Reliabilidade da análise fotográfica da epitelização de feridas avaliadas em locais doadores de enxertos de pele humana e feridas de epidermólise bolhosa

Fiabilidade intraraterial

O coeficiente de correlação intraraterial para as duas avaliações variou entre valores excelentes (r = 0.99; 95 % CI, 0,99, 1) a valores moderados (r = 0,51; 95 % CI, 0,27, 0,70). Os outros dois avaliadores tinham valores r de 0,71 (95 % CI, 0,53, 0,83) e 0,97 (95 % CI, 0,95, 0,99), respectivamente. O coeficiente médio de correlação intraclasse foi de 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00), representando um excelente valor .

Fiabilidade interna

O coeficiente de correlação interclasse foi de 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), incluindo valores dos quatro avaliadores, representando um bom valor (Fig. 2).

Validade

A concordância entre a avaliação visual remota da reepitelização e a avaliação clínica direta da reepitelização no momento do estudo foi satisfatória. A correlação entre a avaliação dos avaliadores e a avaliação clínica foi boa, com coeficientes de correlação de 0,67, 0,60, 0,52 e 0,76 para os quatro avaliadores, respectivamente. Os gráficos demonstram uma diferença global de aproximadamente 1 dia adicional por três dos quatro avaliadores (P = 0,21, 0,24, 0,31 e 0,90, respectivamente) (Fig. 3). Além disso, identificamos uma tendência para uma subestimação do tempo de epitelização nos casos de feridas que apresentaram uma reepitelização clínica mais rápida, bem como uma tendência para uma superestimação nos casos de reepitelização tardia ou prolongada. O modelo de regressão revelou uma dependência da diferença entre o avaliador e a avaliação clínica na avaliação clínica (P = 0,008).

O principal objetivo no cuidado de pacientes com feridas cutâneas é conseguir a reepitelização. A importância clínica do encerramento atempado de feridas não pode ser exagerada, particularmente quando se consideram os doentes com feridas de queimaduras extensas. Aumentar ou melhorar a taxa de epitelização pode levar a uma redução da morbilidade e mortalidade. Foi concebida uma variedade de pensos e pomadas para melhorar a cicatrização de feridas de espessura parcial.

O parâmetro de eficácia para a maioria dos estudos relacionados com feridas é geralmente considerado como uma melhoria da cicatrização de feridas; contudo, a melhoria da cicatrização de feridas engloba uma série de parâmetros clínicos diferentes. A cicatrização melhorada da ferida pode ser julgada de acordo com a incidência de fechamento completo da ferida, fechamento acelerado da ferida, facilitação do fechamento cirúrgico da ferida e a qualidade a longo prazo da cicatrização resultante, seja na forma, função ou formação de cicatrizes . Para a fase III dos ensaios clínicos, só é suficiente o encerramento completo da ferida. É utilizada uma taxa de reepitelização de 95% e geralmente aceite como um indicador de encerramento completo da ferida na maioria dos estudos relacionados com a cicatrização clínica da ferida. As feridas recentemente epitelizadas são bastante frágeis, particularmente no início. Está bem documentado que mesmo um grau mínimo de epitelização pode levar a pequenas feridas recorrentes. A formação da membrana do porão de maturação e ancoragem estável do epitélio recém-formado pode demorar até 1 mês ou mais, dependendo da profundidade e extensão da ferida, da idade do doente, do padrão de lesão e das comorbilidades, entre outros factores. Isto levou à recomendação geralmente aceite de seguir os sujeitos do estudo durante um período de pelo menos 3 meses após o encerramento.

No campo dos cuidados com feridas, as questões de investigação clínica nem sempre são passíveis de um desenho de estudo clínico duplo-cego, amplamente considerado o padrão-ouro para os ensaios clínicos. Além disso, as características dos medicamentos e dispositivos aplicados topicamente podem torná-los inacessíveis a um desenho de estudo duplo-cego. As razões para a complexidade ou mesmo impossibilidade de cegar os clínicos avaliadores em estudos de cicatrização de feridas são amplas. A dor durante as trocas de curativos, a manutenção de condições assépticas durante as trocas de curativos ou a falta de pessoal são exemplos de limitações para cegar a equipe de avaliação. No entanto, é possível conseguir desenhos de ensaios clínicos controlados aleatórios de alta qualidade no tratamento de feridas utilizando um desenho de ensaio aberto. Isto requer um procedimento seguro de randomização que garante que o regime de tratamento só pode ser atribuído após a selecção da área da ferida em estudo do paciente, e uma avaliação baseada em fotografia e cega é geralmente defendida para o desfecho primário. O presente estudo fornece evidências de que um desenho de estudo com avaliação cega e baseada em fotografia por revisores externos pode ser efetivamente utilizado para garantir uma análise objetiva. Deve notar-se que os tipos de feridas examinados neste estudo reflectem tipos de feridas in vivo padronizados, e podem ser justificados estudos futuros em relação a outras apresentações de tipos de feridas, tais como as resultantes de trauma, radiação e malignidade. É geralmente aceite que o objectivo principal da maioria dos ensaios clínicos é fornecer avaliações objectivas e não tendenciosas dos parâmetros do estudo, particularmente o ponto final primário. Continua sendo questionável se avaliações clínicas subjetivas da ferida serão aceitas como o desfecho primário de avaliação em estudos com rótulo aberto. A avaliação fotográfica assistida por computador demonstrou ser menos confiável que a avaliação fotográfica por especialistas, conforme descrito por Middelkoop e colegas e Durani et al. Assim, defendemos que a avaliação fotográfica por especialistas na área ainda representa o melhor método disponível para estudar a avaliação cega da progressão da cicatrização de feridas. Neste estudo, o desenho do protocolo de tratamento delineou os locais de tratamento de feridas pela metade, com cenários fotográficos idênticos aplicados tanto a grupos de controlo como a grupos de verum. Em um estudo subsequente da fase III com uso de uma câmera espelhada, as configurações da câmera, lentes e flash foram padronizadas de forma similar às configurações uniformes em todos os centros participantes.

Deve ser observado que o número e a qualidade dos revisores externos é provavelmente de importância crítica. Foi demonstrado que a experiência do observador resultou em um aumento na confiabilidade . A experiência foi definida pelos autores como tendo experiência no tratamento de feridas, especificamente no tratamento de queimaduras, superior a 10 anos. No nosso estudo, conseguimos demonstrar que quatro revisores externos com diferentes antecedentes clínicos proporcionam fiabilidade suficiente, tal como demonstrado pela fiabilidade interclasse. Avaliar uma ferida e o grau de epitelização com base apenas numa fotografia é claramente mais desafiante do que a prática clínica, uma vez que pode não estar disponível informação relativa a vários factores pertinentes, como o aspecto do penso ou odor da ferida removida. Além disso, é importante reconhecer que uma única fotografia mostra apenas uma visão bidimensional da ferida. De uma perspectiva clínica, as feridas são frequentemente consideradas de vários ângulos, num esforço para melhor avaliar o estado da ferida. É interessante notar, em contraste, que Bloemen et al. recomendaram apenas um único observador experiente para a avaliação de feridas, embora o coeficiente de correlação intraclasse para a fiabilidade entre os enxertos tenha sido de 0,66 para o parâmetro tomada do enxerto e 0,56 para a epitelização de feridas de origem cutânea. Entretanto, os autores reconheceram que a confiabilidade aumenta com um segundo observador. Na fase subsequente III, estudos clínicos com rótulo aberto sobre a cicatrização de feridas (EU Clinical Trials Register EudraCT números 2012-000777-23 e 2012-003390-26), utilizámos três observadores e encontrámos um excelente coeficiente de correlação intraclasse para a fiabilidade entre os médicos (observações não publicadas).

Medição objectiva da epitelização de feridas continua a ser um desafio tanto para os clínicos como para os investigadores. Uma variedade de medidas técnicas tem sido utilizada para avaliar a epitelização. Estas incluem a medição da perda de água transepidérmica e da impedância eléctrica da ferida. Infelizmente, a maioria destes dispositivos pode ser usada para avaliar apenas um ponto de cada vez, uma vez que o diâmetro da abertura é pequeno (<1 cm). Melhorias técnicas não invasivas como o uso de corantes fluorescentes podem um dia ser utilizadas clinicamente para diferenciar entre uma ferida aberta e um novo epitélio em feridas de tamanho suficiente, uma metodologia que imitaria a avaliação oftalmológica da ulceração da córnea e da cicatrização. A avaliação de uma ferida inteira de dimensão clinicamente relevante não é possível, permitindo assim um enviesamento na secção do local. Este viés inerente complica de forma semelhante a medida objetiva do padrão ouro geralmente aceito da reepitelização-histologia. Singer et al. relataram que a concordância entre as avaliações clínicas e histológicas da reepitelização estudada em um modelo de ferida de queimadura de espessura parcial de porco era pobre. A análise de ponto único de um local de ferida não pode ser geralmente considerada aceitável em ensaios clínicos. Num esforço para obter uma avaliação menos tendenciosa da cicatrização da ferida, são frequentemente defendidas múltiplas biópsias. Deve reconhecer-se, contudo, que estas amostras adicionais do local da ferida, recolhidas em vários pontos de tempo, devem perturbar de alguma forma a cicatrização geral da ferida. Os desafios de saber se os doentes vão consentir em participar num estudo com biópsias sequenciais múltiplas complicam ainda mais a sua aplicação clínica. É importante notar, contudo, que a avaliação clínica utilizada para a comparação da linha de base no presente estudo é da maior relevância prática, uma vez que reflecte uma consequência directa para as decisões de tratamento (penso de ferida renovado ou já não necessário).

Foi interessante notar que a avaliação fotográfica remota subestimou a reepitelização da ferida em comparação com a observação clínica (diferença positiva). Este facto não irá influenciar o valor dos ensaios clínicos, uma vez que a avaliação remota do encerramento da ferida correlaciona-se bem com a avaliação clínica directa pelo clínico. Bloemen et al. relataram achados semelhantes aos nossos em relação às feridas do local doador. Eles encontraram uma forte correlação entre a avaliação clínica e a análise de imagem digital da reepitelização em feridas de pele de espessura fendida. Como mencionado acima, as fotografias são atualmente apenas bidimensionais e são estabelecidas a partir de uma única perspectiva, enquanto na prática clínica, mais vistas de diferentes ângulos fornecem mais informações.