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Uma task force 2016 convocada pelas sociedades nacionais incluindo a Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM) e a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) propuseram uma nova definição de sepse, denominada Sepsis-3 (1). A nova proposta define a sepse como uma disfunção orgânica que ameaça a vida, causada por uma resposta do hospedeiro disregulada à infecção (1-3). A nova definição abandonou o uso do critério da síndrome da resposta inflamatória do hospedeiro (SIRS) na identificação da sepse e eliminou o termo sepse grave. Uma definição anterior de sepse, Sepsis-1, foi desenvolvida em uma conferência de consenso em 1991 (4) na qual foram estabelecidos os critérios SIRS. Quatro critérios SIRS foram definidos, a saber taquicardia (frequência cardíaca >90 batimentos/min), taquipneia (frequência respiratória >20 respirações/min), febre ou hipotermia (temperatura >38 ou <36 °C), e leucocitose, leucopenia ou bandemia (glóbulos brancos >1,200/mm3, <4,000/mm3 ou bandemia ≥10%). Os pacientes que preencheram dois ou mais destes critérios preencheram a definição de SIRS, e Sepsis-1 foi definida como infecção ou suspeita de infecção que levou ao início da SIRS. Sepse complicada por disfunção orgânica foi denominada sepse grave, que poderia progredir para choque séptico, definido como “hipotensão induzida pela sepse persistindo apesar da reanimação adequada do líquido”. Uma força-tarefa de 2001 (5) reconheceu as limitações com estas definições, mas não ofereceu alternativas devido à falta de evidências de suporte. Entretanto, eles expandiram a lista de critérios diagnósticos, resultando na introdução da sepse-2. Portanto, para ser diagnosticado com sepse sob a definição Sepsis-2, como com Sepsis-1, um indivíduo deve ter pelo menos 2 critérios SIRS e uma infecção confirmada ou suspeita (4-6). Com efeito, as definições de sepse e choque séptico permaneceram inalteradas por mais de duas décadas.

Como parte da avaliação SCCM/ESICM 2016 dos critérios de identificação de pacientes sépticos, a força tarefa comparou os critérios tradicionais da SIRS com outros métodos, incluindo a pontuação do Logistic Organ Dysfunction System (LODS) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Com base nesta análise, os autores recomendaram o uso da pontuação SOFA para avaliar a gravidade da disfunção orgânica em um paciente potencialmente séptico (Tabela 1). A validade preditiva dos critérios SIRS e do escore SOFA para mortalidade em pacientes com sepse foi comparada através da análise dos dados dos registros de saúde das bases de dados da Universidade de Pittsburgh e Kaiser Permanente (3). Entre pacientes críticos com suspeita de sepse, a validade preditiva do escore SOFA para mortalidade intra-hospitalar foi superior à dos critérios SIRS (área sob a curva característica operacional receptora 0,74 versus 0,64). Os pacientes que preenchem o escore SOFA têm uma mortalidade prevista de ≥10%. Embora a capacidade preditiva do SOFA e do LODS fossem semelhantes, o SOFA é considerado mais fácil de calcular e, portanto, foi recomendado pela força-tarefa (1-3). Outros estudos têm apoiado a idéia de que o SIRS não é um marcador ideal para sepse. Kaukonen et al. (8) avaliaram a presença do critério SIRS em 109.663 pacientes com infecção e falência de órgãos. Neste estudo, 12% dos pacientes foram classificados como tendo sepse SIRS-negativa (ou seja, <2 critérios SIRS). Além disso, os critérios SIRS estão presentes em muitos pacientes hospitalizados, incluindo aqueles que nunca desenvolvem infecção e nunca apresentam desfechos adversos (9,10).

A utilização da pontuação SOFA em ensaios clínicos já é comumente realizada e constitui um componente de rotina na coleta de dados para ensaios clínicos na unidade de terapia intensiva (UTI). Entretanto, a complexidade do método, a falta de dados necessários para muitos pacientes e a preocupação de que ele possa resultar em identificação tardia em relação a outros métodos levantam a possibilidade de que seu uso de acordo com o método Sepsis-3 possa se mostrar impraticável na prática clínica. Reconhecendo essas limitações práticas, o grupo de trabalho SCCM/ESICM 2016 descreveu um método simplificado denominado “SOFA rápido” para facilitar a identificação de pacientes potencialmente em risco de morrer de sepse (1-3). Este escore é uma versão modificada do escore Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA). qSOFA consiste de apenas três componentes que são atribuídos um ponto a cada um (Tabela 2). Um escore qSOFA de ≥2 pontos indica disfunção de órgãos.

Crítica a estes novos métodos existe e surgiram dados que ilustram as limitações das novas definições, particularmente na detecção precoce da sepsis. Williams et al. (11) realizaram recentemente um estudo prospectivo em um centro médico terciário australiano com o objetivo de determinar o impacto prognóstico do SIRS e comparar a precisão diagnóstica do SIRS e do qSOFA. Neste estudo de 8871 pacientes de emergência, dos quais 4.176 (47,1%) tinham SIRS, SIRS foi associado a um risco aumentado de disfunção orgânica (RR 3,5) e mortalidade em pacientes sem disfunção orgânica (OR 3,2). SIRS e qSOFA apresentaram discriminação similar para disfunção orgânica (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA foi específico mas pouco sensível para disfunção orgânica (96,1%, 29,7% respectivamente). Outro estudo na Grécia onde foram analisadas 3346 infecções fora da UTI e 1.058 infecções na UTI, o escore qSOFA forneceu sensibilidade inadequada para avaliação de risco precoce (12). Isto mostra claramente que o uso do escore qSOFA corre o risco de não identificar precocemente a sepse quando o tratamento é mais eficaz. A acurácia prognóstica para mortalidade intra-hospitalar entre os critérios SIRS e o escore qSOFA é área de debate. Uma nova grande análise de coorte retrospectiva entre 184.875 pacientes em 182 unidades de terapia intensiva (UTIs) australianas e neozelandesas encontrou que o escore SOFA tinha superioridade na previsão da mortalidade intra-hospitalar, mas mostrou que o critério SIRS tem maior acurácia prognóstica para mortalidade intra-hospitalar do que o escore qSOFA (13). Outro estudo em sala de emergência entre 879 pacientes que se apresentaram ao departamento de emergência com suspeita de infecção encontrou que o uso do QSOFA resultou em maior acurácia prognóstica para mortalidade intra-hospitalar do que o SIRS ou sepse grave (14).

O efeito geral das recomendações da força-tarefa 2016 do SCCM/EISCM é a eliminação do conceito de sepse sem disfunção orgânica, redefinição dos critérios clínicos para identificação de casos genuínos de sepse e redefinição dos critérios clínicos para choque séptico. Isto provavelmente melhora a acurácia da epidemiologia da sepse e a codificação hospitalar e pode melhorar os resultados.

A introdução da definição Sepsis-3 ainda é relativamente nova na literatura de cuidados críticos, mas dada a facilidade do cálculo do SOFA e a alta especificidade dos escores SOFA/qSOFA, é provável que seja adotada como uma definição consensual para futuras pesquisas clínicas. Entretanto, como destacado por Williams et al. (11), uma limitação da nova definição é a baixa sensibilidade do sistema de pontuação qSOFA, o que provavelmente exclui seu uso como ferramenta de triagem para sepse precoce, o estágio em que o tratamento é mais eficaz. Embora o escore SOFA tenha a maior acurácia prognóstica para mortalidade hospitalar, mas qual critério SIRS ou escore qSOFA tem maior acurácia prognóstica de mortalidade ainda não está claro e precisa de mais pesquisas. Além disso, muitas unidades de saúde atualmente utilizam a definição anterior de sepse como parte do protocolo de sala de emergência e UTI e a implementação das novas recomendações irá requerer financiamento para facilitar a alteração dos protocolos e a requalificação dos profissionais de saúde.