Apesar da terapia medicamentosa oral para DE, há um número considerável de candidatos à terapia de autoinjeção. Estes incluem pacientes que não respondem ou têm uma contra-indicação para o tratamento com inibidores da PDE-5. Além disso, alguns pacientes preferem a rigidez proporcionada pelas injeções. Em pacientes submetidos à terapia ICI e dada a opção de experimentar sildenafil, 36,2% decidiram usar injeções na maioria das vezes ou pelo menos esporadicamente.2 A associação de múltiplas drogas vasoativas produz uma resposta erétil completa em mais de 90% dos pacientes.6 Em pacientes que não responderam a doses tão altas quanto 40 μg PGE1, a combinação Tx produziu uma resposta em 31%.16 O custo da medicação é outra questão importante onde o Tx tem uma vantagem (Tabela 2). Em homens com terapia ICI, a taxa total de desistência foi de 31% e 28,3% desistiu porque a terapia era muito cara.10
Um total de 163 pacientes (91,1%) tinham uma condição orgânica que poderia afetar sua ereção. Esse número é consistente com as características dos pacientes de estudos de DE baseados em gabinetes.15 Avaliamos uma dose de PgE1 de 20 μg porque muitos autores concordam que a maioria dos pacientes de DE atinge a resposta hemodinâmica e erétil máxima nessa dose.4, 5 O ponto final do tratamento de DE é atingir e manter rigidez peniana suficiente para a relação sexual. Nós definimos esses pontos finais de uma forma subjetiva e objetiva. De nossos pacientes, 93% relataram que a ereção alcançada no consultório é a mesma ou melhor do que a obtida em casa durante a atividade sexual (Tabela 6). Isso indica que o impacto negativo do estresse do ambiente de testes sobre a resposta farmacológica foi mínimo. A rigidez axial (força de flexão do pénis) é o parâmetro físico que melhor define objectivamente a capacidade do pénis erecto para resistir à deformação durante a intrromissão vaginal e à continuação do impulso pélvico após a penetração.17 A rigidez axial do pénis >500 g é considerada suficiente para penetrar numa mulher bem lubrificada. A rigidez média alcançada por nossas pacientes em ambos os grupos foi acima de 800 g. Em geral, 67% do grupo de estudo alcançou uma rigidez axial peniana suficiente para a penetração (Tabela 6). Nenhuma diferença na rigidez pôde ser demonstrada nos dados agrupados de Tx versus PgE1 ou entre qualquer dose individual de Tx ou PgE1. Isto é particularmente importante para a menor dose de Tx que, em termos de rigidez, é igual a 20 μg de PgE1. Estes resultados foram consistentes com outros pontos finais de rigidez determinados subjectivamente pelo médico examinador ou avaliados pelo próprio paciente. Em nosso estudo, não houve diferença significativa no tempo de latência entre as diferentes doses de Tx e PgE1. Não é surpreendente que as doses menores de Tx produzam seu efeito tão rapidamente quanto a alta dose de PgE1, devido à multiplicidade dos níveis de ação dos alvos de Tx no tecido cavernoso. Em contraste, a duração da ereção foi significativamente maior após o Tx (∼120 min), embora o PgE1 em nosso estudo tenha produzido períodos de ereção mais longos (∼90 min) do que os relatados por outros (∼50 min).18 As respostas hemodinâmicas das diferentes drogas foram comparadas para destacar mudanças sutis que podem não culminar em uma ereção utilizável e, ainda assim, são significativas. O valor médio de VSP dos nossos pacientes fica abaixo do valor normal.19 Isso indica que a maioria dos nossos pacientes tem um fator etiológico vascular em grau leve. Não houve diferença significativa na resposta do PSV entre Tx e PgE1 em nenhuma das doses testadas. Houve uma vantagem distinta do Tx sobre o PgE1 no que diz respeito ao efeito sobre o fluxo venoso. O Tx produziu mais redução no EDV. Este efeito pode ser benéfico em casos com vazamento cavernovenoso. O mecanismo pelo qual o Tx reduz mais seletivamente a resistência cavernovenosa não é conhecido; ele pode ser atribuído ao relaxamento mais completo dos seios cavernosos pelo Tx do que pelo PgE1 ou à multiplicidade de locais alvo e mecanismos de ação dos múltiplos ingredientes do Tx. Esta diferença pode explicar porque o Tx é mais efetivo que o PgE1 e resgata 30% dos não-respondedores.16
A incidência de priapismo após o PgE1 em nossa série é similar à reportada mundialmente (0,36%).20 A incidência de priapismo para o Tx varia entre 0 e 3,7%.7, 12, 21 Esta variabilidade na incidência é esperada devido às diferentes doses de papaverina utilizadas e diferentes definições para priapismo. Com o Tx, nosso estudo mostrou que a incidência global de priapismo é de 5%, o que é significativamente maior do que o PgE1. Tivemos mais priapismo do que o relatado para o Tx provavelmente porque usamos Tx em uma dose não flexível, não titulamos para melhor resposta e não selecionamos não-respondedores a outros regimes de injeções para receber Tx. Vale ressaltar que em grupos individuais de 20, entretanto, a diferença não foi estatisticamente aparente. A dor é bastante comum apenas no PgE1; foi observada em 7,2% em uma pesquisa mundial com uma variação de até 52%.20 A ocorrência geral de dor em nossa série para o PgE1 (17,9%) é consistente com relatos anteriores. O Tx foi associado a uma alta incidência de dor (14,5%). Isso contrasta com a incidência de dor relatada em alguns estudos (3,5%)7 e por outro lado é comparável ou até inferior a outros (12,5-34,4%).6, 12 Uma explicação provável para a alta incidência de dor em nosso estudo é que a apreensão da agulha agrava a dor. medida que o processo de titulação e injeção domiciliar é continuado, os medos do paciente diminuem e a dor real relacionada ao medicamento e não à injeção se torna aparente. Nossos pacientes não tiveram complicações no local da injeção, o que provavelmente está relacionado ao pequeno número de injeções e ao desempenho da injeção por parte do médico. Em nosso estudo, os pacientes tenderam a preferir o Tx apesar de não ter sido observada diferença na percepção subjetiva de rigidez ou efeitos colaterais. Esses resultados indicam que as preferências dos pacientes não puderam ser interpretadas com um único parâmetro, como rigidez, início da ereção, duração, dor, priapismo, etc.; entretanto, a interação desses fatores combinados pode ser prejudicial à preferência do paciente.
A escolha dos ingredientes do Tx tem sido, na melhor das hipóteses, arbitrária e não baseada em evidências científicas. Nosso estudo demonstra de forma objetiva uma abordagem lógica para o uso do Tx. A eficácia do Tx e do PgE1 é comparável com relação à ereção e aos efeitos hemodinâmicos. Apenas a duração foi maior para o Tx. Estes resultados indicam que a menor dose de Tx pode substituir o PgE1 do ponto de vista da eficácia. Fatores que podem afetar a escolha do tratamento podem incluir a disponibilidade do medicamento, preço, preferência do paciente e a etiologia da DE. Nos EUA, o PgE1 é o único medicamento aprovado para ICI; o Tx, entretanto, é usado como medicamento de salvamento em não-respondedores. De particular interesse é que o Tx pode ser mais específico para estimular o mecanismo veno-oclusivo do que o PgE1. Em conclusão, acreditamos que este estudo forneceu dados que irão auxiliar o médico na escolha do regime de medicamentos ICI mais adequado para o seu paciente com DE. Particularmente, as menores doses de ingredientes Tx são tão eficazes quanto o PgE1 20 μg por uma fração do custo.