Pelvis (Próstata)
O tumor pélvico mais comum tratado até à data com terapia do protão tem sido o cancro da próstata. A terapia com prótons tem oferecido uma opção relativamente simples de planejamento de tratamento para radioterapia de dose-escalação nesta doença. Um dos primeiros ensaios randomizados de dose-escalação foi realizado usando um aumento de prótons. Shipley e colegas realizaram um ensaio randomizado em 202 homens com câncer de próstata localmente avançado (T3-4, N0-2), comparando 75,6 versus 67,2 CGE usando 50,4 Gy entregues com fótons de quatro campos, seguidos de 25,5 CGE com prótons (campo perineal único) ou 16,8 Gy via fótons.97 Os pacientes foram tratados de 1982 a 1992 (muitos na era pré-prostate-specific antigen) e nenhuma terapia hormonal foi administrada. Com um seguimento mediano de 61 meses (variação: 3 a 139 meses), não houve diferenças significativas na sobrevida global, específica da doença ou sem recorrência. Houve uma tendência para melhorar o controle local no braço de dose mais alta com taxas de controle local de 5 e 8 anos de 86% e 73%, respectivamente, contra 81% e 59%, respectivamente, no braço de dose convencional. Apenas pacientes com tumores pouco diferenciados apresentaram um benefício estatisticamente significativo no controle local na análise do subconjunto (taxas de 5 anos de 94% versus 64%, respectivamente; P = 0,0014). As taxas de toxicidade atuarial retal de 8 anos foram maiores no braço de dose elevada (32% versus 12%; P = 0,002). Entretanto, a maioria dos homens (31 de 34) com sangramento retal foi pontuada como RTOG grau 2 ou menos. As taxas de toxicidade urinária inicialmente não foram significativamente diferentes, mas uma revisão posterior do quadro de alguns desses pacientes sugeriu mais problemas urinários persistentes no braço de alta dose.98 Os resultados desse estudo podem não ter aplicabilidade para a terapia moderna com prótons, uma vez que esses pacientes provavelmente receberiam terapia hormonal e radioterapia combinada hoje em dia, a maioria da dose foi administrada através de fótons, e a técnica de reforço perineal pode não ser ótima e foi largamente abandonada. O último ponto pode ser especialmente verdadeiro se se considerar que a terapia de prótons foi administrada com um curso dividido (intervalo de 1 semana) e um marcador fiducial de ouro foi colocado no ápice. Dependendo do tamanho do marcador, pode ter resultado em sombra de dose no alvo ou imprecisão nos números de tomografia computadorizada no scan de planejamento do tratamento devido a artefatos metálicos.99
A maior experiência de uma única instituição no tratamento do câncer de próstata com terapia com prótons foi publicada por Slater e colegas de Loma Linda. Eles relataram sua experiência retrospectiva usando a terapia com prótons (com e sem terapia com fótons combinados) em 1255 homens com câncer de próstata T1-3 tratados de 1991 a 1997.100 Os pacientes inicialmente foram tratados com 30 CGE usando feixes de prótons laterais opostos à próstata e vesículas seminais, seguidos por 45 Gy aos linfonodos pélvicos de primeiro e segundo escalão, usando fótons de quatro campos. Nos últimos anos, os gânglios pélvicos foram eletivamente irradiados com fótons com base em um risco >15% de envolvimento dos gânglios linfáticos de acordo com o nomograma de Partin. Homens com risco <15% receberam apenas terapia com prótons para a próstata e vesículas seminais para uma dose de 74 CGE prescritos para isocenter. Os tratamentos com prótons foram realizados com o auxílio de um balão endorretal cheio de água, que ajudou a minimizar o movimento da próstata e deslocou o reto posterior e superior para longe dos campos de tratamento. Com um intervalo médio de seguimento de 62 meses (variação: 1 a 132 meses), as taxas de sobrevida livre de doenças bioquímicas atuariais de 5 anos e 8 anos foram de 75% e 73%, respectivamente (usando a definição consensual da ASTRO de 1996 de três aumentos consecutivos retroativos). Os preditores independentes significativos de resultados bioquímicos incluíram PSA pré-tratamento, escore de Gleason, e PSA nadir pós-tratamento. As taxas de toxicidade severa foram baixas, com apenas 1,2% dos pacientes com toxicidade tardia de grau RTOG 3 a 4. Em um relato anterior com menos pacientes e acompanhamento mais curto, este grupo relatou as taxas de toxicidade gastrointestinal tardia de 3 anos e geniturinária de grau RTOG 2 como 6% e 5%, respectivamente.101
Estes resultados promissores levaram a um ensaio de dosagem aleatória subsequente comparando 70,2 versus 79,2 CGE (entregue a 1,8 CGE por fração) em 393 homens com câncer de próstata T1b-2b com PSA <15 ng/mL entre 1996 e 1999.102 Todos os homens receberam primeiro uma combinação de prótons (19,8 CGE versus 28,8 CGE) para a próstata com uma margem de 5 mm seguido de 50,4 Gy com fótons de quatro campos para a próstata e vesículas seminais. Com um intervalo médio de seguimento de 5,5 anos (variação: 1,2 a 8,2 anos), houve uma diferença significativa nas taxas de controle bioquímico de 5 anos a favor do braço de alta dose (61,4% versus 80,4%; P < .001). Este também foi o primeiro estudo de dose-escalação publicado que mostrou um benefício à radiação de dose-escalação para pacientes de baixo risco. O leitor deve estar ciente de que a publicação inicial deste estudo, em 2005, foi prejudicada por um erro na análise estatística de falha bioquímica. Especificamente, a publicação original definiu erroneamente quaisquer três aumentos de PSA como uma falha em vez de três aumentos consecutivos.
Uma reanálise posterior revelou que quando o método correto para calcular a falha definida pelo ASTRO foi usado, as diferenças nos resultados de PSA entre os braços de tratamento permaneceram significativas (taxas de controle bioquímico de 5 anos de 78.8% versus 91,3%; P < .001).103 A análise subsetorial mostrou um benefício significativo para doses mais altas de radiação em pacientes de baixo risco com taxas de controle bioquímico de 82,6% versus 97,3% (P < .001) e pacientes de risco intermediário (74,5% versus 87,4%; P = .02) (Fig. 69-12). As taxas de toxicidade severa foram baixas em ambos os braços com taxas de toxicidade de grau 3 de apenas 3% e 2% nos braços de dose convencional e de dose alta, respectivamente. Toxicidade retal significativamente mais tardia de grau 2 foi relatada no braço de dose maior (17% versus 8% para o braço de dose convencional; P = 0,005). Entretanto, essas taxas parecem ser menores do que as observadas em ensaios de dose-escalada com fótons publicados anteriormente.104-106 As toxicidade urinária de grau 2 tardia não foram significativamente diferentes entre os dois braços (18% a 20%). Dados preliminares sugerem que a qualidade de vida relacionada à saúde entre estes dois braços também não foi significativamente diferente.107 Os resultados favoráveis e a tolerabilidade com altas doses de radiação usando prótons para uma porção do tratamento levaram a um estudo fase I/II investigando a tolerabilidade e eficácia de 82 CGE (em frações de 2-CGE) para homens com câncer de próstata T1c-2b e PSA ≤15 ng/mL (American College of Radiology 0312).
Futuras melhorias na terapia com prótons para estes tumores serão provavelmente baseadas em melhorias semelhantes para a administração de fótons. Por exemplo, o advento da TC 4D para o planejamento do tratamento irá melhorar a definição do alvo em tumores do pulmão e do fígado. Isto é especialmente importante para os tumores pulmonares, uma vez que as densidades relativas de tecido no tórax variam muito com uma diferença correspondente no comprimento do trajeto radiológico. Um melhor conhecimento e consistência do comprimento do trajeto radiológico no trajeto do protão resultará em melhores planos de tratamento.8.108 O planejamento do tratamento 4D também pode ser útil na subseqüente gating da terapia do protão e tem sido usado no pulmão e fígado pelo grupo em Tsukuba.86,87,92,93