Antecedentes: Os glicocorticóides têm um papel importante no tratamento da leucemia linfoblástica aguda (ALL). Entretanto, doses suprafisiológicas podem suprimir o eixo hipotálamo-hipófisise-adrenal (HPA). A supressão do eixo HPA resultando em resposta reduzida do cortisol pode causar uma resposta de estresse comprometida e uma defesa inadequada do hospedeiro contra a infecção, que continua sendo uma causa de morbidade e morte. A supressão ocorre comumente nos primeiros dias após a interrupção da terapia glucocorticoide, mas a duração exata não é clara. Esta revisão é a segunda atualização de uma revisão da Cochrane publicada anteriormente.
Objetivos: Examinar a ocorrência e duração da supressão do eixo HPA após (cada ciclo de) terapia com glicocorticóides para TODOS na infância.
Métodos de pesquisa: Pesquisamos o Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL; 2016, Edição 11), MEDLINE/PubMed (de 1945 a dezembro de 2016), e Embase/Ovid (de 1980 a dezembro de 2016). Além disso, pesquisamos listas de referência de artigos relevantes, anais de conferências (a Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica e a Sociedade Americana de Oncologia Clínica de 2005 até 2016, inclusive, e a Sociedade Americana de Hematologia/Oncologia Pediátrica de 2014 até 2016, inclusive), e bases de dados de estudos em andamento (o registro do International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) via http://www.controlled-trials.com, o registro do National Institutes of Health (NIH) via www.clinicaltrials.gov, e a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS) via apps.who.int/trialsearch) em 27 de dezembro de 2016.
Critérios de seleção: Todos os desenhos de estudo, exceto relatos de casos e séries de pacientes com menos de 10 crianças, examinam os efeitos da terapia com glicocorticóides para a infância TODOS sobre a função do eixo HPA.
Recolha e análise de dados: Dois autores de revisão realizaram a seleção do estudo de forma independente. Um autor de revisão extraiu dados e avaliou ‘Risco de viés’; outro autor de revisão verificou esta informação.
Principais resultados: Identificamos 10 estudos (total de 298 crianças; identificamos dois estudos para esta atualização) incluindo dois ensaios controlados aleatorizados (ECR) que avaliaram a função adrenal. Nenhum dos estudos incluídos avaliou o eixo HPA ao nível do hipotálamo, da hipófise, ou de ambos. Devido a diferenças substanciais entre os estudos, não foi possível reunir os resultados. Todos os estudos tinham risco de problemas de viés. Os estudos incluídos demonstraram que a insuficiência adrenal ocorre em quase todas as crianças durante os primeiros dias após a interrupção do tratamento com glicocorticóides para TODAS as crianças. A maioria das crianças recuperou em poucas semanas, mas um pequeno número de crianças tinha uma insuficiência adrenal contínua que durava até 34 semanas. Os estudos incluídos avaliaram vários factores de risco de insuficiência adrenal (prolongada). Primeiro, três estudos incluindo dois TCRs investigaram a diferença entre prednisona e dexametasona em termos de ocorrência e duração da insuficiência adrenal. Os TCR não encontraram diferenças entre os braços de prednisona e de dexametasona. No outro estudo (observacional), as crianças que receberam prednisona recuperaram mais cedo do que as crianças que receberam dexametasona. Em segundo lugar, o tratamento com fluconazol pareceu prolongar a duração da insuficiência adrenal, o que foi avaliado em dois estudos. Um destes estudos relatou que o efeito estava presente apenas quando as crianças receberam fluconazol numa dose superior a 10 mg/kg/d. Finalmente, dois estudos avaliaram a presença de infecção, episódios de estresse, ou ambos, como um fator de risco para insuficiência adrenal. Em um desses estudos (um TCR), os autores do estudo não encontraram relação entre a presença de infecção/estresse e insuficiência adrenal. O outro estudo constatou que o aumento da infecção estava associado à duração prolongada da insuficiência adrenal.
Conclusões dos autores: Concluímos que a insuficiência adrenal comumente ocorre nos primeiros dias após a interrupção da terapia com glicocorticóides para TODOS na infância, mas a duração exata não é clara. Não havia dados disponíveis sobre os níveis do hipotálamo e da hipófise; portanto, não pudemos tirar conclusões a respeito desses resultados. Os clínicos podem considerar a prescrição de terapia de reposição de glicocorticóides durante períodos de estresse grave nas primeiras semanas após a interrupção da terapia com glicocorticóides para TODOS na infância, a fim de reduzir o risco de complicações que ameaçam a vida. Entretanto, pesquisas adicionais de alta qualidade são necessárias para informar diretrizes baseadas em evidências para a terapia de reposição de glicocorticóides. Atenção especial deve ser dada aos pacientes que recebem terapia com fluconazol, e talvez medicamentos antifúngicos similares, pois esses tratamentos podem prolongar a duração da insuficiência adrenal, especialmente quando administrados em uma dose superior a 10 mg/kg/d. Finalmente, seria relevante investigar mais a relação entre a infecção/estresse atual e a insuficiência adrenal em um estudo maior e separado, especialmente projetado para esse fim.