Carcinom invaziv

Carcinom invaziv fără tip special (IC-NST)

Sinonime – carcinom ductal invaziv (IDC); ductal; IDC nespecificat altfel (NOS).

IC-NST este diagnosticat pe baza excluderii tipurilor speciale de cancer mamar; caracteristicile care indică un tip special pot cuprinde doar până la 50% din leziune. Nu există caracteristici de includere definitorii pentru acest grup.

Burden: Diagnosticul de IC-NST reprezintă cea mai mare proporție de cancere mamare, deoarece include toate cazurile care nu se încadrează în așa-numitele categorii de „tip special”; rapoartele plasează această proporție între 40% și 75%. Rata de supraviețuire la 5 ani în urma unui diagnostic de IC-NST este între 70% și 90%.

Factori de risc: Există mulți factori care contribuie la riscul de a dezvolta cancer de sân, inclusiv riscul genetic, mediul și stilul de viață. În primul rând, creșterea vârstei și sexul feminin conferă risc, la fel ca și un istoric anterior de boală invazivă sau benignă. Riscul genetic este deosebit de important pentru cancerul de sân, neoplasmele apărând în urma unor mutații moștenite în gene cu penetranță ridicată, cum ar fi BRCA1 și BRCA2. Un număr mare de studii de asociere la nivelul genomului (GWAS) au fost efectuate pentru a identifica loci genetici asociați cu riscul de cancer de sân, care până în prezent numără peste 100 de loci diferiți, inclusiv pentru subtipuri specifice de cancer de sân. Riscurile diferite oferite de statutul genetic la diferiți loci au fost combinate recent într-un scor de risc poligenic pentru purtătorii mutației BRCA1/2, care ar putea îmbunătăți algoritmii actuali de predicție a riscului și ar putea informa mai bine managementul actual al riscului de cancer. Se consideră că expunerea la radiații și la substanțe chimice contribuie la o ușoară creștere a riscului de cancer de sân, în timp ce, din ce în ce mai mult, factorii legați de stilul de viață, cum ar fi consumul de alcool, adipozitatea ridicată și nivelurile reduse de activitate fizică, au un impact negativ asupra nivelurilor de risc. Istoricul reproductiv prezintă o asociere puternică cu riscul de cancer de sân; femeile cu menarhă timpurie, care sunt nulipare sau care au o vârstă târzie a primei nașteri sau o menopauză tardivă sunt mai frecvent diagnosticate cu cancer de sân. Efectele protectoare sunt specifice statutului receptorilor hormonali; vârsta timpurie a primei nașteri la termen este protectoare doar împotriva cancerului de sân ER (receptor de estrogen) pozitiv. Alăptarea a fost considerată cândva ca având un efect puternic protector asupra riscului, însă acest efect nu este atât de direct precum s-a considerat inițial, iar alăptarea cumulativă pe termen lung poate fi cea mai importantă. Paritatea și alăptarea modifică profilurile hormonale endogene, iar încetarea menstruației (inclusiv, într-o oarecare măsură, în timpul alăptării) minimizează expunerea țesuturilor la niveluri mai ridicate de estrogeni. Într-adevăr, clasele de steroizi, cum ar fi androgenii, estrogenii și progestogenii, joacă un rol important în dezvoltarea cancerului mamar. În plus față de efectele hormonilor endogeni, hormonii exogeni modifică, de asemenea, riscul de cancer mamar la o femeie. S-a demonstrat în mod variabil că contraceptivele orale și dispozitivele intrauterine cu eliberare de hormoni modifică riscul de cancer de sân la femei. Modificarea formulărilor contraceptivelor orale a îmbunătățit probabil starea de risc, ca și în cazul terapiilor de substituție hormonală după menopauză, însă variabile suplimentare, cum ar fi durata tratamentului, influențează, de asemenea, riscul. Modificările recente ale formulărilor nu au fost încă evaluate în mod prospectiv.

Patologie: Diagnosticul unui IC-NST se face pe baza excluderii tuturor „tipurilor speciale”; IC-NST reprezintă o colecție a tuturor cancerelor mamare non-„speciale”. În acest scop, nu există criterii suplimentare de includere, iar termenul IC-NST poate include tumori cu toate tipurile de margini (infiltrative, împingătoare) și arhitecturi (cordoane, trabecule, clustere, creștere solidă). La nivel celular, variabilitatea continuă, cu nuclei fie uniformi, fie pleomorfi; cu sau fără nucleoli proeminenți; eventual citoplasmă abundentă. Mitozele pot fi extinse, sau puțin frecvente.

Patologie moleculară și genetică: Datorită diagnosticului prin excludere, nu există caracteristici de patologie moleculară definitorii de remarcat; într-adevăr, IC-NST cuprinde toată gama de caracteristici moleculare. Studiile de profilare a expresiei genice au arătat că profilurile tumorale IC-NST pot fi stratificate în diferite subtipuri intrinseci, cum ar fi bazal, HER2 și luminal (A și B), o abordare care a fost dezvoltată într-un test de prognostic cu ajutorul panoului nanoString (ProSigna®). Un studiu de referință realizat de International Cancer Genome Consortium, a secvențiat genomurile întregi a 560 de cancere mamare și a identificat 93 de gene somatice conducătoare ale cancerului mamar. Împreună cu lucrările de pionierat ale consorțiului The Cancer Genome Atlas, este clar că genele driver cel mai frecvent modificate în cancerul de sân includ: TP53, PIK3CA, MYC, CCND1, PTEN și ERBB2. Aceste mutații au rolul de a activa calea de semnalizare PI3 kinaza/AKT și de a reprima căile JUN/MAPK; căi critice în dezvoltarea cancerului de sân. A fost definit, de asemenea, peisajul semnăturilor mutaționale, identificându-se 12 semnături de substituție de baze și 6 semnături de rearanjare, subliniind importanța proceselor de reparare a leziunilor ADN și a semnăturilor mutaționale BRCA1 și BRCA2, printre altele, în cancerul de sân.

Micro-mediu, inclusiv răspunsul imunitar: Micro-mediul tumorii mamare cuprinde matrice extracelulară, factori solubili (citokine, hormoni) și o varietate de tipuri de celule, inclusiv fibroblaste, celule endoteliale și celule imune. IC-NST se poate prezenta cu spectrul de infiltrate imune (de la slab la puternic).

Biomarkeri de diagnostic și predicție: Cei mai cunoscuți biomarkeri de prognostic în cancerul de sân sunt ER (receptorul de estrogen), PR (receptorul de progesteron) și HER2 (receptorul 2 al factorului de creștere epidermică umană). Expresia acestor markeri este evaluată prin imunohistochimie și hibridizare in situ și face parte din standardul de aur al patologiei de diagnosticare a sânului și, într-adevăr, din parametrii clinici pentru management. Expresia pozitivă a acestor biomarkeri se corelează cu un prognostic bun pentru pacientă. Pacientele clasificate ca fiind triplu negative pentru toți cei trei markeri, tind să aibă un prognostic slab. ER și HER2 sunt, de asemenea, clasificați ca biomarkeri predictivi, expresia pozitivă a ER indicând utilizarea de terapii anti-estrogenice, cum ar fi modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni (de exemplu, tamoxifen), degradatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni (de exemplu, fulvestrant) și inhibitorii de aromatază (de exemplu, anastrazol). Cu condiția ca tumora să aibă o amplificare semnificativă a dozei genetice la nivelul locusului ERBB2 (HER2), se poate prescrie Herceptin sau un alt medicament care vizează HER2. Sunt în curs de desfășurare studii de investigare a eficacității fie a inhibitorilor moleculari mici de tirozin-kinază, fie a anticorpilor monoclonali care vizează EGFR mutant, în special în cazul cancerului mamar triplu negativ.

Indexul prognostic Nottingham este, de asemenea, implementat pe scară largă și este un algoritm bazat pe evaluarea dimensiunii tumorii, a numărului de ganglioni pozitivi și a gradului tumoral. Scorul generat se corelează cu ratele de supraviețuire la 5 ani. Studii semnificative de profilare a expresiei genice publicate cu mai mult de 15 ani în urmă au definit subtipurile intrinseci ale cancerului de sân de tip luminal A, luminal B, HER2-enriched și basal-like, în mare parte pe baza proliferării și a căilor legate de hormoni. Profilarea pe bază de matrice a expresiei ARNm a determinat un panou de 50 de gene (PAM50) pentru a rafina această stratificare, dar surogatele imunohistochimice sunt, de asemenea, utilizate pe scară relativ largă și au fost adoptate prin consensul experților de la St Gallen. Cele patru subtipuri intrinseci sunt prognostice și, împreună cu dimensiunea tumorii și statutul ganglionilor limfatici, sunt principalii factori de predicție a rezultatului pentru pacientele cu cancer de sân. O serie de semnături de diagnosticare moleculară sunt disponibile în clinică și sunt în mod variabil capabile să prezică beneficiul probabil al chimioterapiei sau, mai ales, dacă reținerea chimioterapiei adjuvante ar avea un impact asupra rezultatului pacientei. Testele includ MammaPrint®, OncotypeDx®, ProSigna®, EndoPredict® și MapQuant Dx™, și au o serie de criterii de includere care depind de caracteristicile patologice, cum ar fi statusul ER, pozitivitatea ganglionilor limfatici și stadiul tumoral precoce.

.