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Nosso estudo descobriu que a recidiva no leito da tireoidectomia tem características ultrassonográficas características, incluindo ecogenicidade hipoecóica em comparação com tecido fibrogorduroso adjacente, vascularidade interna detectável em Doppler colorido ou Doppler elétrico, e lesões que podem ou não conter microcalcificações ou calcificações grosseiras. Microcalcificações foram observadas em uma minoria (36%) de pacientes com recidiva e em nenhum paciente sem recidiva, tornando este achado específico, mas não particularmente sensível para o diagnóstico de malignidade (muito semelhante ao achado de microcalcificações em lesões primárias da tireóide). Embora as lesões suspeitas no leito da tireoidectomia devam ser biopsiadas percutaneamente para confirmação patológica, uma decisão bem informada sobre o grau de suspeita de uma lesão, bem como a probabilidade de uma biópsia diagnóstica, pode ajudar a direcionar a biópsia das lesões do leito da tireoidectomia.
Apesos fonográficos do envolvimento de linfonodos na recorrência do câncer de tiróide foram bem relatados por vários autores, mas os achados ultrassonográficos da recorrência do leito da tireoidectomia foram relatados em apenas alguns estudos. Frasoldati et al. descobriram que 60% de suas recidivas estavam no leito da tireoidectomia e relataram que a ultrassonografia é mais sensível que os níveis séricos de Tg e 131I varreduras de corpo inteiro para detecção de recidiva. Apesar de comentarem os achados ultrassonográficos comuns de recidiva (ou seja aparência hipoecóica, forma redonda ou oval, padrão não homogêneo, calcificações intralesionais e hipervascularidade difusa), eles não revisaram as imagens ultrassônicas reais e não diferenciaram os achados ultrassonográficos nas lesões do leito da tireoidectomia do envolvimento de linfonodos.
Em um estudo de 2007 de Shin et al., a recidiva no leito da tireoidectomia foi especificamente avaliada pelo uso da ultrassonografia. Nesse estudo, os autores concluíram que não foi possível diferenciar tecido benigno da recidiva por ultrassonografia sem aspiração fina da agulha. Embora Shin et al. tenham relatado apenas 70% de suas lesões como hipoecóicas, verificaram que os 30% restantes eram marcadamente hipoecóicos. Este achado de recidiva no leito da tireoidectomia como hipoecóico é semelhante aos nossos achados, nos quais a grande maioria das recidivas foi hipoecóica; encontramos apenas uma lesão em nosso estudo com aparência mista hipoecóica e hiperecóica. Shin et al. também examinaram vascularidade, mas apenas 65% das suas recidivas foram examinadas com Doppler colorido. Em seu estudo, apenas 23% das lesões com recidiva foram vasculares, o que é marcadamente diferente do nosso achado de vascularidade 100% detectável em neoplasias malignas recorrentes. Isso pode estar relacionado a diferenças na técnica e falta de Doppler de potência no estudo de Shin et al., que usaram transdutores de freqüência ligeiramente menor (7-12 MHz) em comparação com os transdutores usados em nosso estudo (15 MHz).
Em nossa experiência, um desafio freqüente é decidir se devemos fazer biópsia de lesões muito pequenas no leito da tireoidectomia com menos de 6 mm de tamanho. Em um tamanho tão pequeno, é difícil diferenciar o tecido residual da tireóide de doenças recorrentes e, como nosso estudo demonstrou, a taxa de não-diagnóstico da biópsia percutânea aumenta precipitadamente com lesões minúsculas. Pode-se argumentar que, se o diagnóstico original for câncer de tireóide diferenciado, a natureza geralmente indolente da doença permite a observação em série de lesões minúsculas. As orientações revistas da Associação Americana de Tireóide sugerem que o benefício de tratar pequenos gânglios linfáticos metastáticos medindo 5-8 mm não está comprovado; portanto, o benefício de diagnosticar essas pequenas lesões não é claro. Além disso, a decisão de operar uma lesão do leito de tireoidectomia deve ser tomada judiciosamente devido ao potencial aumento da taxa de complicações associadas à reoperação nesta área. A cirurgia reoperatória da tireóide é tecnicamente desafiadora devido ao tecido cicatricial, à anatomia distorcida e ao maior risco de lesão do nervo laríngeo recorrente e das glândulas paratireóides. Entretanto, se o crescimento da lesão for documentado, se os níveis de Tg estiverem elevados, ou se as lesões forem por FDG em estudos de PET/CT ou 131I, a biópsia percutânea pode ser realizada em um limiar de tamanho menor com intenção de tratar por ressecção cirúrgica ou terapia ablativa com radioiodina 131I.
Não é surpresa que o estadiamento inicial dos pacientes com recidiva em nosso estudo mostrou que a maioria deles estava em um estágio mais alto (estágio III). Estes achados apoiam as diretrizes da American Thyroid Association de “…vigilância contínua por ultra-som com vigilância periódica dependendo do risco do paciente de doença recorrente e do estado do Tg” . O intervalo de tempo para a vigilância periódica e a duração absoluta da vigilância por ultra-som, entretanto, não está claramente definido e precisa de mais investigação.
Nosso estudo tinha várias limitações. Primeiro, este foi um estudo retrospectivo e, portanto, as lesões escolhidas para biópsia já preenchiam alguns critérios (clínicos ou ultrassonográficos) para o grau de suspeita que justificava a biópsia. Embora não tenham sido estabelecidos critérios claros para lesões suspeitas no leito da tireoidectomia, alguns achados observados em linfonodos metastáticos (aumento, hipoecofobia, vascular e microcalcificações) podem ser usados em algum grau para lesões no leito da tireoidectomia para aumentar a precisão diagnóstica ultrassonográfica.
Segundo, tivemos um pequeno número de lesões negativas. Encontramos um número razoável de lesões que foram consideradas negativas com base no seu aspecto clínico e de imagem ultra-sonográfica, mas essas lesões não foram biopsiadas e, portanto, não foram incluídas no nosso grupo de análise. Como este foi um estudo retrospectivo, não podemos ditar que todas as lesões negativas sejam biópsias comprovadas, o que resultou no menor número de lesões negativas comprovadas por biópsia em nosso estudo. O número relativamente pequeno de resultados negativos sugere que os critérios diagnósticos utilizados para determinar se uma lesão deve ser biopsiada em primeiro lugar são excelentes. Até agora, os critérios diagnósticos específicos para selecionar quais lesões do leito da tireoidectomia para biópsia não foram claramente estabelecidos, e era nosso objetivo determinar quais achados sonográficos as lesões positivas comprovadas pela biópsia compartilham.
Outra limitação do nosso estudo é a incapacidade de determinar o perfil patológico das lesões não-diagnósticas. Devido à sua natureza indeterminada, essas lesões são colocadas em uma categoria separada; entretanto, algumas dessas lesões podem representar recidivas muito pequenas que são relativamente indolentes no crescimento e simplesmente pequenas demais para determinar a recorrência, enquanto outras podem representar granulação ou tecido benigno. Descobrimos que as lesões não-diagnósticas tendem a ser muito menores em tamanho do que as lesões encontradas para ter recorrência e achamos que só esta descoberta vale a pena relatar. Reconhecemos, entretanto, que um corte de 6 mm é apenas um limite teórico de tamanho inferior e que há sobreposição entre o que é viável para a biópsia e o que pode produzir uma biópsia não-diagnóstica de acordo com fatores como habilidade técnica do operador, hábito do pescoço do paciente e alterações pós-cirúrgicas. Embora não tenhamos tido confirmação cirúrgica, os espécimes considerados não-diagnósticos devem ser seguidos na ultra-sonografia seriada. Se as lesões crescerem, uma biópsia repetida pode ser considerada nesse momento. A natureza relativamente indolente da maioria dessas lesões argumenta a observação e não a ressecção cirúrgica agressiva. Embora o acompanhamento dos pacientes em nosso estudo tenha sido relativamente curto, nenhuma das lesões foi observada a crescer neste momento.
O objetivo primário de nosso estudo foi estabelecer achados ultrassonográficos de recidiva no leito da tireoidectomia. Um achado secundário em nosso estudo, entretanto, foi a variabilidade da sensibilidade dos níveis de Tg na detecção de recidiva no leito da tireoidectomia. O nível de Tg estimulado por TSH é um teste mais sensível para detecção de recidiva do que os níveis de Tg não estimulados por TSH ou suprimidos por TSH. (Com estimulação TSH, um nível de Tg é considerado elevado se for > 2 μg/L, e sem estimulação TSH, o nível de Tg é considerado elevado se for > 1 μg/L na nossa instituição). Uma limitação da avaliação da sensibilidade do Tg em nosso estudo é que menos da metade dos pacientes (42%) tinham estimulação TSH no momento em que os níveis de Tg foram verificados, o que pode, em parte, ter rendido a menor sensibilidade do Tg do que o relatado na literatura. Entretanto, quando os pacientes estimulados pela TSH foram analisados separadamente, a sensibilidade do Tg produziu uma sensibilidade de apenas 67%, que ainda é menor do que a relatada na literatura (90%). Este achado pode refletir uma elevação menor do nível de Tg na recidiva do leito da tireoidectomia em relação à recidiva em outros locais, mas precisa de mais investigação.
Em conclusão, em pacientes que foram submetidos à tireoidectomia para câncer de tireóide, a vigilância ultrassonográfica do leito da tireoidectomia e dos linfonodos cervicais é importante. Os critérios para os nódulos do leito da tireoidectomia que devem ser considerados para a biópsia guiada por ultra-som incluem uma aparência hipoecóica, vascularização interna demonstrável na cor ou Doppler de potência e tamanho inferior a 6 mm, pois a probabilidade de recorrência é alta.