Foi durante a minha residência que a primeira indicação de toxicidade cardíaca dos antibióticos me afectou pessoalmente. A ameaça estava relacionada com o uso do primeiro dos anti-histamínicos não sonolentos – Seldane – em combinação com antibióticos macrolídeos como a eritromicina, causando uma arritmia cardíaca potencialmente fatal. Lembro-me das expressões de medo de outros residentes, pois tínhamos usado esta combinação de medicamentos com frequência. Estávamos a matar pessoas quando lhes tratávamos a bronquite? Não tínhamos ideia, mas ficámos consolados com o facto de as pessoas que tinham obtido a nossa combinação provocadora de arritmia serem em grande parte anónimas para nós (pacientes das Urgências).
Até 2012 e o estudo (publicado nos escritos sagrados do New England Journal of Medicine) que o Zithromax está associado a mais pessoas mortas do que nenhum Zithromax. Eis a conclusão provocadora:
Durante 5 dias de terapia, os pacientes que tomaram azitromicina, em comparação com aqueles que não tomaram antibióticos, tiveram um risco aumentado de morte cardiovascular (hazard ratio, 2,88; intervalo de confiança de 95%, 1,79 a 4,63; P<0,001) e morte por qualquer causa (hazard ratio, 1,85; IC 95%, 1,25 a 2,75; P=0,002). Os pacientes que tomaram amoxicilina não tiveram nenhum aumento no risco de morte durante este período. Em relação à amoxicilina, a azitromicina foi associada a um risco aumentado de morte cardiovascular (hazard ratio, 2,49; IC 95%, 1,38 a 4,50; P=0,002) e morte por qualquer causa (hazard ratio, 2,02; IC 95%, 1,24 a 3,30; P=0,005), com uma estimativa de 47 mortes cardiovasculares adicionais por 1 milhão de cursos; pacientes no decil mais alto risco de doença cardiovascular tiveram uma estimativa de 245 mortes cardiovasculares adicionais por 1 milhão de cursos. (Destaque meu.)
Acontece que eles também indicaram levofloxacina, outro antibiótico comumente usado, como sendo mais ou menos tão arriscado quanto Zithromax.
Embora esta seja uma boa forragem para as manchetes, ela me atinge exatamente onde eu moro. Tenho constantemente pacientes a entrar no consultório com sintomas que os fazem sentir que precisam de um antibiótico, muitos dos quais adquiriram Zithromax. Escrevi um post inicial sobre o assunto da tentação de dar um Z-Pak na cesta de presentes que damos aos nossos pacientes para entrarem no nosso consultório:
O que me traz de volta ao Z-Pak. Zithromax (azitromicina) é realmente um grande medicamento, e amigo de muitos médicos. Trata estreptococos, infecções de pele, doenças sexualmente transmissíveis, tosse convulsa e certos tipos de, sim, bronquite. É muito fácil de tomar, requerendo um total de 5 doses em 5 dias, e vem em uma embalagem de mão com um nome atrativo. Quando um paciente diz aos seus amigos e familiares, “Eu tenho um Z-Pak”, eles ficam muito mais impressionados do que se disserem, “Eu tenho um antibiótico”
Acabei com um aviso:
Então, quando você tem tosse e vai ao médico, faça o diagnóstico de bronquite, e pense em mim. Você pode querer perguntar se você realmente precisa do antibiótico, ou se você pode esperar para ver se ele vai passar sem ele. Em muitos, se não na maioria dos casos, você pode meditar com a palavra “Zithromax” como seu mantra, ou queimar os comprimidos em um sacrifício ao deus grego Z-pacchus.
Deus abençoe a América, terra do Z.
Eu até escrevi um poema para isso.
Já há boas razões para usar antibióticos como Zithromax, por isso fico com o dilema de como interpretar os resultados. Isto é um problema real, ou é simplesmente um estudo retrospectivo de um bando de cientistas que querem fazer um splash? Tenho de responder a esta pergunta porque tenho de decidir se vou ou não passar uma receita para este medicamento, arriscando um olhar “o meu médico está a tentar matar-me?” dos meus pacientes. Tenho que prescrever antibióticos, mas ao fazê-lo alimento a sorte dos advogados de danos pessoais que percebem as duas coisas seguintes:
1. Os médicos receitam Zithromax pelo balde.
2. Cada um dos pacientes que recebe uma prescrição de Zithromax morrerá.
Daria 2 semanas antes de vermos um negócio de solicitação comercial para pessoas que têm entes queridos que tomaram Zithromax e depois tiveram ataques cardíacos.
Para descobrir como lidar com este dilema, fui a alguns dos especialistas entre a comunidade de bloggers médicos. Marya Zilberberg é epidemiologista da Universidade de Massachusetts e autora do blog, Healthcare, etc. Ela até escreveu um livro sobre como ler corretamente literatura médica (um livro que eu preciso ler, na verdade). Em resumo, ela é inteligente. Ela escreveu um post intitulado “Why I Have the Propensity to Believe the Azythromycin Data” (Eu disse que ela era inteligente), no qual ela diz o seguinte:
Mas há uma segunda razão, possivelmente mais importante, que eu estou inclinada a acreditar nos dados. A razão é chamada sucintamente de “propensity scoring” (pontuação de propensão). Esta é a técnica que os investigadores usaram para ajustar tanto quanto possível a possibilidade de que outros fatores além da exposição à droga causassem o efeito observado.
Aí ela cita uma parte de seu livro (que eu definitivamente preciso ler) sobre a pontuação de propensão. Ligando isto ao estudo Zithromax:
E se você for capaz de acessar a Tabela 1 do artigo, você verá que a correspondência da propensão deles foi espetacularmente bem sucedida. Assim, embora não elimine a possibilidade de que algo não observado ou não medido esteja causando esse aumento de mortes, os métodos meticulosos utilizados diminuem a probabilidade disso.
Então por isso sou levado a acreditar que os dados têm alguma carne por trás deles. Também tenho muito mais probabilidade de usar a palavra “propensão”, pois ela pode me fazer parecer tão inteligente quanto Marya.
No contraponto está o Dr. Wes, um dos velhos blogueiros da guarda (com quem eu bebi cerveja), que está blogando desde que a internet era dirigida por pombo-correio. O Dr. Wes é um cardiologista especializado em problemas de ritmo cardíaco, o tipo de problemas que presumivelmente mataram as pessoas do estudo NEJM. Ele escreveu um artigo, “How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?” no qual ele admite o risco potencial deste tipo de antibióticos, mas questiona os métodos de dados do estudo:
O que foi muito mais assustador para mim, no entanto, foi como os autores do artigo desta semana chegaram às suas estimativas da magnitude do risco cardiovascular da azitromicina.
Bem-vindos ao submundo do Big Data Medicine.
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Não minta palavras como continua:
Pensar que, apesar de todos os fatores de confusão, os autores tiveram coragem de afirmar que “em comparação com a amoxacilina, houve 47 mortes adicionais por 1 milhão de cursos de azitromicina; para pacientes com o decil mais alto risco de doença cardiovascular de base, houve 245 mortes cardiovasculares adicionais por 1 milhão de cursos” é ridículo. Sério, depois de toda a manipulação de dados, eles são capazes de definir uma magnitude a três dígitos significativos de um milhão de qualquer coisa?
A sua conclusão é que este estudo é basicamente um monte de dados sensacionalizados destinados a obter manchetes (o que ele fez). Eu acho que ele precisa de uma cerveja. Chame-me, Wes.
Então eu sou deixado para peneirar estas duas opiniões de duas pessoas que respeito, e faço-o no cenário de pacientes que querem antibióticos e advogados que sonham com grandes iates. O que é que eu penso? Acho que não podemos dizer qual é realmente a verdade. Sim, as pessoas que escreveram o estudo estão provavelmente a fazer manchetes (como é o NEJM), mas também é um facto que os antibióticos podem ser perigosos, e todos os medicamentos vêm com algum tipo de preço.
Eu volto ao conselho que dei num post anterior: Quando tudo o resto falhar, não faça nada. Não dê um antibiótico a menos que seja necessário, e não peça um se você não precisar.
Rob Lamberts, MD, é um médico pediatra interno que bloga no More Musings (of a Distractible Kind).