat în vârstă de 39 de ani cu antecedente medicale de boală coronariană care a necesitat o grefă de bypass coronarian în 2009 și intervenție coronariană percutanată și stenting în 2008 la artera descendentă anterioară stângă și la artera coronariană dreaptă. Pacientul are, de asemenea, hipercolesterolemie și hipotiroidism. S-a prezentat la serviciul de urgență plângându-se de dureri toracice substernale asociate cu amețeli și dificultăți de respirație. Acest lucru a apărut de o dată până la două ori pe săptămână. Ultimul său test de efort a fost în 2013, care a fost nesemnificativ. În urmă cu o lună s-a consultat cu cardiologul care i-a recomandat să folosească nitroglicerină mai frecvent. Durerea sa toracică s-a ameliorat inițial, dar în ultima săptămână durerea a crescut în intensitate și a iradiat spre umărul stâng. Pacientul a negat orice grețuri, vărsături, transpirații sau pierderi de cunoștință. Durerea toracică nu a fost agravată sau ameliorată de poziție sau de medicamente. Semnele vitale erau în limite normale. Examenul fizic a fost normal, inclusiv examenul cardiac și neurologic. Pacientul a fost consultat de echipa cardiacă și a fost programat pentru un cateterism cardiac.
A fost efectuat un cateterism cardiac care nu a arătat nicio îngustare sau boală a vaselor. Fracția de ejecție a fost de 65%, iar grefele anterioare și stentul erau patente. Echipa cardiacă a autorizat pacientul pentru externare. Pacientul a fost programat pentru externare, însă a dezvoltat brusc o slăbiciune în partea stângă și o cădere facială. Scala NIH pentru accident vascular cerebral a fost de 9. A fost chemată echipa de intervenție rapidă, iar pacientul a fost supus unei tomografii computerizate fără substanță de contrast, care nu a evidențiat nicio anomalie intracraniană acută sau semnificativă și nicio hemoragie. Pacientul a fost transferat la terapie intensivă și a fost consultată echipa de neurologie. Neurologia a recomandat utilizarea de tPA, deoarece pacientul se afla în perioada de fereastră pentru utilizare. În timpul revizuirii ghidurilor și contraindicațiilor, s-a descoperit că aPTT al pacientului era mai mare decât limita superioară normală din cauza utilizării recente a heparinei nefracționate pentru cateterismul cardiac. În acest moment, echipa primară a luat decizia de a reverifica aPTT după o oră, deoarece pacientul se afla încă în fereastra terapeutică pentru tPA. Repetarea aPTT a fost raportată în intervalul normal, ceea ce a făcut ca pacientul să fie eligibil pentru tromboliză. Pacientul a tolerat bine această intervenție, iar hemoglobina a rămas stabilă pe tot parcursul spitalizării. RMN-ul efectuat la 24 de ore după intervenție a arătat dovezi de modificări ischemice acute care au implicat lobul parietal anterior drept în regiunea girusului postcentral drept. La externare, slăbiciunea din partea stângă a pacientului și căderea facială s-au ameliorat semnificativ. Scala NIH a accidentului vascular cerebral a fost de numai 1 la externare. Pacientul a fost externat la domiciliu în stare stabilă, cu aspirină și statine, conform recomandărilor neurologice, cu o urmărire atentă ca pacient extern.
3. Discuție
Conform ghidurilor American Heart Association/American Stroke Association, utilizarea TPA IV este relativ contraindicată la pacienții care au primit heparină nefracționată în ultimele 48 de ore cu un timp de tromboplastină parțială activată (aPTT) ridicat. Timpul de înjumătățire biologică aparentă a heparinei nefracționate este de aproximativ 60-90 de minute și este eliminată prin intermediul unor mecanisme saturabile de degradare declanșate de receptorii dependenți de doză și a unor mecanisme mai lente de eliminare nesaturabile pe bază renală . Dozele mai mari, inclusiv cele peste nivelurile terapeutice, prezintă un risc mai mare de evenimente adverse, inclusiv complicații hemoragice, având în vedere dependența crescută de clearance-ul renal . În timp ce utilizarea TPA intravenos în cazul accidentului vascular cerebral ischemic acut în cadrul comunității este adesea limitată de debutul necunoscut al simptomelor sau de prezentarea în afara perioadei de fereastră, accidentul vascular cerebral după cateterizarea cardiacă oferă un cadru unic relativ controlat, deoarece majoritatea pacienților sunt spitalizați înainte de intervenție. O analiză sistematică multicentrică a 66 de cazuri de accidente vasculare cerebrale ischemice acute după cateterizare cardiacă realizată de Khatri et al. (2008) a arătat că 12 pacienți din cei 66 cu accident vascular cerebral au fost tratați prin abordare de revascularizare și doar 5 au primit doar tromboliză IV. Acesta a demonstrat că pacienții care au primit tromboliză în contextul unui AVC după cateterism cardiac au prezentat o îmbunătățire mediană a scorului NIHSS de la momentul inițial până la 24 de ore de 6, comparativ cu 0 în brațul fără tromboliză (). Schimbarea mediană de la momentul inițial până la 7 zile a fost de 6,5 la cei care au primit tromboliză, comparativ cu 1,5 la cei fără intervenție (), ceea ce oferă dovezi suplimentare în direcția beneficiului trombolizei precoce în acest context clinic specific .
Într-un alt studiu retrospectiv efectuat pe 419 pacienți cu accident vascular cerebral care au fost supuși unor intervenții, 14 dintre aceștia au fost identificați ca având accidente vasculare cerebrale în timpul sau imediat după cateterismul cardiac. Studiul a arătat că 50% dintre pacienți au avut un rezultat favorabil .
În timp ce riscul de complicații hemoragice, inclusiv hemoragia intracerebrală (ICH), rămâne a fi o complicație potențial devastatoare în urma utilizării trombolizei, nu au fost raportate cazuri de ICH în cadrul brațului de tromboliză în această analiză sistematică realizată de Khatri et al. . Deși această revizuire a încorporat o abordare multicentrică, ar fi benefică încorporarea unui eșantion de dimensiuni mari în studiile viitoare care evaluează eficacitatea și siguranța trombolizei după SCC.
4. Concluzie
În rezumat, acest caz este cel al unui pacient care a fost supus unui cateterism cardiac și care a dezvoltat ulterior un accident vascular cerebral ischemic. Pacientul a fost gestionat cu succes prin utilizarea de tPA, însă datorită utilizării recente a heparinei nefracționate a fost necesară o monitorizare mai atentă a aPTT. A existat o îmbunătățire clinică semnificativă în urma utilizării trombolizei la pacientul nostru, un aspect important al cazului a fost monitorizarea repetată a aPTT. Deși pacientul nostru nu părea inițial a fi un candidat pentru tromboliză, ar trebui să se țină cont de timpul de înjumătățire scurt al heparinei nefracționate, așa cum s-a discutat, iar această contraindicație relativă ar trebui reevaluată pe toată perioada de timp pentru tromboliză.
În prezent, utilizarea trombolizei în contextul accidentului vascular cerebral (AVC) după cateterizarea cardiacă pare să se bazeze atât pe caz, cât și pe instituție, și sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege mai bine siguranța și eficacitatea acestei abordări terapeutice pentru a permite crearea unor protocoale de tratament privind această intervenție specifică.
Abbreviații
| aPTT: | Timp parțial activat de tromboplastină |
| CV ICU: | Unitatea de terapie intensivă cardio-vasculară |
| IA: | Intraarterială |
| ICH: | Hemoragie intracraniană |
| IV: | Intravenos |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Intervenție coronariană percutanată |
| SCC: | AVC după cateterism cardiac |
| tPA: | Activator de plasminogen tisular. |
Interesele concurente
Nu există niciun conflict de interese între autori.
.