Boala Werdnig-Hoffmann

Sinonime: atrofie musculară spinală de tip 1, atrofie musculară spinală infantilă

Atrofia musculară spinală (AMS) este o boală neuromusculară autozomal recesivă caracterizată prin degenerarea neuronilor motori alfa din măduva spinării, ceea ce duce la slăbiciune musculară proximală progresivă și paralizie.

Boala Werdnig-Hoffmann este o formă de AME și este altfel denumită AME tip 1 (AME1). Se prezintă la sugari. Este o afecțiune autozomal recesivă caracterizată prin degenerarea celulelor cornului anterior, ceea ce duce la slăbiciune simetrică profundă și irosirea mușchilor voluntari.

Boala Werdnig-Hoffmann descrie un subansamblu al SMA și se distinge prin:

• Vârsta de prezentare (înainte de 6 luni).
• Severitatea (deces prin insuficiență respiratorie, de obicei până la vârsta de 2 ani).

Pacienții cu alte forme de AMS – AMS de tip 2 (sindromul Dubowitz – AMS2) și AMS de tip 3 (boala Wohlfart-Kugelberg-Welander – AMS3) – au o apariție mai târzie a simptomelor și o progresie mai lentă a slăbiciunii musculare și a simptomelor respiratorii.

Epidemiologie

Incidența estimată a SMA este de 1 la 6.000 până la 1 la 10.000 de nașteri vii, iar frecvența purtătorilor de 1/40-1/60. Boala Werdnig-Hoffmann (SMA1) este cel mai sever și mai frecvent tip de SMA și reprezintă aproximativ 50% dintre pacienții diagnosticați cu SMA.

Etiologie

Gena SMN1 (survival motor neuron 1) lipsește la 93% dintre toți pacienții cu SMA, iar în 50% din cazuri va exista, de asemenea, absența ambilor omologi ai genei învecinate – neuronal apoptosis inhibitory protein (NAIP).

Prezentare

În mod clasic, sugarii cu SMA1 au debutul semnelor clinice înainte de vârsta de 6 luni și nu dobândesc niciodată capacitatea de a sta în șezut fără sprijin.

Toți copiii cu SMA1 prezintă o combinație de hipotonie severă și slăbiciune, cu economisirea mușchilor faciali, asociată invariabil cu un pattern respirator tipic. Slăbiciunea este de obicei simetrică și mai mult proximală decât distală, cu membrele inferioare în general mai slabe decât cele superioare. Reflexele tendinoase profunde sunt absente sau diminuate, dar sensibilitatea este păstrată.

În formele cele mai severe, mișcările intrauterine diminuate sugerează debutul prenatal al bolii și se prezintă cu slăbiciune severă și contracturi articulare la naștere (aceasta a fost etichetată SMN0).

Câțiva dintre acești copii pot prezenta, de asemenea, fracturi osoase congenitale și coaste extrem de subțiri. Diafragma cruțată, combinată cu mușchii intercostali slăbiți, are ca rezultat o respirație paradoxală.

Aplicarea neuronilor motori bulbari dă adesea fasciculație a limbii, supt slab și o creștere în timp a dificultăților de înghițire și hrănire. Pneumonia prin aspirație este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate.

Există unele dovezi că unele cazuri cu SMA1 severă (în general purtătoare de o copie a SMN2) pot avea defecte cardiace, mai ales defecte septale atriale și ventriculare și o posibilă implicare a sistemului autonom care poate fi responsabilă de aritmie și moarte subită.

În cadrul SMA1 pot fi definite cel puțin trei subgrupe clinice în funcție de severitatea semnelor clinice:

1. Slăbiciune severă de la naștere/perioada neonatală – nu se obține niciodată controlul capului.
2. Debutul slăbiciunii după perioada neonatală, dar în general în decurs de două luni – nu se obține niciodată controlul capului.
3. Debutul slăbiciunii după perioada neonatală, dar se obține controlul capului. Unii dintre acești copii pot fi capabili să stea în șezut cu sprijin.

Diagnostic diferențial

Include:

• Scleroză laterală amiotrofică.
• Distrofie miotonică congenitală.
• Miopatii congenitale.
• Miastenia gravis congenitală și neonatală.
• Tulburări metabolice.
• Artrogripoză multiplă congenitală.

Investigații

Acestea pot include:

• Nivelurile serice ale creatin-kinazei – sunt de obicei normale, dar pot fi crescute.
• Studii genetice.
• Electromiograma (EMG) – poate fi dificil de interpretat la sugarii mici – poate vedea dovezi de denervare și reinervare cu viteze de conducere normale.
• Biopsie musculară.

Târzierea diagnosticului este frecventă la copiii cu atrofie musculară spinală.

Dezvoltarea prenatală universală pentru AMS nu este eficientă din punct de vedere al costurilor. Cu toate acestea, testarea SMA poate fi o strategie eficientă din punct de vedere al costurilor pentru populațiile cu risc ridicat, cum ar fi cele cu antecedente familiale.

Management

Nu este încă disponibilă o terapie specifică pentru tratamentul bolii Werdnig-Hoffmann. Tratamentul nu este modificator de boală. Copiii afectați ar trebui să se afle sub îngrijirea unei echipe multidisciplinare cu expertiză în managementul SMA1.

Fără medicamente

• Sprijin pentru familie pe toată durata de viață a copilului și după aceea. Contactul cu alte familii afectate poate fi util. Hospicele pentru copii pot oferi prietenie și răgaz pentru familiile afectate.
• Copilul poate beneficia de fizioterapie și suport respirator pentru ameliorarea simptomelor. Cât de agresiv ar trebui să fie managementul respirator este controversat: opinia și practica variază de la oferirea niciunui suport respirator până la utilizarea traheostomiei și a ventilației invazive pe termen lung. Alții ocupă o poziție de mijloc, sugerând măsuri precum utilizarea ventilației neinvazive. Dilema etică de a decide ce este în interesul superior al copilului, al familiei și al societății este mare. Familiile trebuie să fie implicate în aceste decizii și ajutate să înțeleagă implicațiile pe termen lung ale ventilației.
• Doar funcția motorie este afectată la acești copii. Senzația și intelectul sunt normale, așa că încurajarea contactului fizic și a interacțiunii este importantă, pentru bunăstarea copilului și a părinților.

Medicamente

Boala Werdnig-Hoffmann este o boală orfană. Cu toate acestea, genetica moleculară oferă ținte potențiale pentru terapia medicamentoasă și speranța terapiei genice. O rețea de studii clinice este în curs de înființare.

Complicații

• Cifoscolioză progresivă.
• Insuficiență de creștere.
• Disfagie și dificultăți de hrănire.
• Constipație.
• Contractura articulară.
• Frecvență ridicată de fracturi patologice și hipercalcemie.
• Pneumonie.
• Insuficiență respiratorie.

Prognostic

Prospectiva pentru copiii cu boala Werdnig-Hoffmann este foarte proastă:

• Dacă nu se intervine, copiii cu boala Werdnig-Hoffmann nu supraviețuiesc, în general, dincolo de primii doi ani.
• Prognosticul pentru fiecare copil în parte este dificil, totuși – mai multe studii au citat cazuri individuale în care copiii au avut debutul simptomelor înainte de vârsta de 6 luni și nu au dezvoltat insuficiență respiratorie timp de ani de zile. Baza genetică a acestei variabilități fenotipice nu este înțeleasă.
• Suportul respirator neinvaziv și tratamentul prompt al complicațiilor respiratorii par, de asemenea, să prelungească supraviețuirea, dar nu să modifice evoluția bolii.

Prevenție

Părinții ar putea dori să beneficieze de consiliere genetică înainte de a lua în considerare orice altă sarcină. Testarea prenatală este disponibilă din 1998 pentru familiile care au avut un copil afectat.

.