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Discussão

Como mencionado anteriormente, o cancro da vesícula biliar é uma malignidade muito rara. Além de raro, a doença tem uma mortalidade muito elevada. Isto é atribuível à sua falta de sintomatologia precoce levando a um estágio avançado de apresentação e diagnóstico na maioria dos pacientes. Em áreas com maior incidência, como a Índia e o Paquistão, o denominador comum entre as áreas de maior risco é a inflamação crónica da parede da vesícula biliar com subsequente proliferação celular. A fonte mais comum desta inflamação são grandes cálculos biliares maiores que 3 cm ou infecção crônica por Salmonella typhi. Embora 75-90% dos cancros da vesícula biliar tivessem um histórico de cálculos biliares, apenas 0,3-3% das colecistectomias feitas para cálculos biliares presumivelmente benignos mostraram câncer de vesícula biliar .

Poucos fatores de risco específicos foram identificados para carcinoma da vesícula biliar; no entanto, muitas correlações têm sido envolvidas com a sua incidência. Esses fatores de risco incluem grandes cálculos biliares, sexo feminino, idade superior a 65 anos, vesícula biliar de porcelana, pólipos vesicais superiores a 10 mm, obesidade, infecção crônica secundária à salmonela e helicobacter, cistos biliares congênitos, junção pancreático-mobiliar anômala, exposição a aflatoxinas e diabetes .

Existem quatro cenários clínicos principais que um médico pode encontrar ao diagnosticar um paciente com câncer de vesícula biliar. Uma malignidade pode ser suspeita no pré-operatório, devido à apresentação clínica. O câncer pode ser encontrado incidentalmente em imagens radiológicas. A suspeita pode surgir intra-operatoriamente em um paciente submetido à colecistectomia por suposta doença benigna da vesícula biliar, por último e mais comumente, a de malignidade diagnosticada incidentalmente em exame patológico após uma colecistectomia simples.

Em pacientes sintomáticos, a dor é a apresentação mais comum seguida de anorexia, náusea e/ou vômito. Mal-estar e perda de peso são sintomas mais sinistros e sugestivos de doença mais avançada. Em contraste, aqueles pacientes que apresentam sintomas mais sugestivos de colecistite aguda têm frequentemente doença em estágio mais precoce e um melhor prognóstico a longo prazo. A icterícia obstrutiva geralmente indica invasão direta na árvore biliar e carrega um prognóstico ruim .

O estadiamento de todos os cancros é crucial. As diretrizes da TMN fornecem estatísticas de sobrevivência fácil e diretrizes de tratamento para o câncer de vesícula biliar (Tabela 1).

Survival para estes cancros é então baseado no estadiamento TMN, sendo a fase 1 a doença T1 com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 50%. As quedas dramáticas na sobrevivência são então vistas à medida que a doença avança. A sobrevida em 5 anos foi de 29% para o estágio 2 (T2), 8% para o estágio 3a (T3), 7% para o estágio 3b (N1), 3% para o estágio 4a (T4), e finalmente 2% para o estágio 4b (N2 ou M1) .

O tratamento do câncer de vesícula biliar é baseado no estágio TMN. O Tis ou T1a pode ser tratado com colecistectomia simples. Qualquer paciente com T1b ou superior (todos estes quatro pacientes) beneficiará de colecistectomia prolongada com margens hepáticas negativas de 2 cm. Isto deve incluir uma margem negativa no ducto cístico; se esta margem estiver envolvida, há benefício de sobrevivência a uma ressecção da CDB e a uma hepático-jejunostomia ao tecido não envolvido. Todos os casos suspeitos devem começar com uma laparoscopia diagnóstica, já que até 23% dos casos mostrarão câncer disseminado não visto na imagem. Se houver suspeita de câncer de vesícula biliar no intra-operatório, o procedimento deve ser convertido para aberto para evitar qualquer derramamento durante o caso .

Considerando nossos quatro pacientes, a primeira paciente tinha dois fatores de risco que a predispuseram ao carcinoma da vesícula biliar. Estes incluem o sexo feminino e a infecção crônica por H. pylori. Esta paciente apresentou dor RUQ e dores nas costas durante 2 meses, assim como uma perda de peso não intencional de 13 libras. O ultra-som revelou uma vesícula biliar distendida, e a tomografia computadorizada revelou uma massa na vesícula biliar suspeita sem qualquer evidência de colecistite aguda. A patologia deste paciente voltou como adenocarcinoma. O nosso próximo paciente tinha cinco factores de risco. Estes incluíam sexo feminino, idade > 65 anos, diabetes mellitus, colelitíase e obesidade. Esta paciente apresentou dor abdominal durante 1 semana e acabou por ser diagnosticada com colecistite aguda. Esta paciente foi acidentalmente encontrada com adenocarcinoma em patologia. Nosso terceiro paciente tinha quatro fatores de risco incluindo sexo feminino, idade > 65 anos, obesidade e colelitíase. Esta paciente apresentava dor RUQ e foi encontrada uma colecistite enfisematosa com possível neoplasia da vesícula biliar. Nossa paciente final era também uma mulher com mais de 65 anos de idade, com colelitíase e coleistite aguda. Ela apresentava dor abdominal epigástrica e foi encontrada com uma massa na vesícula biliar com espessamento irregular da parede da vesícula biliar, referente a malignidade. Sua patologia retornou como carcinoma da vesícula biliar.

Ao revisar a literatura, os fatores de risco para carcinoma da vesícula biliar parecem não ser específicos e sua apresentação pode ser muito difícil de distinguir de patologias mais benignas como coleistite. Os fatores de risco subjacentes mais importantes para o carcinoma da vesícula biliar são a colelitíase e o sexo feminino. Entre os nossos pacientes, três de quatro tinham cálculos biliares. Todos os nossos pacientes eram do sexo feminino, sendo que três de quatro tinham mais de 65 anos de idade. O aumento do IMC também tem sido correlacionado com um aumento do risco de câncer de vesícula biliar. Dois dos nossos pacientes eram considerados obesos pelo IMC, um estava acima do peso e um era de IMC normal/saudável. Um dos nossos pacientes tinha diabetes, dois pacientes apresentavam colecistite aguda e um dos nossos pacientes tinha um histórico de infecção por H. pylori. Dada a incidência rara desta doença, quatro casos que se apresentam ao longo de um mês numa única instituição são muito invulgares. Ao longo de 14 anos, o NBI teve apenas 21 casos de câncer de vesícula biliar. As imagens por ultra-som e tomografia computadorizada, assim como o envio de todas as vesículas biliares para patologia no pós-operatório, parecem ser as melhores formas de distinguir os pacientes com doença benigna daqueles com malignidade.