Mensagem de ergonomia: A gestão das lacerações da face e do couro cabeludo requer uma apreciação da anatomia única, técnica de reparação do som e consideração das expectativas do paciente em relação à cosmese.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Lacerações do couro cabeludo e da face são comumente vistas no contexto dos cuidados urgentes. Embora estas lesões possam causar ansiedade tanto para o paciente como para o profissional, os princípios básicos e técnicas de reparação já são bem conhecidos. Seguindo uma abordagem sistemática e apreciando as considerações anatómicas únicas do rosto, o profissional de cuidados urgentes poderá gerir estas feridas com confiança e com óptimos resultados. Para além de aplicar uma abordagem técnica sólida à reparação, a compreensão e resposta às expectativas e preocupações dos doentes são uma parte importante da avaliação e gestão destas lesões. Como a desfiguração das lacerações faciais pode causar problemas emocionais e psicológicos significativos, a cosmese a longo prazo deve ser um componente central da tomada de decisões em torno da gestão.
Nesta série em duas partes, iremos rever a abordagem à face e às feridas do couro cabeludo mais comummente vistas no contexto dos cuidados urgentes. Considerações anatómicas que influenciam a avaliação e gestão destas lesões também serão exploradas, bem como a identificação dos passos necessários para uma reparação óptima.
Abordagem Geral
Os objectivos dos cuidados de laceração são evitar infecções e conseguir uma cicatriz prática e cosmeticamente aceitável. Lacerações da face e do couro cabeludo podem envolver perda de sangue, alteração do estado mental ou riscos de asfixia. Portanto, o tratamento inicial deve incluir a avaliação da estabilidade e dinâmica hemofóbica, e atenção às diretrizes do ABC (ou seja, Vias Aéreas, Respiração e Circulação). Antes do tratamento, é necessário um histórico completo do paciente, com atenção meticulosa aos fatores que podem afetar adversamente a cicatrização da ferida.
Considerações anatômicas
Uma apreciação básica da anatomia e do suprimento neurovascular da face é crítica antes de qualquer discussão sobre avaliação e gerenciamento de lacerações. Lacerações faciais freqüentemente incluem lesões traumáticas em nervos e vasos que podem ter impacto significativo na cicatrização, cosmese e função neurológica. Além disso, a reparação destas lesões requer um conhecimento íntimo da anatomia e da cosmese para alcançar os melhores resultados. Finalmente, como o uso da anestesia regional é uma parte importante da reparação bem sucedida dos tecidos delicados da face e couro cabeludo, uma apreciação da anatomia do nervo craniano é fundamental.
Anatomicamente, o couro cabeludo estende-se anteriormente das cristas supraorbitárias para a protuberância occipital externa posteriormente. Lateralmente, os limites são para as linhas temporais. O couro cabeludo é composto por cinco camadas: A pele (epiderme e derme), a fáscia superficial densa (tecidos fibro gordurosos), a galea aponeurotica, tecido conjuntivo areolar solto, e o pericrânio ou periósteo.
Na densa camada superficial encontra-se um rico suprimento de vasos sanguíneos venosos e arteriais. Estes vasos não se retraem na laceração, o que é importante notar porque qualquer laceração superficial, portanto, tem o potencial de resultar em sangramento significativo com hipovolemia e hipotensão.
A maior parte da sensação na face é proporcionada pelo nervo craniano V (trigêmeo), que tem três grandes divisões: oftálmica, maxilar e mandibular. A divisão oftálmica (V1) proporciona sensação ao terço superior da face, incluindo os olhos e o nariz até a ponta. A divisão maxilar (V2) proporciona sensação ao meio da face através do nervo infra-orbital. A divisão mandibular (V3) proporciona sensação ao terço inferior da face.
Músculos importantes da face incluem os músculos de expressão facial que são inervados pelo nervo craniano VII (nervo facial), que percorre um canal estreito dentro do osso temporal. Fraturas faciais muitas vezes estão associadas a lesões neste nervo. Os músculos de mastigação são estimulados internamente pelo quinto nervo, o nervo trigêmeo, que controla o movimento mandibular e os nervos IX, e X (glossofaríngeo e vago, respectivamente), que controlam o movimento palatino.
Lacerações do couro cabeludo
Avaliação inicial de uma lesão do couro cabeludo deve incluir uma avaliação rápida para situações potencialmente fatais, começando pela avaliação do hemograma para determinar a estabilidade do paciente. Questões pertinentes à história incluem o mecanismo da lesão e os sintomas associados. Deve ser dada atenção especial à investigação dos sintomas associados a uma lesão ou concussão mais significativa da cabeça. Mudanças no estado mental, coordenação, fala e comportamento devem ser avaliadas e o risco de uma lesão coexistente na coluna cervical deve ser avaliado através da avaliação de dor no pescoço, step offs, fraqueza, parestesias e entorpecimento. A possibilidade de um corpo estranho deve ser investigada quando se questiona um paciente sobre o mecanismo da lesão. Todos os medicamentos prescritos por um paciente devem ser revistos para possíveis reacções adversas que possam ter contribuído para a lesão ou que possam ter impacto na cura. O uso de drogas recreativas e álcool também deve ser avaliado.
Um exame metódico é fundamental para qualquer paciente com uma lesão no couro cabeludo. Um exame completo do couro cabeludo deve procurar excluir sinais de aumento da pressão intracraniana (PIC), como náuseas, vómitos, pupilas dilatadas ou não reactivas fixas e estado mental alterado. Para a maioria das lacerações do couro cabeludo, o tratamento inicial consiste em aplicar pressão directa na ferida durante 15 minutos, com ou sem lidocaína e epinefrina, para obter hemostasia. A presença de sangramento profuso ou hematomas justifica a investigação sobre patologia hematológica (ou seja, hemofilia e outras deficiências de fatores).
A iluminação apropriada e o controle do sangramento são importantes para assegurar que qualquer corpo estranho possa ser identificado. Se a situação permitir, uma rápida avaliação para concussão também pode ser conduzida com ferramentas de avaliação rápida, como o Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), que dá uma rápida avaliação neurológica.
Durante o exame, características da laceração devem ser anotadas, incluindo o tempo da lesão e a forma, comprimento e, mais importante, a profundidade da ferida. O tempo da lesão é importante porque a reparação da laceração por fecho primário é dependente do tempo. As feridas cicatrizadas por intenção secundária apresentam um risco acrescido de cicatrização. O envolvimento da gálea deve ser notado porque necessita de reparo para prevenir deformidade.
Indicações para imagem. A neuroimagem é uma consideração importante no traumatismo craniano e, se disponível, pode ser usada no tratamento urgente de pacientes considerados estáveis e sem risco de uma lesão coexistente da coluna c. A tomografia computadorizada (TC) é necessária para pacientes que sofram lesões por quedas de altura, traumatismo por força bruta ou situações relacionadas a drogas e álcool. Os filmes simples não são mais favorecidos para avaliação de traumatismos na face e no couro cabeludo. As imagens para excluir lesões intracranianas também são justificadas em casos que envolvam exposição óssea. Se corpos estranhos são uma possibilidade, radiografias simples podem ser usadas para detectar objetos radiopacos, como vidro, enquanto a ultra-sonografia pode detectar materiais não radiopacos.
Preparação e técnica de radiografia. Embora a irrigação de feridas seja uma prática comum na reparação de lacerações, a investigação mostra que, com o rico fornecimento de sangue ao couro cabeludo, as infecções de feridas são raras. Portanto, para feridas limpas e não contaminadas do couro cabeludo, a irrigação antes do fechamento primário não altera a taxa de infecção ou aparência cosmética.1
Anestesia para reparação do couro cabeludo pode ser conseguida usando lidocaína com epinefrina (excluindo nariz, pálpebras e orelhas). (A epinefrina é incluída para proporcionar hemostasia adicional, conforme necessário). Embora o pêlo seja visto por alguns como um contaminante, a depilação antes do fechamento só é necessária em situações em que a presença do pêlo complica a colocação ou o nó da sutura.2 Os pêlos podem ser facilmente limpos com a mesma solução bactericida usada para a laceração.
Para a reparação da maioria das lacerações simples do couro cabeludo, podem ser usados agrafos, que têm a vantagem de serem mais rápidos e menos dispendiosos do que, e de produzirem resultados semelhantes aos das suturas (Figura 1).
Por outro lado, os agrafos NÃO devem ser usados para lacerações envolvendo a gálea. Ponto de ancoragem do músculo frontal, a gálea deve ser reparada separadamente para evitar deformidades e assimetrias na expressão facial (Figura 2). A reparação pode ser feita com suturas absorvíveis 3.0 ou 4.0 (ou seja, Vicryl, Monocryl, etc.) usando uma única técnica interrompida. Além de preservar o uso muscular, as reparações galeares evitam infecções subgaleais e a propagação de infecções em todo o couro cabeludo.
Menos frequentemente utilizada, mas igualmente eficaz para fechar feridas do couro cabeludo é a Técnica de Aposição do Cabelo (HAT). Esta técnica é melhor para feridas hemostáticas com menos de 10 cm de comprimento e quando o cabelo do couro cabeludo tem mais de 3 cm de comprimento. Com o CHEIO, os fios de cabelo opostos são unidos com uma simples torção e são bloqueados com uma gota de adesivo de tecido.3
Os antibióticos empíricos não são normalmente indicados para as lacerações do couro cabeludo, mas são garantidos para as picadas (animais e humanos) e para as lacerações excessivamente contaminadas. Todos os adultos com lacerações do couro cabeludo devem receber a vacinação contra o tétano (Td) ou contra o tétano, difteria, coqueluche (Tdap) se houver incerteza quanto ao seu estado de vacinação. As lacerações do couro cabeludo que não requerem curativos de pressão podem ser deixadas abertas ao ar e lavadas suavemente com água e sabão após 24 a 48 horas. Grampos ou suturas não absorvíveis podem ser removidos em 5 a 7 dias.
Lacerações da testa
Lacerações da testa são comuns em crianças e adultos e têm o potencial de despertar um pouco de ansiedade nos pacientes por causa da possibilidade de cicatrização em uma área altamente visível. As linhas de tensão na testa são aqui discutidas em detalhe porque é necessário um entendimento delas para garantir um bom resultado cosmético.
Linhas de tensão. As linhas de tensão relaxadas da pele (RSTLs) geralmente correm em ângulos rectos na direcção da musculatura subjacente (Figura 3). A reparação das lacerações na direcção da tensão pode ajudar a minimizar as cicatrizes e produzir os melhores resultados estéticos.4 Uma laceração horizontal da testa, por exemplo, estará sob tensão mínima porque é paralela às linhas de tensão, enquanto que uma laceração vertical será mais espaçosa e difícil de reparar e cicatrizará com mais cicatrizes. Pesquisas mostram que o reparo de acordo com as RSTLs é a chave para menos cicatrizes e na verdade é mais importante do que a técnica de reparo.5 No entanto, é importante para os profissionais de cuidados urgentes aconselhar os pacientes sobre as expectativas de resultados cirúrgicos nos casos em que a cicatrização é mais provável. A revisão de cicatrizes por um cirurgião plástico é sempre uma opção, mas se houver alguma preocupação com a aparência, o encaminhamento precoce e o fechamento primário com técnicas cosméticas devem ser considerados.
Preparação e Técnica de Reparação. O primeiro passo na preparação para a reparação de uma laceração na testa é inspecionar cuidadosamente a ferida para a detecção de corpos estranhos, a fim de evitar tatuagens traumáticas, fenômeno que ocorre quando corpos estranhos são retidos dentro do tecido. A anestesia para lacerações na testa depende do tamanho da ferida. Para pequenas lacerações, pode ser utilizado localmente 1% de lidocaína ou LET (lidocaína 4%, epinefrina 0,1% e tetracaína 0,5%), mas se a lesão cobrir a maior parte da testa, pode ser apropriado um bloco regional com lidocaína.
Para lacerações na testa, a utilização de adesivos como octylcyanoacrylate (Dermabond® e Histocryl®) é frequentemente considerada. É imperativo, no entanto, que os prestadores de cuidados urgentes tenham uma compreensão cuidadosa das condições de utilização destes produtos e sejam experientes com técnicas de aplicação adequadas. (Para um artigo aprofundado sobre adesivos, por favor, veja Utilizando Adesivos Teciduais em Cuidados Urgentes na edição de dezembro de 2013 da JUCM). A fim de promover uma cosmese ideal com adesivos, a hemostasia deve ser completada e o alinhamento perfeito das bordas deve ser assegurado. Outras considerações importantes incluem a prevenção de gotas adesivas, particularmente nos olhos e lábios. Em situações em que a laceração é irregular, não é possível garantir a abertura ou aproximação das bordas, as suturas devem ser utilizadas exclusivamente. A pele do rosto é uma das mais finas do corpo humano e, portanto, propensa a lágrimas e covinhas, riscos que podem ser minimizados pela escolha da sutura de menor tamanho adequada para o trabalho. Na maioria dos casos, a sutura 6.0 (monofilamento ou absorção rápida) em uma técnica que envolve múltiplas pequenas “picadas” atenuará o risco.
Cuidado e acompanhamento em casa. Para lacerações na testa, geralmente não é necessário um curativo. Os pacientes devem ser aconselhados a manter o local limpo, lavando (mas não esfregando) suavemente o rosto duas vezes ao dia e a aplicar antibióticos tópicos depois disso.
Lacerações das pálpebras e sobrancelhas
Lacerações das sobrancelhas são mais frequentemente causadas por traumatismos rombos na área supraorbital. Para qualquer laceração envolvendo o olho (sobrancelha, pálpebra, etc.), é necessário um exame completo e cuidadoso do olho antes de se fazer a reparação. O exame deve incluir avaliação da acuidade visual e movimento extraocular, inspeção oftalmológica para hifemias e coloração fluorescente para abrasões corneanas.
Lacerações envolvendo o canthus medial ou o terço medial da pálpebra superior ou inferior devem levantar suspeita de danos ao sistema de drenagem canalicular e requerer avaliação oftalmológica. Embora as lesões canaliculares exijam consulta especializada, elas podem ser reparadas até 48 horas após a lesão, caso seja necessário (fins de semana/depois do expediente). Pode ser necessário um remendo do olho para manter a ferida limpa e seca enquanto se aguarda o acompanhamento.
Com lesões na sobrancelha e pálpebra, é importante procurar pistas clínicas que possam levantar suspeitas de lesões mais profundas. Lágrimas copiosas, por exemplo, podem indicar lesão no canal lacrimal, enquanto um caso agudo de estrabismo pós-lesão indica lesão no ligamento palpebral medial. Além disso, qualquer laceração no olho que resulte em protrusão de tecido adiposo da ferida deve levantar preocupação por um septo orbital rasgado, e a ptose aguda pós-lesão pode indicar lesão na pálpebra superior do levador. Os prestadores de cuidados urgentes também devem ter um limiar baixo para a obtenção de uma tomografia computadorizada para inspeccionar as órbitas e excluir fracturas quando estão presentes edema periorbital e equimose.
Se o exame revelar ou levantar suspeita de uma lesão penetrante no globo (Tabela 1), o exame deve ser interrompido e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para um oftalmologista ou transferido para o departamento de emergência. NÃO manipular o olho, aplicar qualquer pressão sobre o globo, remendar o olho ou medir a pressão intra-ocular.
Preparação e técnica do globo. Para lacerações na sobrancelha, os pêlos da sobrancelha nunca devem ser raspados, pois o recrescimento não pode ser garantido. Não são necessárias suturas para lacerações inferiores a 0,25 cm que estejam localizadas acima ou abaixo da sobrancelha; podem ser aplicadas tiras estéreis ou um antibiótico tópico triplo (ou seja, neomicina).1
Quando forem necessárias suturas, a sobrancelha deve ser suficientemente irrigada com soro fisiológico normal (assegurando que o olho está protegido) e a sobrancelha anestesiada com LET ou lidocaína com ou sem epinefrina. Para lacerações das pálpebras, a lidocaína só deve ser usada porque a epinefrina está contra-indicada. Suturas absorvíveis (6,0) ou permanentes (6,0 ou 7,0 nylon) são aceitáveis para suturas. Para lacerações profundas, cada camada de tecido pode necessitar de ser reparada individualmente e deve ter-se o cuidado de realinhar anatomicamente as margens da ferida (Figura 4).
Isto pode ser conseguido suturando primeiro as margens superior e inferior. Ao suturar as pálpebras, deve-se ter cuidado especial para não perfurar a agulha através da pálpebra. Além disso, nunca aplique pressão sobre o globo do olho enquanto estiver reparando feridas nas pálpebras.
Adesivos para lacerações nas sobrancelhas. Dada a facilidade de uso e os atributos sem dor dos adesivos para a pele, os prestadores de cuidados urgentes podem ser tentados a usá-los para reparar as lacerações das sobrancelhas. Com os adesivos padrão de octylcyanoacrylate (OCA) de baixa viscosidade, há um risco de migração, e é necessário um grande cuidado e uma habilidade significativa para evitar a ocorrência acidental de alcatrão. O OCA de alta viscosidade tem sido associado com drasticamente menos migração do que os produtos de baixa viscosidade.6 Mesmo com adesivos de alta viscosidade, grande cuidado deve ser exercido ao redor dos olhos. Para lacerações das pálpebras, os adesivos devem ser totalmente evitados.
Após cuidados. Para lacerações de sobrancelhas ou pálpebras, após os cuidados incluem o fornecimento de profilaxia do tétano, encaminhamento e acompanhamento quando necessário, e instruções claras de cuidados domiciliares. O local da laceração deve ser cuidadosamente limpo duas vezes ao dia; antibióticos tópicos também podem ser aplicados. As suturas podem ser removidas em 3 a 5 dias e as tiras estéreis aplicadas conforme necessário.
Conclusão
Quando apresentado com um paciente que tem lacerações na face ou no couro cabeludo, as preocupações iniciais de um prestador de cuidados urgentes concentram-se em eliminar os perigos de asfixia, controlar a perda de sangue e prevenir a infecção. A tomada de decisões sobre o tratamento de feridas também deve ter em consideração a cosmese a longo prazo devido ao potencial de desfiguração. Para ajudar a garantir o melhor resultado possível para pacientes com lesões no couro cabeludo, testa, pálpebras ou sobrancelhas, é fundamental compreender a anatomia e utilizar técnicas de reparação adequadas, tal como aqui descrito. A parte 2 deste artigo, na edição do próximo mês, examinará a abordagem das lacerações do ouvido, nariz, bochecha, lábios e língua.
Referência
- Ehrardt CR. Reparação da laceração da sobrancelha. Procedimentos de Cuidados Ambulatórios para o Enfermeiro Praticante. 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Cirurgia oral e maxilo-facial. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Feridas e lacerações: cuidados de emergência e fechamento. Elsevier Ciências da Saúde. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. Um estudo randomizado e controlado comparando a técnica de aposição capilar com cola tecidual com sutura padrão em lacerações do couro cabeludo (estudo HAT). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Cirurgia oral e maxilofacial. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Linhas de tensão da pele relaxadas. Clínica Dermatol. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg. Med. 2003;10(10):1134-1137.