Role of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Passando da Avaliação de Risco para Intervenções Orientadas por Mecanismos

Esta edição contém uma declaração de posição do Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 juntamente com estudos originais de apoio.2-5 O SDOC foi criado em 2016 pelo National Institute on Aging e a Foundation for the National Institutes of Health com o objetivo principal de identificar pontos de corte baseados em evidências e clinicamente relevantes para a massa magra e força.1 Em geral, os principais resultados do SDOC confirmam a importância da velocidade de marcha lenta e da força de preensão manual na definição do fenótipo da sarcopenia enquanto questionam a inclusão da massa muscular magra medida pela absorptiometria de raios X de energia dupla (DXA).

Sarcopenia é uma condição geriátrica com grande impacto na saúde, independência funcional e qualidade de vida em adultos idosos.6,7 Definida como um declínio na massa e qualidade muscular com uma etiologia multifatorial subjacente, a sarcopenia tem sido considerada como representando uma síndrome geriátrica.8 Entretanto, esforços recentes para mover o diagnóstico e manejo da sarcopenia para o ambiente clínico e ajudar a orientar o uso de intervenções farmacológicas específicas9 têm seguido um caminho translacional previamente perseguido para a densidade mineral óssea (DMO; Figura 1). Como resultado, a sarcopenia foi de certa forma reconceptualizada como uma doença nova10 com a criação de um código específico de Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10) em 2016.11

A capacidade de codificar a sarcopenia como diagnóstico tem gerado excitação entre os clínicos. No entanto, mudar esta construção clínica de uma síndrome geriátrica multifactorial com as suas muitas complexidades concomitantes para a conceptualização de um único diagnóstico baseado na doença coloca desafios. Os pontos de corte são necessários na medicina para fornecer metas de intervenção e objetivos para o manejo clínico. No entanto, os clínicos ainda dependem de muitas decisões arbitrárias e situações contingentes (ou seja, conhecimento atual sobre a doença, prioridades na formulação do diagnóstico, disponibilidade e acesso a serviços de diagnóstico). Isto é particularmente verdadeiro na medicina geriátrica.12 Os geriatras estão bastante habituados a olhar para os pontos de corte de forma flexível, bem conscientes de que qualquer variável categórica única, especialmente quando considerada isoladamente de outros fatores relevantes, é pouco provável que, por si só, faça uma grande diferença no cuidado de adultos idosos frágeis. A heterogeneidade nesta população destaca a necessidade de abordagens mais flexíveis e menos categóricas.

Para isso, o SDOC explica no artigo principal que “as características de desempenho desses pontos de corte variam com a idade, raça/etnia, condições comórbidas e população”. Portanto, os pontos de corte específicos por sexo derivados dessas análises devem ser avaliados em populações adicionais diversas, incluindo populações clínicas com condições específicas “1. Além disso, como também demonstrado por Patel et al,5 a prevalência de fraqueza muscular depende em grande parte da construção que define cada variável. Em outras palavras, toda vez que os indicadores de força muscular são modificados, diferentes resultados são obtidos e, portanto, o que consideramos como sarcopenia muda. Da mesma forma, análises realizadas por Grosicki et al também mostram como as mudanças nas variáveis e limiares modificam substancialmente a prevalência (e as características prováveis) da população-alvo.3 Assim, é evidente que a escolha de uma abordagem padronizada para a avaliação dos componentes críticos da sarcopenia pode trazer uma certa dose de incerteza, variabilidade e, às vezes, até arbitrariedade.

Qualquer ambiguidade resultante é ainda reforçada pelas adaptações pragmáticas que devem ser consideradas quando esses achados epidemiológicos são aplicados a indivíduos em ambientes clínicos. Por exemplo, uma pessoa com um índice de massa corporal (IMC; um parâmetro claramente subótimo, mas amplamente utilizado para definir obesidade) de 29,9 kg/m2 é pouco provável que difira biológica, fenotípica ou clinicamente de alguém com um IMC de 30 kg/m2, mas tais diferenças decimais colocam os dois indivíduos em categorias diferentes. No contexto da sarcopenia, as complexidades biológicas, clínicas e sociais heterogêneas envolvendo o indivíduo, bem como as diferentes características do pessoal e localização onde tais avaliações são conduzidas, inevitavelmente desempenharão um papel nas decisões relativas à escolha das variáveis, pontos de corte (especialmente durante a fase de triagem), e definições finais da condição de interesse. Por todas essas razões, pode-se argumentar que uma única “variável padrão de ouro” e/ou os “melhores pontos de corte” podem se traduzir mal do mundo da epidemiologia e da modelagem computacional para cenários clínicos do mundo real.

No entanto, em vez de abandonar tais esforços, vemos esses desafios como oportunidades para ajudar a orientar melhor o nosso caminho para o futuro. Ao considerar cada indivíduo como um caso em si com todas as suas peculiaridades e especificidades individuais, sugerimos que pontos de corte deste tipo não sejam usados como parte de algoritmos binários de tomada de decisão, mas sim que sejam considerados como apenas um elemento importante dentro de uma avaliação multidimensional de todos os diversos fatores que podem, em última análise, constituir o significado de diferentes tipos e subtipos de “sarcopenia” em diferentes indivíduos. Assim, talvez a identificação do chamado melhor ponto de corte possa ser mais útil em termos de prognóstico para fins epidemiológicos, de seguros e administrativos, em oposição aos cuidados clínicos.

SDOC também sugere não incluir o DXA na avaliação da sarcopenia,1 em contraste com vários outros documentos de consenso disponíveis sobre o tema que ainda incluem o DXA apesar de suas conhecidas limitações.10, 13, 14 As análises da classificação e da árvore de regressão realizadas por Manini et al. Esses achados também são apoiados pelo trabalho de Cawthon et al explorando a capacidade preditiva de diferentes componentes da sarcopenia para o início de resultados negativos relacionados à saúde.2 Essas recomendações são consistentes com evidências de que medidas de desempenho físico e força muscular podem ser mais clinicamente relevantes do que medidas de quantidade muscular na previsão de eventos adversos.15, 16

Embora percebamos que a afirmação é parte de um processo metodologicamente rigoroso, dizendo que “a massa magra medida por DXA não deve ser incluída na definição de sarcopenia “1 pode desvalorizar a enorme quantidade de evidências produzidas durante a última década. Ela pode potencialmente deixar a sarcopenia como uma construção menos significativa quando privada de avaliação quantitativa do músculo esquelético. Não é possível ignorar o que foi feito porque foi utilizada uma técnica subótima, especialmente na ausência de uma alternativa clara. Ao mesmo tempo, os clínicos não podem suspender suas atividades neste campo esperando por mais uma definição de sarcopenia, especialmente agora que esta condição é reconhecida como uma entidade de interesse pelas autoridades de saúde pública e reguladoras.11, 18 Questionar a metodologia mais comumente utilizada para a avaliação de um componente crítico de sua construção pode dificultar o processo que leva à necessária legitimação da sarcopenia no mundo clínico. Além disso, por razões regulamentares, a aprovação de intervenções farmacológicas requer a identificação clara de uma via fisiopatológica específica, definida por um fenótipo clínico (por exemplo, fraqueza muscular, dismobilidade), um método de avaliação a ser utilizado clinicamente (por exemplo, dinamômetro, teste de velocidade de marcha), um substrato biológico (por exemplo, massa muscular esquelética), e biomarcadores validados.

Entretanto, o que os clínicos devem fazer em meio a essas importantes nuances de pesquisa e controvérsias em curso? Como ilustrado na Figura 1A, a DMO surgiu como uma medida validada e amplamente aceita que é preditiva do risco de fratura e incapacidade acompanhante, além de qualquer contribuição da mobilidade e equilíbrio contribuindo para o risco de quedas. Ao mesmo tempo, o BMD ajuda a orientar o uso de intervenções específicas para os ossos que demonstraram diminuir o risco em mulheres e homens mais velhos. Em contraste, a relação entre a “contraparte” muscular do BMD e os resultados clínicos é não apenas muito mais fraca, mas também mais matizada e complexa (Figura 1B). Primeiro, a massa muscular esquelética medida via DXA e o desempenho da mobilidade estão intimamente relacionados e exercem uma influência positiva bidirecional um sobre o outro. Segundo, o desempenho de mobilidade é um preditor muito mais poderoso e confiável de resultados clínicos do que a massa muscular. Terceiro, esperamos que novas técnicas preferencialmente não-invasivas ajudem a orientar o tratamento de declínios envolvendo músculos de uma forma mais direccionada e orientada por mecanismos.

Tabela 1 lista nossas recomendações aos clínicos com base nestas rigorosas e importantes análises SDOC. Devemos incluir a sarcopenia em todas as nossas decisões clínicas envolvendo adultos idosos, usar cada momento ensinável para compartilhar nosso conhecimento acumulado nesta área com estagiários e usar a Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, Código de Diagnóstico de Modificação Clínica (CID-10-CM) (M62.84) no faturamento. Embora o uso de medidas de massa muscular derivadas de DXA não possa ser justificado nos cuidados clínicos de rotina neste momento, não devemos deixar “o perfeito se tornar o inimigo do bom”. A medição da composição corporal (em particular, via DXA dada a sua grande difusão) ainda pode ser útil para confirmar avaliações clínicas, bem como para abraçar uma avaliação mais orientada para a biologia e personalizada do indivíduo envelhecido.

No entanto, dado o poderoso papel das medidas de desempenho físico como preditores modificáveis dos principais resultados clínicos em pacientes geriátricos, devemos nos esforçar para incorporar tais medidas na prática clínica diária. Testes de triagem simples, como observar a velocidade habitual de marcha ou pedir a um paciente que se levante cinco vezes de uma cadeira com os braços cruzados, devem fazer parte da nossa rotina clínica. Devemos também explorar novas maneiras de introduzir medições quantitativas de desempenho físico (por exemplo, velocidade de marcha) em nossa prática clínica, para que tais informações possam se tornar rotineiramente disponíveis através do sistema de prontuário médico eletrônico (EMR).19 Infelizmente, os desenvolvedores de EMR geralmente não têm dado muita consideração às necessidades únicas de pacientes mais velhos ao projetar seus sistemas, seguindo desenvolvimentos de software que são em grande parte conduzidos para atender às necessidades locais e recursos financeiros. Para isso, devemos pressionar individual e coletivamente os especialistas em informática biomédica, os fornecedores de EMR, a indústria de EMR e as agências reguladoras sobre a importância crítica de incluir tais informações como um “sinal vital” adicional para adultos mais velhos não menos relevante que o peso, a pressão arterial ou o ritmo cardíaco.20 Nós vemos isso como o elo perdido que leva a uma melhor identificação, monitoramento e gerenciamento direcionado de quedas no desempenho físico em nossos pacientes mais velhos.19 Isso permitirá que as terapias atualmente disponíveis para nós (por exemplo, exercícios, substituição de esteróides anabolizantes, substituição de vitamina D) e, espera-se, em breve outras sejam usadas de forma otimizada, mais ampla e mais eficiente.

Equalmente importantes serão os esforços para desenvolver o código de diagnóstico da CID-10-CM para a sarcopenia, de modo a ter subcódigos que reflitam a tremenda heterogeneidade dos fatores de risco contribuintes, mecanismos subjacentes e, em última instância, terapias ideais. Por exemplo, a sarcopenia relacionada à idade associada à perda de peso involuntária precisa ser diferenciada da sarcopenia associada à obesidade. Além disso, a coexistência de outras condições crônicas ou agudas (por exemplo, insuficiência renal, vírus da imunodeficiência humana, insuficiência cardíaca congestiva, câncer, infecção por COVID-19) provavelmente introduzirá novos elementos-chave que refletem tanto as semelhanças como as diferenças em relação aos indivíduos teóricos que apresentam a chamada sarcopenia pura do envelhecimento.