A grande maioria da radiculopatia e mielopatia na coluna cervical ocorre como resultado da espondilose e doença degenerativa do disco. Durante anos, a discectomia cervical anterior e a fusão (ACDF) tem sido o tratamento padrão-ouro para a doença cervical sintomática. O procedimento ACDF é um método confiável para se obter ampla descompressão neural, estabilização da coluna e excelentes resultados clínicos.1 Infelizmente, a eliminação do movimento através da fusão pode levar ao aumento da tensão nos espaços de discos adjacentes, contribuindo assim para a patologia do segmento adjacente.2,3
Teoricamente, o movimento contínuo no espaço discal pode diminuir a tensão nos níveis adjacentes, em comparação com uma fusão, e consequentemente reduzir a degeneração iatrogênica do segmento adjacente. Na última década, a artroplastia do disco cervical (CDA) tornou-se cada vez mais considerada como um tratamento cirúrgico aceitável para a radiculopatia cervical e mielopatia retrodiscal. O CDA foi desenvolvido para preservar a biomecânica subaxial da coluna cervical e o movimento segmentar natural sem fusão. A esperança era evitar as complicações da não união e acelerar a patologia do segmento adjacente associada ao ACDF.
Cinemática cervical engloba tanto a quantidade quanto a qualidade da amplitude de movimento cervical (ROM). A ROM normal da coluna cervical em flexão/extensão, flexão lateral e rotação axial é de 68° a 76° (variação 24°-114°), 45° (variação 22°-81°) e 139° a 145° (variação 80°-200°), respectivamente.4 O movimento da coluna cervical diminui linearmente com a idade em todos os 3 planos, sendo que a extensão mostra a maior perda. Os implantes CDA tentam manter o movimento cervical segmentar com as várias próteses capazes de 15° a 20° de flexão-extensão, 7° a 10° de flexão lateral e 20° a 360° de rotação.
O centro de rotação (COR) sobre cada espaço em disco da coluna cervical subaxial é definido por vários parâmetros. Tradicionalmente, o eixo COR é referenciado na linha média da placa terminal superior do corpo vertebral subjacente no plano sagital.5 Braakman et al6 descreveram o eixo de C2 para estar no corpo póstero-caudal de C3 mas à medida que se avança mais para baixo na coluna subaxial o eixo se desloca cranialmente e anteriormente. Com isso em mente, o eixo de C6 encontra-se centralmente na placa terminal superior de C7. O movimento sobre a coluna cervical é acoplado. A flexão está intimamente associada à translação anterior e a rotação axial ocorre concomitantemente à flexão lateral.4 Em relação à flexão lateral e à rotação, o centro de rotação está localizado na porção anterior do corpo da vértebra em movimento e no plano sagital.1 Ishii et al7 utilizaram imagens de ressonância magnética da coluna cervical em 10 voluntários saudáveis para demonstrar o acoplamento de movimento entre a rotação axial com flexão lateral e a flexão-extensão na coluna subaxial.7 Quando a vértebra cervical superior gira para a esquerda, o processo articular inferior esquerdo se traduz anterior e cranialmente no processo superior da vértebra inferior, enquanto o processo articular inferior contralateral se traduz posterior e caudalmente resultando em flexão lateral para o lado de rotação. O processo idêntico ocorre com a rotação cervical contralateral. Anderst et al8 descreveram o centro instantâneo de rotação (ICR), que explica a mudança na localização do centro de rotação em cada segmento cervical à medida que o movimento dinâmico ocorre em torno da coluna cervical. Progredindo caudalmente, a localização da ICR se move de forma superior durante a flexão e extensão, e a mudança anterior-posterior na localização da ICR diminui a cada segmento de movimento sucessivo. Vários implantes de CDA tentam imitar esse acoplamento e reaproximar o movimento nativo da coluna cervical.9,10
Na introdução ao mercado, as indicações para CDA foram rigorosas: doença cervical de nível único, mielopática ou radiculopática entre C3 e C7 em um paciente sintomático após 6 semanas de tratamento conservador fracassado (Figura 1). Osteoporose, cifose significativa, instabilidade, perda maior que 50% da altura do disco, artropatia facial, ossificação do ligamento longitudinal posterior, artropatia inflamatória e doença multinível foram critérios de exclusão nos estudos iniciais prospectivos de isenção do dispositivo investigativo (IDE) do ensaio clínico aleatório controlado. Dentro desta população específica de pacientes, existe um grande volume de literatura que apoia o uso de CDA sobre discectomia e fusão. Uma recente revisão da Cochrane constatou que, embora pequenos em magnitude, os resultados são consistente e estatisticamente favoráveis à artroplastia em doença de nível único, no que diz respeito à dor no braço, dor no pescoço, função relacionada ao pescoço e estado de saúde global.11 No seguimento de 7 anos do estudo IDE do ProDisc-C, realizado pela US Food and Drug Administration (FDA), sobre a substituição total do disco, houve mais de 400% de procedimentos de revisão no grupo ACDF em comparação com o grupo CDA (P = .0099).12 Além disso, a substituição do disco ProDisc-C resultou em uma economia média de US$ 12.789 e ganhos de 0,16 no ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) em comparação com o ACDF nesse mesmo período de 7 anos.13
Artroplastia de disco cervical de dois níveis.
À medida que o número de níveis contíguos tratados aumenta, a disponibilidade de dados clínicos de qualidade comparando ACDF e CDA diminui. Os procedimentos ACDF de nível único feitos nos estudos IDE do CDA restringiram a ROM cervical segmentar por aproximadamente 7°.14 Procedimentos de fusão em dois níveis invariavelmente restringem uma maior ROM cervical subaxial, provavelmente resultando em pressões intradiscais elevadas, indução de hipermobilidade significativamente maior e degeneração acelerada em níveis adjacentes.15
Degeneração segmentar adjacente e doença segmentar adjacente têm 2 definições distintas. Hilibrand e Robbins16 definiram esta última como a presença de novas alterações degenerativas sintomáticas adjacentes ao nível de fusão. Os sintomas podem incluir dor no pescoço no cenário de instabilidade, ou sintomas de radiculopatia e/ou mielopatia. A doença do segmento adjacente ocorre com uma incidência anual de aproximadamente 3% dos pacientes, e prevalência de aproximadamente 25% nos 10 anos iniciais pós-fusão.17 Em contraste, a degeneração do segmento adjacente refere-se ao desenvolvimento de novas alterações degenerativas radiográficas pós-fusão sem o início dos sintomas. Em 2012, o termo patologia do segmento adjacente foi proposto para descrever as alterações degenerativas que ocorrem próximo a um nível que havia sido operado (Terminology. Spine. Volume 37, Número 22S, pp S8-S9). A expressão “Radiographic adjacent segment pathology” (RASP) foi proposta para descrever as alterações radiológicas do segmento adjacente e a expressão “clinical adjacent segment pathology” (CASP) foi proposta para descrever os sintomas e sinais clínicos relacionados ao segmento adjacente.
Fusão cervical, aumento da pressão intradiscal em aproximadamente 50% no nível proximal adjacente e 125% no nível distal adjacente.18 Ao comparar o CDA com o ACDF, a maioria dos estudos com seguimento mínimo de 2 anos não encontrou uma diferença significativa entre a patologia do segmento adjacente.19,20 Um estudo de Coric et al,21 contudo, encontrou um aumento significativo no RASP em seu grupo ACDF de nível único em comparação com o grupo CDA, 24,8% versus 9% (P < .0001), no seguimento de 2 anos. Matsunaga et al2 sugerem que o desenvolvimento do CASP está relacionado ao aumento da deformação de cisalhamento em níveis próximos às construções de fusão, que é amplificada em fusões multiníveis. Da mesma forma, Dang et al22 relataram um aumento significativo da deformação do segmento adjacente após construções de fusão de 2 níveis, em comparação com a fusão de nível único. 23 estudaram as diferenças entre a artroplastia e a fusão cervical anterior na doença degenerativa de 2 níveis. A artroplastia cervical preservou a mobilidade nos níveis operatórios e forneceu resultados clínicos semelhantes ao ACDF em quase 40 meses de seguimento da cirurgia.23 Em uma comparação prospectiva randomizada multicêntrica da substituição total do disco em 2 níveis com a prótese cervical Mobi-C versus ACDF, resultados de 4 anos revelaram uma melhora significativamente maior nos escores do índice de incapacidade cervical (NDI), satisfação do paciente e sucesso geral no grupo CDA. Além disso, os pacientes com ACDF tiveram uma maior taxa de cirurgia subsequente (15,2% vs 4%) e degeneração discal radiográfica adjacente. Neste estudo, a taxa de RASP foi de 86% no grupo ACDF, contra 42% no grupo CDA. Além disso, os pacientes com substituição do disco Mobi-C mantiveram a ROM segmentar em níveis de índice até 48 meses de seguimento.24 Da mesma forma, em um recente ensaio clínico multicêntrico randomizado controlado e prospectivo de 5 anos, Radcliff e colegas25 relataram melhora significativamente maior nos escores de IDN, resumo de componentes físicos de Fórmulo-12 curto, e satisfação geral no seguimento final em pacientes tratados com um CDA (Mobi-C) de 2 níveis para espondilose cervical contígua em comparação com um ACDF de 2 níveis. Além disso, a taxa de reoperação neste estudo foi significativamente menor para o grupo CDA (4%) em comparação com o grupo ACDF (16%) no nível do índice e em níveis adjacentes (3,1% vs 11,4%). As taxas de eventos adversos foram semelhantes entre os grupos. 26 realizaram uma meta-análise que incluiu 6 ensaios controlados aleatórios para o CDA versus ACDF para 2 níveis contíguos de doença degenerativa do disco cervical e encontraram superioridades significativas no IDN, degeneração do segmento adjacente, reoperação e perda média de sangue no grupo CDA.
Uma meta-análise recente analisou estudos comparando CDA multinível versus CDA de nível único. Independentemente do número de níveis de artroplastia, os autores encontraram resultados equivalentes e recuperação funcional, sem aumento da taxa de reoperação.27 Além disso, Ament et al28 demonstraram que o CDA é um procedimento altamente econômico em comparação com o ACDF na doença cervical de dois níveis. Biomecanicamente, foi demonstrado que o CDA de dois níveis mantém a mobilidade quase normal em ambos os níveis, sem desestabilização da movimentação do segmento adjacente.29 Um estudo prospectivo multicêntrico recente da prótese de Bryan Cervical Discos mostrou resultados clínicos adequados com preservação da movimentação no seguimento intermediário após o CDA de um e dois níveis.30
A cirurgia híbrida (SH), que envolve a combinação de ACDF e CDA, tem sido cada vez mais utilizada para pacientes com doença discal degenerativa cervical multi-nível (DDD) (Figuras 2 e 3).3). Tem sido sugerido que pacientes com DDD multi-níveis têm um grau diferente de degeneração afetando cada nível, o que pode não ser apropriado apenas para fusão ou artroplastia em todos os níveis. A combinação de fusão e não-fusão pode ser adaptada a cada nível, permitindo a preservação do movimento segmentar nos níveis índice e minimizando a hipermobilidade nos níveis adjacentes. Posteriormente, construções de fusão longa e suas correspondentes patologias de segmentos adjacentes podem ser evitadas. Uma meta-análise de vários estudos sobre a eficácia biomecânica e clínica da CC mostrou um benefício para a preservação do movimento nos níveis de índice e menos efeitos adversos nos níveis adjacentes em comparação com ACDF ou CDA somente. Além disso, avaliações pós-operatórias, escores funcionais e taxas de complicações foram a favor ou semelhantes quando comparadas ao ACDF ou CDA.31 Em geral, estudos biomecânicos constataram que a ROM foi diminuída ao nível da artrodese, mas aumentada ao nível da artroplastia, resultando em uma construção geral semelhante à de uma coluna vertebral intacta. A localização da artroplastia acima ou abaixo do nível da fusão não teve um impacto significativo no movimento, pressão intradiscal adjacente ou forças articulares da faceta. Infelizmente, resultados consistentes não foram encontrados com relação ao tempo de operação e perda sanguínea quando comparamos a SH com ACDF em vários estudos.
Construção híbrida com discectomia cervical anterior e fusão (ACDF) superjacente a artroplastia de disco cervical (CDA).
Construção híbrida com discectomia cervical anterior e fusão (ACDF) subjacente à artroplastia de disco cervical (CDA).
Cho et al32 realizaram uma análise biomecânica da ROM cervical seguindo um CDA de 2 níveis versus ACDF versus construção híbrida no nível C5 até C7. Nos níveis de índice, o ACDF de 2 níveis levou a uma diminuição da ROM geral, enquanto o movimento cervical foi aumentado com o CDA. Na construção híbrida, a ROM cervical não foi significativamente alterada. Em contraste, em níveis adjacentes acima e abaixo da construção, o movimento foi aumentado significativamente no grupo ACDF, mas inalterado nos grupos CDA e híbrido.32
Hipermobilidade nos níveis adjacentes pode ser a fonte de mudanças degenerativas aceleradas nos segmentos não fundidos. Em estudo semelhante realizado por Gandhi et al,33 foi encontrada artroplastia para preservar o movimento ao nível do índice, mantendo o movimento normal nos níveis adjacentes. Entretanto, a fusão resultou em uma diminuição significativa do movimento no nível fundido e subseqüente aumento nos níveis adjacentes. O grupo híbrido preservou o movimento ao nível da artroplastia, reduzindo o estresse em níveis adjacentes.33
O centro de rotação instantânea (ICR) é uma medida usada para detectar mobilidade cervical anormal da coluna vertebral. 34 mostraram que tanto a cirurgia híbrida quanto o CDA em reconstruções de 2 níveis não alteraram a ROM e alteraram minimamente a ICR em níveis adjacentes à construção, quando comparada apenas à fusão. Tanto a construção híbrida quanto a CDA preservaram não apenas o movimento quantitativo, mas também o movimento qualitativo, mantendo um ICR quase nativo.34 Ainda há falta de evidências de alta qualidade a favor da artroplastia, ACDF ou HS para o tratamento de DDD multinível.
Surgiram preocupações gerais em relação às construções de CDA multinível, incluindo: desenvolvimento de ossificação heterotópica (HO), tempos cirúrgicos mais longos, aumento da perda sanguínea, desalinhamento da unidade vertebral, osteólise, fratura do corpo vertebral, deslocamento do implante, reação de hipersensibilidade metálica e perda de lordose e/ou espaço em disco.21,34 HO é uma complicação bem reconhecida após a substituição total dos discos, com uma incidência de 16% a 63% de ocorrência em níveis tratados no pós-operatório.24,35 O desenvolvimento de HO tem um impacto significativo no movimento cervical, especialmente quando há uma ossificação em todo o espaço discal. O efeito a longo prazo do HO sobre os resultados clínicos e funcionais permanece pouco claro.
Um estudo retrospectivo recente utilizando a Amostra de Internação Nacional (NIS) para comparar cirurgias de revisão para CDA e ACDF de 1 a 2 níveis demonstrou incidências significativamente maiores de custos de cuidados de saúde, tempo de internação hospitalar e infecção perioperatória de ferida com revisão do CDA.36 A proporção de cirurgias de revisão após CDA comparada com ACDF foi de 7,7% e 2,0%, respectivamente. Piores resultados para CDA revisão foram atribuídos a uma exposição mais extensa e invasiva necessária para remoção do implante da artroplastia.
Disfagia após procedimentos cervicais anteriores é outra complicação bem conhecida, com uma incidência tão alta quanto 21% aos 2 anos.37 Em fusões multiníveis, a incidência de disfagia ocorre em 33% a 40% dos pacientes.38 Em um estudo prospectivo randomizado, a taxa de disfagia pós-operatória após CDA foi metade da observada após ACDF.39 A diminuição da incidência de disfagia após artroplastia de disco pode ser secundária a uma redução do perfil anterior do implante quando comparado ao ACDF, assim como a diminuição da retração necessária durante a instrumentação.39,40 O aumento da pressão esofágica decorre do aumento da retração durante a exposição e da necessidade de colocação de parafusos no ACDF.
Através de uma generosa descompressão dos elementos neurais e restauração da altura intradiscal, tanto o ACDF quanto o CDA são bem sucedidos no tratamento da radiculopatia e mielopatia. Ao contrário da fusão, a artroplastia de disco preserva o movimento nos níveis de índice e parece ter efeitos menos deletérios nos níveis de disco adjacentes. Embora o CDA não impeça a patologia do segmento adjacente, ele parece estar diminuído, em comparação ao ACDF, talvez através da preservação da biomecânica cervical.24 Na doença de nível único, o CDA oferece resultados clínicos equivalentes e uma redução significativa nos procedimentos secundários e no custo total dos cuidados de saúde.13 Relatos iniciais revelam que o CDA de nível mutli é tão seguro e eficaz quanto a intervenção de nível único.27 Além disso, melhorias significativas nos resultados clínicos e menor incidência de reoperações de nível de índice e nível adjacente foram demonstradas em estudos a médio prazo de CDA de 2 níveis quando comparado com ACDF de 2 níveis em pacientes devidamente indicados. Entretanto, mais evidências de alta qualidade com grandes populações de pacientes são necessárias para avaliar de forma precisa e crítica a utilidade do CDA e HS de múltiplos níveis.