Existem métodos transversais para avaliar rapidamente a probabilidade de sucesso durante a intubação traqueal. Uma ferramenta para avaliação rápida é a lei LEMON, conforme descrito abaixo. Um paciente in extremis pode não ser capaz de cooperar com todas as seções da avaliação LEMON.
L: Olhe externamente
Avaliar a dificuldade de uma via aérea com base em características físicas externas não é sensível (nem todos os pacientes que têm uma via aérea difícil parecem ter uma via aérea difícil antes da intubação) mas é bastante específico (a maioria dos pacientes que parecem ter uma via aérea difícil têm de fato uma via aérea difícil). Características físicas como uma mandíbula pequena, língua grande e pescoço de touro curto são todas bandeiras vermelhas para uma via aérea difícil.
E: Avalie a regra 3-3-2
A chance de sucesso é aumentada se o paciente for capaz de inserir 3 dos seus próprios dedos entre os dentes, se conseguir acomodar 3 fendas de dedos entre o osso hióide e o mentum (veja distância hiomental na primeira imagem abaixo), e se for capaz de acomodar 2 fendas de dedos entre o osso hióide e a cartilagem tireoidiana (veja distância tireoidiana na segunda imagem abaixo).
Distância hyomental (3 alvéolos de dedo). 
Distância tireoidiana (2 alvéolos de dedo). M: Classificação de Mallampati
A avaliação de Mallampati é idealmente realizada quando o paciente está sentado com a boca aberta e a língua saliente sem fonação. Em muitos pacientes intubados para indicações emergentes, este tipo de avaliação não é possível. Uma avaliação grosseira pode ser realizada com o paciente na posição supina para obter uma apreciação do tamanho da abertura da boca e a probabilidade de que a língua e a orofaringe possam ser fatores de sucesso na intubação (ver imagem abaixo).
Classificação de Mallampati. O: Obstruction
Obstruction of the upper airway is a marker for a difficult airway. Três sinais de obstrução das vias aéreas superiores são: dificuldade em engolir secreções (secundária à dor ou obstrução), estridor (um sinal sinistro que ocorre quando < 10% do calibre normal da circunferência das vias aéreas é clara), e uma voz abafada (hot-potato).
N: Mobilidade do pescoço
A incapacidade de mover o pescoço afecta a visualização óptima da glote durante a laringoscopia directa. A imobilização da coluna cervical no trauma (com um colar cervical C) pode comprometer a mobilidade normal, assim como a imobilidade intrínseca da coluna cervical devido a condições médicas como espondilite anquilosante ou artrite reumatóide.
Preparação
Confirmar que o equipamento de intubação é funcional.
Avaliar o paciente para as vias aéreas difíceis (ver secção Avaliação das Vias Aéreas Difíceis abaixo para o método recomendado). Se o paciente satisfaz os critérios para via aérea difícil, a entubação de sequência rápida (LER) pode ser inadequada. Procedimentos que não sejam de análise podem ser uma alternativa. A assistência do pessoal de anestesia pode ser garantida.
Estabelecer acesso intravenoso.
Retirar medicamentos essenciais e determinar a sequência de administração (agente indutor imediatamente seguido por agente paralítico).
Revisar possíveis contra-indicações a medicamentos.
Ancorar o equipamento de monitorização necessário.
Verificar manguito endotraqueal (ET) para fuga.
Asegurar o funcionamento da lâmpada na lâmina do laringoscópio.
Pré-oxigenação
Administrar oxigénio a 100% através de uma máscara não respiratória durante 3 minutos para lavagem com nitrogénio. Isto é feito sem ventilação com pressão positiva usando uma vedação hermética.
Pois raramente possível na situação emergente, o paciente pode tomar 8 respirações vitais (tão profundas quanto possível) de 100% de oxigénio. Estudos demonstraram que isto pode prevenir a dessaturação induzida pela apneia durante 3-5 minutos.
Ventilação assistida com sistema bolsa-válvula-máscara (BVM) somente se necessário para obter saturação de oxigênio =90%.
Pré-tratamento
Administração de drogas para mitigar os efeitos adversos associados à intubação.
Veja Anestesia para mais informações.
Paralisia com indução
Administer um agente de indução de acção rápida para produzir perda de consciência.
Administer um agente de bloqueio neuromuscular imediatamente após o agente de indução.
Estas medicações devem ser administradas como um empurrão intravenoso.
Proteção e posicionamento
Poiso dogma clínico dita que a manobra Sellick (pressão firme sobre a cartilagem cricóide para comprimir o esôfago proximal) seja iniciada para evitar regurgitação do conteúdo gástrico, falta literatura que apóie esta técnica e de fato pode impedir a visão laríngea.
Instaurar esta manobra ao observar o início da inconsciência.
Manter a pressão durante toda a sequência de intubação até que a posição do tubo endotraqueal seja verificada. Note que a visão laríngea adequada mostrou-se melhor realizada pelo método bimanual e deve ser usada se a manobra de Sellick não mostrar as cordas vocais.
O ensino clássico dita que a pressão cricóide diminui o risco de regurgitação gástrica para os pulmões. Entretanto, em um estudo de Smith et al, o esôfago era parcialmente lateral à traquéia em mais de 50% dos sujeitos. Também, em um estudo ultrassonográfico, 29 dos 33 esôfagos foram parcialmente deslocados para a esquerda da traquéia. Em uma meta-análise, Butler e Sen mostraram que poucas evidências sustentam a noção de que a pressão cricóide diminui o risco de aspiração na LER.
Plassificação com prova
Visualizar o tubo endotraqueal passando pelas cordas vocais.
Confirmar a colocação do tubo. Observe a mudança de cor em um dispositivo qualitativo de dióxido de carbono de fim de maré ou utilize um monitor contínuo de dióxido de carbono de fim de maré (ET-CO2). Use o método de auscultação de 5 pontos: Ouça sobre cada campo pulmonar lateral, a axila esquerda, e a região supraclavicular esquerda para bons sons respiratórios. Nenhum movimento de ar deve ocorrer sobre o estômago. Dois estudos piloto mostraram que a ultra-sonografia pode detectar com segurança a passagem de um tubo traqueal na traquéia ou no esôfago sem ventilação inadvertida do estômago.
Veja o painel de imagem abaixo.
Painel esquerdo: Ultra-som do pescoço anterior ao leito para detecção adequada do tubo endotraqueal antes da aplicação de ventilação com pressão positiva. Painel do meio: Colocação correcta do tubo endotraqueal na traqueia, pois o esófago normalmente não é visualizado. Painel direito: Colocação incorrecta do tubo endotraqueal no esófago do lado esquerdo. Usado com permissão da Springer Publishing Company. Gestão pós-intubação
Segurar o tubo endotraqueal no lugar.
Iniciar a ventilação mecânica.
Obter uma radiografia de tórax. Avaliar o estado pulmonar. Note que esta modalidade não confirma a colocação; ao contrário, avalia a altura acima da carina. Certifique-se de que a intubação da haste principal não ocorreu.
Administrar analgésicos e sedativos adequados para o conforto do paciente, para diminuir a demanda de O2 e diminuir a PIC.
Laryngoscopia vídeo-assistida (VAL)
VAL oferece a vantagem de abandonar a necessidade de alinhamento dos eixos ópticos na boca, faringe e laringe para visualizar a entrada da glote e, portanto, é mais eficaz. Infelizmente, o ETTI padrão via DL, realizado por pessoal médico não treinado e por aqueles que o realizam apenas ocasionalmente, acarreta um alto risco de falha. Em vários estudos que analisaram a taxa de sucesso do ETTI via DL realizado por pessoal de apoio médico, estudantes de medicina e residentes novatos em anestesia, a taxa de sucesso inicial variou entre 35% e 65%. Foi demonstrado que, para melhorar a taxa de sucesso da DL para mais de 90%, seriam necessárias cerca de 47-56 entubações. Em contraste, a VAL demonstrou ser de fácil aprendizagem e altamente bem-sucedida com o mínimo de treinamento necessário. Um estudo prospectivo comparou 37 residentes novatos em VAL contra DL e descobriu que o primeiro produziu uma taxa de sucesso 14% maior e 14% menos entubações esofágicas. Nouruzi-Sedeh et al avaliaram pessoal médico sem experiência prévia em ETTI (estudantes paramédicos, enfermeiros e estudantes de medicina) e após uma breve sessão didática/manikin compararam suas habilidades em laringoscopia na sala de cirurgia entre VAL e DL. Como em muitos outros estudos semelhantes, eles mostraram que a VAL levou a uma taxa de sucesso significativamente maior (93%) em comparação com a DL (51%) em não-físicos sem experiência prévia em laringoscopia. Também foi observado que os sujeitos tiveram uma melhoria dramática após apenas cinco ETTIs; eles se aproximaram de uma taxa de sucesso de 100% usando VAL. Uma meta-análise examinou o VAL em comparação com a DL em 17 ensaios com 1.998 pacientes. O risco relativo combinado para intubações não-difíceis foi de 1,5 e para intubações difíceis foi de 3,5; os autores concluíram que o VAL melhora a visualização da glótica, particularmente em pacientes com vias aéreas potencialmente difíceis.
VAL está agora disponível tanto como uma unidade portátil que é fixada a um laringoscópio como como uma unidade independente que é conduzida para a beira do leito. A utilização é frequentemente de preferência pessoal ou de disponibilidade institucional.
Veja as imagens e o vídeo abaixo.
Preparado para laringoscopia vídeo-assistida. Usado com permissão da Springer Publishing Company. Demonstração em vídeo da facilidade da laringoscopia video-assistida no alinhamento dos eixos das vias aéreas oral, faríngea e laríngea e vista glótica. Usado com permissão da Springer Publishing Company.
Visão glótica através da laringoscopia video-assistida. Usado com a permissão da Springer Publishing Company.