A prevalência e a natureza aguda das lesões dos tecidos moles da mão requerem que o médico da emergência compreenda os princípios de avaliação e tratamento. A mutilação da mão pode ser tomada para incluir lesões que resultam em danos significativos a vários tecidos ao mesmo tempo. Os padrões destas lesões são altamente variáveis devido às numerosas permutações e combinações da gravidade, extensão e número de tecidos envolvidos que o tratamento. O resultado funcional final de cada lesão é único e varia com a gravidade dos danos estruturais e da contaminação, bem como da cirurgia e dos cuidados de reabilitação. O objetivo geral da reconstrução é a restauração da função máxima no menor tempo possível com o mínimo número de procedimentos.
Configurações de tempo
O tempo em que um paciente foi lesado e o tempo de apresentação ao DE devem ser registrados. Certos tipos de lesões requerem uma resposta rápida para evitar resultados desfavoráveis. As seguintes lesões requerem tratamento imediato após o diagnóstico:
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Lesão vascular que causa hemorragia
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Lesão vascular que compromete a perfusão
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Compartimento sindromes
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Amputações com potencial para reimplantação
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Queimaduras com ácido hidrofluorídrico
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Alto…lesões por pressão
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Lesões auto-infligidas: Lacerações múltiplas que são de espessura parcial e paralelas entre si são conhecidas como marcas de hesitação. As marcas de hesitação são indicativas de lesão auto-infligida. A consulta psiquiátrica é recomendada para qualquer ferida intencionalmente auto-infligida.
Lacerações
As feridas da mão, embora comuns, não devem ser trivializadas. Devem ser tratadas com uma abordagem metódica e minuciosa para otimizar o resultado e minimizar a morbidade.
Após o exame inicial e a decisão quanto à necessidade de estudos radiológicos, anestesiar a ferida da mão com lidocaína tamponada. Um bloqueio digital é preferível para lesões digitais, mas somente após um exame sensorial cuidadoso, incluindo discriminação de 2 pontos.
Próximo, irrigar a ferida profusamente usando água limpa ou estéril sob pressão. Deve ter-se cuidado para não se infiltrar na ferida com o irrigante.
Drape a ferida e examine-a cuidadosamente sob iluminação adequada, incluindo a visualização de toda a ferida durante uma gama completa de movimentos. Procure vigorosamente por corpos estranhos ou evidências de lesões tendinosas.
Para obter hemostasia durante a exploração da ferida, prenda um dreno estéril de Penrose à base de um dígito. Não utilize um elástico, que pode ser facilmente negligenciado e levar a um dígito isquêmico. Incha uma manga de pressão arterial até mais de 200 mm Hg, depois prenda o tubo para conseguir uma boa hemostasia. O tempo total do torniquete na DE não deve exceder 2 horas.
Fechar a ferida cutânea com uma única camada de suturas simples ou horizontais do colchão. Suturas profundas devem ser colocadas raramente, se alguma vez, na DE devido ao risco de infecção e formação de granuloma.
As feridas com mais de 6-8 horas não devem ser fechadas principalmente, devido a uma maior probabilidade de infecções. Irrigar e explorar tais feridas e aplicar um penso esterilizado. Verifique novamente a ferida em 2-4 dias, com consideração do fecho primário retardado aos 4 dias.
Simplesmente, a maioria das feridas de mordedura e feridas sofridas por ferimento rombo na boca de outra pessoa (uma “mordedura de luta”) não deve ser fechada primariamente, mas deve ser dada uma verificação em série da ferida com fecho retardado aos 4 dias, se necessário.
A profilaxia antibiótica é indicada em mordeduras humanas (incluindo mordeduras de luta) e em mordeduras de gato e pode ser benéfica também em mordeduras de cão. O uso de antibióticos em outras feridas de mão é controverso, mas geralmente é melhor reservado para feridas contaminadas e feridas perfuradas com possíveis corpos estranhos retidos.
Lesão nervosa
Um nervo completamente perturbado deve ser reparado microcirurgicamente. No entanto, no cenário agudo, distinguir a gravidade da lesão nervosa muitas vezes é impossível. A consulta com um cirurgião de mão é recomendada.
O reparo primário é ideal, mas se o reparo retardado for aconselhado devido a uma ferida suja, múltiplas lesões ou restrições logísticas, o dedo/mão envolvida deve ser cortada e o paciente deve receber acompanhamento imediato com um cirurgião de mão.
Corpos
Patientes com uma articulação instável precisam ser encaminhados a um cirurgião de mão para acompanhamento não cirúrgico.
Os ligamentos colaterais das articulações do PMC são tensionados quando as articulações são flexionadas e relaxadas em extensão, exatamente o oposto da maioria dos outros ligamentos colaterais. A imobilização prolongada em extensão pode encurtar estes ligamentos e resultar em mobilidade reduzida das articulações. Portanto, as articulações MCP geralmente são imobilizadas em 50-60° de flexão. As articulações PIP devem ser talhadas em 20-30° de flexão.
As lesões nos ligamentos colaterais são tratadas de acordo com o grau de lesão:
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Dinâmica de talhadeira, também conhecida como fita adesiva, pode ser usada para entorses de primeiro grau.
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Uma entorse de segundo grau deve ser colocada em uma tala de alumínio.
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Lesões de terceiro grau, envolvendo os ligamentos colaterais e placa volar, requerem uma tala de alumínio ou uma tala de gesso e encaminhamento a um cirurgião de mão.
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Lesões com placa solar devem ser imobilizadas em gesso ou tala de alumínio e o paciente encaminhado a um cirurgião de mão.
Localizações
Para as articulações interfalangianas distais, são indicados estudos radiográficos para excluir fraturas. Reduzir a luxação após a administração de um bloco digital ou metacarpiano. Ao segurar a falange proximal da lesão, aplicar uma força de distração ao longo do eixo longitudinal do dígito. Enquanto mantém a tração, hiperextender a falange (para luxações dorsais) e trazê-la de volta à sua posição anatômica normal. Examinar cuidadosamente a articulação após a redução. Depois imobilizar o dedo com uma tala de alumínio. Se a articulação for irredutível, é necessária a consulta a um cirurgião de mão. A incapacidade de reduzir um dígito pode ser o resultado de um entalamento da placa volar ou de uma fratura de avulsão no espaço da articulação. Irrigação, desbridamento, profilaxia bacteriana e fechamento da ferida são indicados para feridas abertas.
Para as articulações interfalangianas proximais, as luxações laterais e dorsais podem ser tratadas eficazmente com redução fechada. Anestesiar o dígito através de bloqueio digital ou metacarpiano. O bloco metacarpiano pode ser a técnica preferida porque um bloco digital causa um maior inchaço do dígito lesado. Ao segurar a falange proximal da lesão, aplicar uma força de distração ao longo do eixo longitudinal do dígito. Enquanto mantém a tração, hiperextender a falange (para luxações dorsais) e trazê-la de volta à sua posição anatômica normal. A incapacidade de reduzir um deslocamento PIP pode ser resultado do aprisionamento da placa volar ou de uma fratura de avulsão no espaço articular. É necessária a consulta a um cirurgião de mão. Após a redução, é necessário um exame físico minucioso com alcance de movimento ativo e passivo. Se a articulação permanecer desviada em mais de 20° em relação ao lado não afetado, o encaminhamento cirúrgico é indicado. Se a articulação estiver estável com amplitude de movimento ativa e passiva, são indicadas 3 semanas de imobilização seguidas de fisioterapia. Dor e rigidez são sequelas prováveis e o paciente deve ser prevenido. No entanto, o prognóstico a longo prazo é bom.
Para as articulações metacarpofalângicas, o tratamento recomendado de luxações complexas e volares é um curativo de compressão suave e consulta urgente com um cirurgião de mão, pois é provável que necessitem de redução aberta. A redução de luxações simples da articulação MCP pode ser tentada por um médico de emergência, embora a redução muitas vezes não seja bem sucedida. O entalamento da cabeça metacarpiana entre os músculos e o tendão do lado palmar da mão muitas vezes impede a redução fechada. Após a administração de um metacarpo ou bloqueio do punho, flexione o punho para relaxar os tendões flexores. Flectir a falange proximal enquanto se aplica uma leve tracção longitudinal. Tenha cuidado para evitar hiperextensão ou força longitudinal excessiva, que pode abrir o espaço articular e permitir o aprisionamento da placa volar. Após a redução bem sucedida, imobilizar a mão em uma tala plana e encaminhar o paciente a um cirurgião de mão.
Para a articulação interfalângica do polegar, a avaliação e o tratamento das lesões da articulação IP do polegar são semelhantes aos das articulações IP dos dedos. Após a redução, a articulação deve ser imobilizada em 20° de flexão durante 3 semanas. Para a articulação metacarpofalângica do polegar, as luxações simples podem ser reduzidas após a administração de um bloqueio nervoso mediano. Flexão e abdução da articulação MCP e aplicação de força longitudinal na base da falange proximal. Se este método não for bem sucedido, a flexão da articulação IP e do punho irá relaxar o tendão flexor do polegar longo, o que pode complicar a redução. Um exame minucioso é necessário após a redução. Se a articulação estiver estável, está indicada a imobilização da articulação do MCP em 20° de flexão por 3 semanas.
Ligamentosas lesões
Para lesões do ligamento colateral ulnar do polegar, sempre que a história ou sinais clínicos causarem suspeita de lesão UCL, a estabilidade dos ligamentos colaterais do polegar deve ser avaliada. A avaliação geralmente requer um bloqueio nervoso mediano. Em comparação com o lado não danificado, se o polegar for desviado mais de 20° ou se nenhum ponto final firme para a abertura da articulação puder ser apreciado, o encaminhamento é prudente. Se a articulação MCP do polegar for instável ou se houver suspeita de uma laceração completa da UCL, o polegar deve ser imobilizado em uma tala espica para o polegar e o paciente deve ser encaminhado a um especialista em mãos dentro de poucos dias. Se menos de 20° de desvio estiver presente em relação ao lado normal e se um ponto final firme for apreciado, a imobilização em uma tala de espica do polegar deve ser realizada.
Avaliação e tratamento da lesão do ligamento colateral radial é o mesmo da lesão da UCL.
Lesão tendinosa
O médico de emergência deve procurar cuidadosamente por lesões tendinosas. Um estudo britânico mostrou deficiências significativas dos médicos de emergência na identificação de lesões tendinosas e nervosas com lacerações na mão.
A localização superficial das lesões do tendão extensor facilita a avaliação e permite o reparo na DE. Lesões parciais do tendão (< 40-50% da largura do tendão) geralmente não necessitam de reparo. Elas devem ser reparadas e acompanhadas por um cirurgião de mão.
As lesões completas do tendão extensor podem ser reparadas usando material de sutura não absorvível 4.0 e uma sutura de Kessler figura 8 ou modificada, com o nó enterrado no aspecto palmar do tendão. No entanto, este procedimento não precisa ser realizado com urgência, e o fechamento da pele, a abertura da mão e o encaminhamento a um cirurgião de mão para reparo retardado é frequentemente a melhor opção.
Os tendões flexores são muito sensíveis à manipulação e propensos a formar aderências. A restauração de uma função de deslizamento suave é essencial para o uso normal da mão no futuro. Por esta razão, a reparação primária nunca deve ser tentada na DE. O reparo deve ser feito por um cirurgião de mão qualificado em uma sala de cirurgia equipada para microcirurgia.