Declarações &Adirectrizes
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Este documento, adoptado pela SAGES, foi circulado durante a Campanha Colorectal SADDW…….
Pessoas com sintomas ou sinais que sugerem a presença de cancro colorrectal ou pólipos devem receber a avaliação diagnóstica apropriada.
Os programas de rastreio devem começar por classificar o nível de risco dos doentes individuais com base na história pessoal, familiar e médica, o que determinará a abordagem adequada ao rastreio nessa pessoa.
Homens e mulheres em risco médio devem ter a possibilidade de rastrear o câncer colorretal a partir dos 50 anos de idade.
Devem ser oferecidas opções de rastreamento após receberem informações sobre as vantagens e desvantagens de cada método, e deve ser-lhes dada a oportunidade de aplicar sua própria preferência na seleção de como devem ser rastreados.
Um teste de rastreio anormal deve ser seguido de um exame completo do cólon, de preferência por colonoscopia (ou sigmoidoscopia flexível e enema de bário de duplo contraste, se a colonoscopia não estiver disponível)
Indivíduos com risco aumentado devem ser submetidos a colonoscopia. Este grupo inclui:
- Antes com câncer colorretal anterior
- História de pólipos adenomatosos anteriores
- Pacientes com uma condição subjacente que predispõe ao câncer colorretal, por exemplo, doença inflamatória intestinal
Os prestadores de cuidados de saúde que realizam estes testes devem ter a proficiência apropriada, e os testes devem ser realizados de forma correta. Os padrões e procedimentos operacionais devem ser estabelecidos.
O rastreamento deve ser acompanhado de esforços para otimizar a participação de pacientes e profissionais de saúde, tanto no rastreamento inicial quanto no rastreamento nos intervalos recomendados.
Rastreamento de indivíduos de risco médio
Testes de sangue oculto fecal (FOBT) anuais ou bienais mostraram reduzir a mortalidade por câncer colorretal em 21%. As desvantagens deste método de rastreio incluem baixas taxas de adesão, altas taxas de falsos positivos que levam à colonoscopia com o seu custo associado, desconforto e complicações, e altas taxas de falsos negativos. Dependendo do tipo de teste utilizado, os pacientes podem necessitar de restrições dietéticas, como evitar carne vermelha. Isto pode reduzir ainda mais a complacência.
O achado de um teste de sangue oculto fecal positivo deve resultar na realização de uma colonoscopia, pois este exame é superior em precisão ao enema de bário de duplo contraste.
Sigmoidoscopia realizada a cada 5 anos demonstrou reduzir as mortes por câncer colorretal em até dois terços para lesões ao alcance do sigmoidoscópio. O risco de câncer acima deste nível não foi reduzido. O rastreio repetido a cada 5 anos demonstrou ser o ideal. Isto é menos que o intervalo para a colonoscopia e reflete a menor sensibilidade da sigmoidoscopia, de examinar menos do cólon, mas também um exame menos minucioso, uma vez que a preparação intestinal é frequentemente sub-ótima, a experiência variada dos examinadores e o efeito do desconforto do paciente limitando a profundidade de inserção do sigmoidoscópio.
Após ter encontrado um adenoma na sigmoidoscopia, a decisão de proceder à colonoscopia deve ser individualizada. Estudos demonstraram que a sigmoidoscopia positiva seguida de colonoscopia detectaria 70-80% da neoplasia proximal avançada e reduziria a incidência de câncer em 80%.
Sigmoidoscopia anual FOBT e Sigmoidoscopia 5 anual é mais um método de rastreamento para câncer colorretal. Esta abordagem foi agora estudada em um ensaio de controle aleatório. A Sigmoidoscopia detectou 70% dos pacientes com neoplasia avançada, e a adição de uma FOBT única aumentou a taxa para 76%. Outro estudo mostrou um rendimento adicional significativo ao adicionar a sigmoidoscopia ao teste FOBT. Foram identificados três vezes mais cancros e cinco vezes mais pólipos adenomatosos grandes no grupo combinado. Quando este método de rastreamento é usado, o FOBT deve ser feito primeiro, pois um FOBT positivo é uma indicação para colonoscopia.
As desvantagens desta abordagem são os custos adicionais, inconvenientes e complicações de ambos os testes com um ganho incerto de eficácia.
Colonoscopia é capaz de detectar lesões tanto no cólon distal quanto proximal, e há a possibilidade de remover os pólipos encontrados neste exame. É recomendado um intervalo de 10 anos entre exames após uma colonoscopia negativa. Isto se baseia na constatação de que o tempo de permanência desde o desenvolvimento dos pólipos adenomatosos até a transformação em câncer é estimado em pelo menos 10 anos, em média. Menos de 6% dos adenomas clinicamente importantes são perdidos na colonoscopia. Estudos recentes confirmaram que 50% a 65% dos pacientes com neoplasia proximal avançada não apresentavam neoplasia colônica distal.
Os custos, inconvenientes e complicações precisam ser considerados no aconselhamento da colonoscopia como um método de triagem. A colonoscopia pode não estar amplamente disponível, e a experiência na realização do exame varia muito.
Enema de bário de duplo contraste (DCBE) oferecido a cada 5 anos tem sido usado para triagem do câncer colorretal. O DCBE tem menor sensibilidade que a colonoscopia para detectar cânceres e pólipos grandes, e o exame não permite a remoção de pólipos, ou biópsia de cânceres. Falsos exames positivos podem ocorrer devido à presença de fezes. Um DCBE anormal deve ser seguido por colonoscopia.
DCBE é oferecido devido ao menor custo, exame do cólon inteiro, ampla disponibilidade e detecção de cerca de metade dos pólipos grandes. A combinação de DCBE e sigmoidoscopia não é recomendada para triagem.
Em uma população de vigilância a DCBE detectou 53% de pólipos adenomatosos de 6-10mm de tamanho, e 48% de adenomas >1cm de tamanho.
Discussão
O “risco médio” de câncer colorretal no mundo ocidental é estimado em 6%. Estratégias de triagem têm demonstrado prevenir o risco de câncer colorretal. O desafio é comunicar este conhecimento ao público em geral, aos prestadores de cuidados de saúde e financiadores, e depois completar o processo de rastreio.
O rastreio do cancro colorrectal é mais complexo do que o rastreio do cancro da mama e do colo do útero, onde é necessário um tipo de teste (mamografia, Papanicolau).
Para que o rastreio seja bem sucedido, os médicos devem lembrar-se de que o rastreio é demasiado excessivo, as doentes devem aceitar este conselho, as seguradoras devem pagar pelo rastreio e pelos testes de seguimento, e as organizações de cuidados de saúde devem ter sistemas para rastrear se o rastreio já foi realizado e para lembrar se não o foi.
O cancro colorrectal avançado é uma doença devastadora, e é prevenível com métodos de rastreio apropriados. É com isto em mente que a Sociedade Sul Africana de Gastroenterologia (SAGES) e seus grupos profissionais aliados, está embarcando em uma campanha de prevenção do câncer colorretal. O objectivo é sensibilizar os profissionais de saúde, o público em risco e os financiadores para aumentar a sensibilização e estimular a acção. A iniciativa culminará durante a Semana Sul-Africana de Doenças Digestivas (SADDW), em Agosto de 2003.