Por que temos coceira?

Ouvir o Dr. Lerner,
Tive uma coceira insuportável por todo o meu corpo, vi dermatologistas de primeira linha dezenas de vezes, mas a coceira nunca melhora. Eu aplico cremes e tomo um monte de medicamentos, o que os médicos dizem que pode estar contribuindo para a coceira que eu sinto. Não consigo dizer o quão horrível é. Acho que estes cremes ajudam a tratar os sintomas, mas não a doença ou a alergia em si. Acho que me está a matar quando é realmente mau. Por favor, por favor, ajuda-me. Por favor, não aguento mais.

A carta acima é típica dos pedidos que recebo dos meus pacientes com eczema. Eles partilham esta linha comum: tratar a minha comichão. Enquanto a histamina na pele desencadeia a sensação de coceira pura, a coceira causada pela dermatite atópica muitas vezes vai além da coceira, para incluir um componente picado, ardente e às vezes doloroso. No entanto, apesar de ser um sintoma universalmente experimentado, ninguém sabe porque temos a comichão ou o que ganhamos com ela.

Existem algumas considerações possíveis. A maioria dos medicamentos para o eczema tem como alvo o sistema imunológico, mas a coceira é algo que poderia ser abordado através do alvo do sistema nervoso – porque se os nervos fossem bloqueados, os pacientes não sentiriam a coceira. E isso levanta a questão, se você bloquear os nervos, a coceira vai desaparecer?

Há um pouco de inflamação que está sempre presente mesmo na pele que não está envolvida com a coceira. Então talvez os nervos estejam um pouco ligados, e talvez o sistema imunológico também esteja ligado. E a realidade é que todas essas coisas estão falando umas com as outras numa complicada rede de sistemas.

Minha história

Nascer como a prole de dois dermatologistas não me pouparam de ter dermatite atópica. Eu sei em primeira mão sobre a coceira.

Como um adulto no mundo acadêmico, meu trabalho exigia que eu estivesse ao telefone o tempo todo, e eu desenvolvi o que eu chamava de “fonodermatite” – eczema recorrente no lado esquerdo do meu ouvido e rosto. Agora, o lógico seria dizer a um paciente para segurar o telefone no outro ouvido enquanto falava, mas os humanos são criaturas de hábitos e eu estava acostumado a segurar o telefone de uma certa maneira. Estes são problemas reais. Eu sinto sua coceira.

No meu trabalho, eu queria fazer mais do que segurar as mãos dos pacientes enquanto eles atravessam sua jornada com eczema; eu queria contribuir para o desenvolvimento de coisas novas, como formas de aliviar a coceira.

A coceira vai ser curada! Isto não é alguma esperança para o futuro; os desenvolvimentos estão acontecendo agora.

Tratamentos menos conhecidos para a coceira do eczema

Muitas pessoas tentaram cremes ou esteróides para aliviar a coceira, mas tratamentos menos conhecidos que afetam o sistema nervoso, chamados neuromoduladores, também podem ser usados. Estes tratamentos não devem necessariamente ser usados em crianças, mas podem ser usados por adultos.

Um tipo de neuromoduladores são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), que as pessoas tendem a pensar como antidepressivos – e podem ser – mas também podem ser muito úteis na abordagem de certos casos de coceira.

Outros neuromoduladores incluem os inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs), gabapentina, pregabalina, e os medicamentos aprepitante, amantadina, e memantina.

Embora estes e outros compostos relacionados não sejam adequados para muitos casos de dermatite atópica, eles podem ser úteis para alguns. Se você quer seguir estas opções, mas está trabalhando com um médico que não tem conhecimento sobre tratamentos neuromodulatoriais, acompanhe com outro médico que pode ser capaz de considerar se você é um candidato a este tipo de tratamento.

Uma escassez de tratamentos para coceira

A lista completa de medicamentos aprovados para tratar a coceira é curta, compreendendo esteróides tópicos, anti-histamínicos e oclacitinibe. Mas os anti-histamínicos não funcionam muitas vezes porque as histaminas não estão envolvidas na maioria das coceiras, e o oclacitinibe é na verdade um tratamento para cães, por isso a lista curta torna-se ainda mais prejudicada.

A boa notícia é que, embora haja uma escassez de medicamentos para tratar a coceira hoje em dia, a comunidade médica – incluindo as companhias farmacêuticas, o NIH, e a comunidade acadêmica – está trabalhando para fornecer novas opções de tratamento.

Tratamentos emergentes

Alguns tratamentos promissores ainda não foram aprovados para tratar a coceira. Os neuromoduladores mencionados anteriormente estão entre eles. Estamos descobrindo que a maconha pode ser outra.

Dr. Sarina Elmariah, uma neurocientista e dermatologista com quem trabalho, teve um relato de um paciente que fumar maconha ajudou a aliviar a coceira causada pela sua dermatite atópica. Outro paciente que tinha um problema extremamente difícil com o tratamento e que não reagia a nada, incluindo os neuromoduladores que mencionei, viu uma mudança benéfica depois de usar cannabis medicinal num estado em que é legal.

Um paciente do Massachusetts General Hospital com uma comichão horrível iria ter o problema tratado no hospital, depois iria para casa apenas para o ter exacerbado novamente. Lavar, enxaguar, repetir. Mas depois que um membro da família faleceu, o padrão cessou, o que pode indicar que a forma como lidamos com as relações interpessoais contribui para o fator coceira.

Como funciona a coceira?

Embora não saibamos muito sobre como tratar a coceira, sabemos um pouco sobre como funciona a coceira.

Mastócitos na pele libertam histamina – uma pequena molécula que interage com um receptor de histamina que está presente no nervo da pele. Esta interação envia um sinal para a medula espinhal e para o cérebro. Seu cérebro então diz: “Você está com comichão, vá em frente e coçe”. E claro, a resposta lógica é simplesmente resistir a essa mensagem não coçando, mas como é quase impossível não coçar, tentamos dizer aos pacientes para tentarem coçar menos ou apertar um pedaço de borracha como uma forma de conseguir essa liberação.

Para aprender mais sobre como a coceira funciona fora da histamina, nos voltamos para uma substância antiga – o pó de coceira. Como realmente causa coceira, mas não funciona através da histamina, reabrimos um inquérito há muito fechado sobre o fator da coceira em pó que cria uma sensação de coceira e queimação na pele.

A coceira em pó é na verdade derivada de uma planta de feijão tropical que cresce em todo o mundo. A planta produz vagens cobertas com pequenos pêlos. Nós removemos os pêlos das vagens no laboratório e extraímos o que esperávamos que fosse o ingrediente ativo do pó de prurido.

Porque eu gosto de ser minha própria cobaia, eu mesmo os testei colocando os pêlos em solventes de diferentes tipos, incluindo água e álcool.

Trabalhamos para isolar o componente ativo, uma proteína, identificar seus aminoácidos, e clonar seu gene para que pudéssemos reproduzi-lo. Após encontrarmos o componente ativo, pudemos ver que era semelhante a um gene que também está nas pessoas, onde também causa coceira.

Uma dupla de empresas está trabalhando em tratamentos relacionados a isto. Uma idéia envolve o bloqueio dessa atividade, que poderia servir como forma de tratar a coceira.

Parar a coceira do eczema, bloqueando as citocinas

Por meio do uso de cortisonas, ou esteróides, podemos bloquear as células imunes e a inflamação, mas as cortisonas têm desvantagens, como todos sabemos.

Outro medicamento é o tacrolimus. Ele pode bloquear a inflamação sem os efeitos colaterais dos esteróides, e pode ser útil para tratar a coceira.

A principal célula da pele é um queratinócito que envia e recebe sinais de e para as fibras nervosas na pele. E há uma fibra nervosa particular chamada fibra C que vai para uma área fora da medula espinhal, depois para a medula espinhal onde se liga a outros nervos que viajam pela medula espinhal até ao cérebro, onde o ciclo de coceira-arranhões é produzido.

Então estamos a começar a explorar se podemos bloquear a citocina certa sem criar problemas que ocorreriam quando outras coisas são desligadas. A questão é, existem certas citocinas que podem ser melhores para bloquear do que outras?

Dupilumab é certamente um bom lugar para começar. Atinge a interleucina 4. Genentech tem um medicamento que bloqueia um anticorpo chamado IgE, que está envolvido em alergia e urticária.

Interleucina 17 é realmente importante na psoríase, a interleucina 31 é importante na coceira. Talvez o bloqueio da interleucina 31 ajude a tratar a coceira.

Outra citocina é a TSLP, a linfotopoietina do estroma tímico, que é feita pelas células T, mas interage com os receptores nos nervos. Outros receptores para citocinas que você vai ouvir mais no futuro incluem TRPs, ou canais receptores potenciais transitórios. Um enorme progresso tem sido relatado muito recentemente em periódicos de alto perfil em relação ao TRP A1 e TRPV3. Estes TRPs estão presentes nos queratinócitos e nas fibras nervosas. Sabe-se que o estafilococo interage com um destes canais de PRTR para causar dor direta e possivelmente causar algum grau de prurido.

Canais de sódio com tensão estão sobre os nervos, e quando ativado, este chamado “potencial de ação” está envolvido na transmissão de sinais nervosos.

Se pudéssemos bloquear a fibra nervosa e o potencial de ação, a sensação de prurido seria bloqueada. Eu acho que muitas erupções passariam se o paciente não sentisse a coceira. Bloquear os nervos pode nos permitir escapar do ciclo de coceira-riscos.

Peptídeo natriurético cerebral ou BNP e peptídeo liberador de gastrinas ou GRP são mais duas coisas que ativam a coceira, então pode ser possível que o bloqueio destas seja útil.

Outra coisa a considerar é o equilíbrio natural na forma como nosso corpo trabalha. Quando manipulamos uma coisa, ocorre um contrapeso.

Acontece que nossos corpos são realmente estocados com moléculas endógenas, tais como a dínorfina, que diminuem a coceira. Isto levanta a questão, em vez de bloquear nervos ou citocinas, podemos tirar partido de coisas que já estão dentro de nós para diminuir a comichão?

Embora a comichão seja complicada, os mecanismos da comichão estão a ser esclarecidos e os investigadores estão a procurar descobrir se as drogas que bloqueiam os nervos funcionariam para acabar com a comichão. Novas drogas estão chegando.

Preparando surtos de comichão com lidocaína

Muito recentemente, começamos a injetar ratos com uma versão da lidocaína anestésica, ao mesmo tempo em que lhes damos dermatite atópica.

Estamos descobrindo com estes estudos no laboratório que podemos pré-tratar o eczema comichão de alguns pacientes com lidocaína tópica, e prevenir o desenvolvimento da coceira. Estamos aprendendo que na presença de lidocaína não só os ratos coçam menos, como também não ficam com erupções cutâneas. Assim, para alguns pacientes que podem sentir um surto de coceira, podemos ser capazes de intervir.

No geral, acho que o futuro é brilhante no que diz respeito a esclarecer os mecanismos da coceira e desenvolver novas formas de bloquear esses mecanismos, para que os pacientes, como o senhor cuja carta partilhei no início deste artigo, possam encontrar o alívio que tão desesperadamente procuram.

Ethan Lerner, M.D, Ph.D., é professor associado de dermatologia na Harvard Medical School e estuda os mecanismos que causam comichão no Massachusetts General Hospital.