Resecção Músculo-Conjuntival de Müller (MMCR) Reparação da Blefaroptose

por Anne Barmettler, MD em 27 de Janeiro de 2020.

Figura 1) Anestésico local é injetado na lamela anterior na margem média. Foto gentilmente cedida por Adham al Hariri, M.D.

Primeiro descrito por Putterman e Urist em 1975, a Ressecção Músculo-Conjuntival de Muller (MMCR) foi uma modificação do procedimento Fasanella-Servat, que envolve a excisão de 3mm de tarso. A MMCR é uma técnica de reparação da ptose pálpebra posterior, que poupa o tarso. A vantagem óbvia desta modificação é que o tarso pode ser usado em procedimentos posteriores e as glândulas Meibomianas permanecem inalteradas. Alguns argumentam que a MMCR permite o contorno normal das pálpebras, enquanto outros argumentam que um bom contorno das pálpebras ainda pode ser alcançado com um Fasanella-Servat. Ao longo dos anos, tem havido várias modificações na técnica originalmente descrita e vários métodos para determinar a quantidade de ressecção. O mecanismo pelo qual a MMCR eleva a pálpebra tem sido uma questão de alguma contenção. Alguns autores afirmam que o efeito da MMCR é, na verdade, do avanço da aponeurose do levator. Outros autores questionam essa teoria e afirmam que a elevação da tampa da MMCR resulta de um encurtamento da lamela posterior, bem como da plicatura (não da ressecção) da aponeurose do levador e do músculo. Esta última alegação baseia-se na fácil separação do músculo de Muller da aponeurose, bem como na evidência histológica de uma aponeurose do levador intacta, com plicatura nas pálpebras de cadáveres, que tinha sido submetida à MMCR.

Figura 2A) Uma sutura de tração de seda 4-0 é colocada através da margem superior da tampa. B,C) A seda 4-0 e uma ponta q-tip são usadas para evert a tampa, D) expondo a conjuntiva palpebral subjacente, tarso e músculo de Müller. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

Independentemente do mecanismo, a MMCR continua a ser uma ferramenta eficaz para a reparação de certos casos de blefaroptose. Alguns argumentam que uma MMCR pode dar resultados mais previsíveis em comparação com os procedimentos aponeuroticos do levator e é cosmeticamente valiosa, pois não deixa cicatriz visível. Os oponentes argumentam que muitos pacientes que requerem a reparação da ptose têm dermatocalasia concomitante e abordam esta ptose através de uma abordagem anterior, tal como um avanço do levator, mais sensatamente emparelha-se com a blefaroplastia concomitante.

Indicações

Este procedimento é uma boa escolha para uma quantidade leve a moderada de ptose com boa função do levator e uma resposta à fenilefrina. Por ser uma abordagem posterior e não deixar cicatriz visível, a MMCR é uma ótima opção em pacientes sem excesso de pele da pálpebra superior.

Após o cirurgião determinar que um paciente tem ptose e é medicamente estável, o cirurgião deve determinar se o paciente é um bom candidato à MMCR. Um candidato ideal para este procedimento tem uma pequena quantidade de ptose (historicamente, aproximadamente 2-3mm), que melhora com o teste de fenilefrina, e tem boa função de levante (>10mm). Se houver excesso de pele a ser tratada, a blefaroplastia precisará ser feita além da MMCR.

Se o paciente tiver função levatória moderada a ruim (<10mm), a cirurgia de MMCR pode não tratar adequadamente a ptose. Em vez disso, o cirurgião terá de considerar opções, como uma ressecção externa do levador ou um sling frontalis, dependendo do nível de perda da função do levador.

Figura 3A) A margem superior do tarso é marcada com uma caneta de marcação, e B) paquímetros são usados para marcar a metade da distância de ressecção desejada de forma superior à margem superior do tarso. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

Teste de fenilefrina (teste PE)

Müller’s muscle is a smooth muscle in the upper eyelid that is innervated by the sympathetic nervous system. Quando o músculo é contraído, ele eleva a pálpebra aproximadamente 2,5mm. A fenilefrina é um estimulante adrenérgico, que estimula o músculo simpático de Müller a contrair e assim elevar a pálpebra.

Para realizar o teste de EP, primeiro meça o músculo MRD1 antes de incutir quaisquer gotas. Segundo, coloque uma gota tópica de proparacaína ou tetracaína no olho afetado. Depois, coloque uma gota de 2,5% ou 10% de Fenilefrina no olho desejado e repita a cada minuto por um total de 3 vezes. Após 5 minutos depois de receber a última gota de fenilefrina, o MRD1 é medido novamente. Alguns cirurgiões acreditam que o grau de melhoria da MRD1 do teste pré-PE MRD1 direciona a quantidade a ser ressecada, enquanto outros acreditam que o teste não é necessário.

Figura 4) Uma sutura de seda 6-0 é executada através das marcas mais superiores. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

Uma comparação entre 2,5% e 10% de fenilefrina encontrou uma diferença na elevação da tampa superior de menos de 0.4 mm entre as duas concentrações, mas uma diferença tão pequena não é sentida o suficiente para causar uma mudança no resultado cirúrgico.

Figura 5) A sutura de seda 6-0 é puxada em direção ao teto, tendendo para cima a conjuntiva muscular e palpebral de Müller. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

Alguns descobriram que o teste de PE não é uma garantia absoluta de sucesso e sentem que esta falta de previsão suporta que a excisão do músculo de Muller por si só não é a única fonte da correção da ptose e que alguma quantidade de avanço do elevador pode ser em parte responsável pelo efeito visto neste procedimento.

Cuidado que o teste de EP também pode ser usado para desmascarar a ptose contralateral; o cirurgião deve estar ciente da possível existência de ptose contralateral mascarada pela lei de Hering de igual inervação.

Fórmulas do teste de EP

Existem várias fórmulas que tentam correlacionar a quantidade de ressecção a ser realizada a partir dos resultados do teste de EP:

1. Putterman e Fett: ressecção de 8,5mm se 10% de fenilefrina eleva a tampa exactamente para onde a quer, adicionando ou subtraindo 1mm de ressecção por cada 0,5mm de aumento desejado de altura de tampa diminuída desejada, até um intervalo de 6,5mm a 9.5mm
2. Weinstein e Buerger: ressecção de 8mm para cada 2mm de elevação da tampa desejada e adicionar ou subtrair 1mm de ressecção para cada 0.25mm de diferença de altura na posição final da tampa
3. Dresner: ressecção de 4mm para 1mm de ptose, 6mm para 1.5mm, 8mm para 2, 10mm para 3mm, 11-12mm para >3mm. Se o teste de PE não for corrigido, 1-2mm de ressecção adicional foi incluído. É possível que nestes casos o MM tenha sofrido infiltração de gordura e não seja tão responsivo.
4. Perry et al: 9mm de ressecção + X mm de excisão de tarso (x = distância de sub-correção após o teste de PE). Os autores acham que 9mm de ressecção devem resultar em altura de tampa semelhante ao teste de PE a 10%. Assim, qualquer diminuição na altura durante o PE pode ser contabilizada pela excisão do tarso (até um máximo de 2,5mm de tarso excisado).
   

   Figura 6A) Uma pinça de Putterman é então colocada de modo que o ápice da barraca do complexo de Muller/conjuntiva esteja entre a pinça. B,C) Deve-se tomar cuidado para que os dentes sejam colocados apenas na margem superior do tarso e que o tarso não tenha sido inadvertidamente incorporado à pinça. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

   

   Figura 7A,B) Sutura intestinal lisa 6-0 sendo usada para coser de forma anterior a posterior através da Müller’s/conjunctiva 1,5-2,0mm abaixo da pinça. Esta costura A-P é iniciada na borda lateral da pálpebra e cosida até a borda medial, depois o curso invertido e cosida de volta da mesma maneira lateralmente para terminar de volta na borda lateral (C,D) Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

   

   Figura 8A-D) Uma lâmina #11 ou #15 é usada para aplicar a muller’s/conjunctiva dentro da braçadeira. Isto é feito colocando a lâmina “metal sobre metal” contra a braçadeira de forma superior, tendo o cuidado de não cortar a sutura de forma inferior. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

Procedimento Cirúrgico

Passo 1

Anestesia local consiste em injetar 2% de lidocaína com 1:100.000 Epi para hemostasia na conjuntiva palpebral da pálpebra superior e também na pele da pálpebra superior (Figura 1). A anestesia geral também pode ser usada se necessário, pois, ao contrário dos avanços do levador, o procedimento não requer a cooperação intra-operatória do paciente para ajustes cirúrgicos.

Passo 2

A sutura de tração de seda 4-0 (Figura 2A) é colocada no meio da pálpebra superior na sua margem passando pelo tarso e pele e a pálpebra superior é então sempre colocada sobre um retrator Desmarres ou aplicador de cotonete (Figura 2B,C). Isso expõe a tampa superior do tarso e a conjuntiva palpebral (Figura 2D).

Passo 3

A borda superior do tarsus everted é visualizada. Alguns cirurgiões marcam esta com eletrocautério ou com uma caneta marcadora (Figura 3A).

Neste exemplo, uma ressecção de 10mm é desejada. As pinças são usadas para medir metade da distância (5mm neste exemplo) da ressecção desejada a partir da borda superior do tarso (Figura 3B). Após medir esta distância, são feitas marcas de 5mm (uma medial, uma lateral e uma central) da borda superior do tarso na conjuntiva palpebral. Uma sutura de seda 6-0 passa então superficialmente por estas marcas através da conjuntiva e do músculo Müller superficial (Figura 4). Esta sutura é então puxada ventralmente em direção ao teto, elevando a conjuntiva e o músculo de Müller (Figura 5).

Com o músculo de Müller firmemente aderente à conjuntiva, o músculo de Müller deve se separar facilmente da aponeurose do levador ao qual está frouxamente aderido, garantindo que durante a ressecção seja removida muito pouca aponeurose do levador. Assim, sente-se que a principal razão deste procedimento funciona é que há encurtamento da lamela posterior, avanço do músculo da pálpebra superior do levador e plicatura (não ressecção) da aponeurose do levador.

Passo 4

Agora elevando o músculo conjuntiva e Müller com a sutura, uma pinça de ressecção músculo-conjuntival de Putterman Müller é colocada na borda do tarso superior e pinça fechada, sanduícheando o músculo conjuntiva e Müller (Figura 6A).

Esta pinça tem três agulhas que penetram através da conjuntiva apertada e do músculo Müller para que não escorreguem para fora da pinça, garantindo que a quantidade correta de tecido desejada será ressecada (Figura 6B).

Ocasionalmente, o tarso pode inadvertidamente ser incorporado na pinça, o que não é desejado (Figura 6C). Se o tarso tiver sido incorporado, a margem da tampa pode estar distorcida. Para avaliar isso, o retractor Desmarres ou q-tip é removido, a tampa é invertida de volta à posição normal, e o contorno da margem é avaliado. Se o contorno não for normal, o tarso pode ter sido agarrado inadvertidamente pela pinça e a pinça reajustada para permitir que o tarso seja puxado suavemente para fora.

Figura 9A,B) Vista mostrando o intestino liso 6-0 sendo externalizado através da tampa para fora na sobrancelha lateral. C,D) Uma vez em posição satisfatória, é amarrado, assegurando que o defeito conjuntival palpebral é fechado com sucesso. Foto cortesia de Adham al Hariri, M.D.

Passo 5

Com a pinça colocada com sucesso, a pinça é puxada para o teto, elevando o tufo da conjuntiva e o músculo de Müller. (Figura 7A-B) Uma sutura de intestino liso 6-0 é passada através da pele lateralmente, bem acima do sulco da pálpebra superior, a toda a espessura através da tampa, saindo da conjuntiva perto da borda lateral da borda superior do tarso. Este intestino liso 6-0 é então passado medialmente de forma corrente 1,5-2,0mm abaixo da margem inferior da pinça passando a espessura total através da conjuntiva e do músculo Müller. Quando a sutura atinge a borda medial da pinça, a sutura é então costurada lateralmente para trás, novamente de forma corrida até a borda lateral da pinça (Figura 7C-D).

Passo 6

Lâmina #15 ou #11 (Figura 8) é usada para excitar o complexo músculo-conjuntivo de Müller fechado dentro da pinça a partir da tampa cortando o complexo entre a pinça e as suturas, tendo o cuidado de evitar o corte acidental das suturas do intestino liso.

Passo 7

A sutura é então passada de volta através da conjuntiva palpebral, saindo pela pele perto de onde a sutura entra. O retractor Desmarres ou cotonete é então utilizado para inverter novamente a tampa e o fecho dos defeitos de conjuntiva é completado através do aperto e amarração da sutura de intestino liso 6-0 para assegurar que as bordas da ferida conjuntival são aproximadas. Para evitar a fricção do nó de sutura na superfície do globo terrestre, o nó de sutura é externalizado sobre a pele. A sutura de tracção é então retirada da pálpebra superior (Figura 9).

Passo 8

Se estiver a ser realizada, uma blefaroplastia pode ser concluída neste ponto.

Pós-operatório

Pós-operatório os cuidados variam. Alguns cirurgiões recomendam pomada oftálmica antibiótica no olho e na(s) sutura(s) cutânea(s) três vezes por dia, num total de uma semana e alguns cirurgiões não usam nenhuma pomada antibiótica. A maioria acompanha sua primeira consulta pós-operatória após cerca de uma a duas semanas.

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