Perda transitória de consciência 1: causas e impacto do diagnóstico incorrecto

Figuras e tabelas podem ser vistas no ficheiro PDF em anexo, para impressão, do artigo completo na secção ‘Ficheiros’ desta página

Autor
Andrea Meyer, RGN, é enfermeira especialista em síncope, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Londres.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

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Part 1 of this two-part unit outlines the various possible causes of transitent loss of consciousness (blackouts), the importance of accurate diagnosis and the impact of misdiagnosis. Também discute o estabelecimento de clínicas especializadas a fim de ajudar no diagnóstico e gerenciamento.

Clique aqui para o diagrama: Efeito do bloqueio cardíaco na condução dos impulsos cardíacos

Objectivos de aprendizagem

1. Conhecer as possíveis causas subjacentes e prevalência de perda transitória de consciência.
2. Entender a importância de diagnosticar correctamente os pacientes que se apresentam com T-LoC.

Causas de apagões

Até 50% da população em geral irá sofrer um apagão – ou ‘perda transitória de consciência’ (T-LoC) – em algum momento durante sua vida (Fitzpatrick e Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Estes incidentes representam aproximadamente 1% das admissões hospitalares (Brignole et al, 2006).

Existem várias causas possíveis para uma T-LoC. Estas podem ser amplamente agrupadas em cardíacas, que podem ser causadas por doenças cardíacas estruturais ou arritmias cardíacas, e não cardíacas (Fitzpatrick e Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

As causas não cardíacas envolvem uma série de sistemas:

• Síncope não-cardíaca, por exemplo:

– Síncope vasovagal – o desmaio comum (uma causa reflexiva);

– Hipotensão ortostática (uma causa postural);

– Síncope da tosse (uma causa reflexiva situacional);

• Condições neurológicas como a epilepsia;
• Factores psicológicos como a ansiedade;
• Causas inexplicadas da T-LoC.

Como as possíveis causas da T-LoC abrangem uma série de especialidades, o diagnóstico apresenta um desafio particular para os profissionais de saúde. Um caminho padrão do paciente deve, portanto, ser seguido para assegurar que o diagnóstico seja rápido, eficiente e preciso, e que o sofrimento dos pacientes e suas famílias seja minimizado.

Distinguir entre síncope e epilepsia

Síncope é muito mais comum que a epilepsia, que ocorre em apenas 0,5-1% da população em geral (Departamento de Saúde, 2000), mas é frequentemente mal diagnosticada como epilepsia (Zaidi et al, 2000). Isto porque durante um “ataque” de síncope grave, pode haver um colapso súbito, tremores e sacudidelas e até incontinência. Essas características são frequentemente associadas a uma crise epilética (Fitzpatrick, 2008).

Depender das causas subjacentes da síncope, diagnóstico errado ou diagnóstico atrasado pode ser fatal e pode causar imensa angústia e perturbação na vida de pacientes e cuidadores. Isto é além da angústia causada pela própria condição. O diagnóstico errado também é dispendioso, colocando uma carga desnecessária sobre o NHS (Stokes et al, 2004).

Nurses trabalhando em A&E, cuidados primários e unidades especializadas em cardiologia e epilepsia podem ajudar no processo diagnóstico através de um melhor reconhecimento e distinção entre as duas condições.

Síncope

Síncope, ou ‘convulsão anóxica’, pode ser definida como ‘uma súbita e breve perda de consciência associada a uma perda do tom postural, da qual a recuperação é espontânea’, e é causada por uma súbita perda transitória do fluxo sanguíneo para o cérebro (Kapoor, 2000).

Isso geralmente é devido a uma queda na pressão arterial e/ou uma mudança no ritmo cardíaco, causando uma queda no débito cardíaco e, finalmente, na quantidade de sangue oxigenado que chega ao cérebro (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Quando a pressão arterial cai, vários sintomas de alerta geralmente precedem a perda de consciência, tais como tontura leve, náusea, sensação de calor e suor, desvanecimento da visão e zumbido nos ouvidos. No entanto, se o coração parar de bombear completamente por alguns segundos (bradicardia), o fluxo sanguíneo pára mais abruptamente e muitas vezes há pouco ou nenhum aviso antes da perda de consciência (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Ocasionalmente, podem desenvolver-se movimentos de membros sacudidos. Pode haver incontinência urinária (Fitzpatrick, 2008) e, raramente, morder o interior da boca ou o lado da língua.

Síncope Vasovagal (também conhecida como ‘desmaio comum’) é um mecanismo reflexo activado em resposta a um gatilho como a visão de sangue ou ficar parado durante um longo período (Brignole et al, 2004). Não representa nenhum risco à saúde a longo prazo em si, mas pode levar a situações de alto risco, por exemplo, desmaios ao dirigir (Shaffer, 2001).

Um tipo mais sério de síncope pode ocorrer em crianças, embora seja raro – crises anóxicas reflexas ou síncope assistolica reflexiva (SAR), também chamada de síncope vasovagal infantil (Brignole et al, 2004) – que é acionada por estímulos inesperados, como dor ou susto. Durante um ataque, o coração e a respiração param, os olhos rolam para a cabeça, a pele pode ficar pálida/cinza, às vezes azul sob os olhos e ao redor da boca. O corpo vai endurecer e os braços e pernas podem masturbar-se. Após um ataque, que normalmente durará cerca de 30 segundos, os pacientes podem permanecer inconscientes por mais de uma hora. Na recuperação eles podem ficar emocionalmente e dormir por várias horas (STARS, 2007b).

Outras causas subjacentes à síncope podem ser mais graves, como a presença de doença cardíaca estrutural ou certos tipos de arritmia grave que pode levar à morte cardíaca súbita (Kapoor, 2000). Exemplos disso são taquicardia ventricular ou bloqueio atrioventricular completo (Fig. 1), também conhecido como bloqueio cardíaco completo (Kapoor, 2000). Essas condições precisam de tratamento imediato, portanto, o diagnóstico oportuno é crucial. Para diferentes tipos de síncope e sua prevalência, ver Quadro 1.

Box1. Tipos e prevalência de síncope

Reflexo, ou síncope ‘mediada neuralmente’, por exemplo síncope vasovagal (66%)- uma condição benigna causada por um reflexo embutido em resposta a estímulos externos

Causa cardíaca (16%)- arritmia, taquicardia ou bradicardia, ou distúrbios cardíacos obstrutivos, como estenose aórtica

Hipotensão ortostática (10%)- pode ser devida a medicamentos ou doenças do sistema nervoso autônomo, como a doença de Parkinson e diabetes mellitus

Outras apresentações raras (6%)Neste estudo, a síncope permaneceu inexplicável em 2% dos pacientes seguidos

Fonte: Brignole et al (2006)

Epilepsia

Apesos de epilepsia ocorrem como resultado de um súbito surto de atividade elétrica excessiva no cérebro. Sua freqüência varia de múltiplas convulsões por dia a uma a cada poucos anos e podem afetar pessoas de todas as idades.

Existem muitos tipos diferentes de convulsões, dependendo de qual parte do cérebro é afetada, incluindo breves ‘momentos de ausência’ (uma perda temporária de consciência ou mudança de comportamento e emoções), perda parcial ou total de consciência e convulsões. Rigidez corporal, mordida da língua, perda de continência urinária e/ou fecal, confusão prolongada e recuperação lenta após o evento também pode ocorrer (Epilepsy Action, 2008).

Embora nem sempre evidente, há muitos estímulos para crises de epilepsia, incluindo: uma condição cerebral subjacente; falta de oxigênio; baixo açúcar no sangue; certas drogas; venenos; excesso de álcool; e luzes cintilantes (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC é mais provável que ocorra durante uma ‘convulsão generalizada’, onde a atividade elétrica anormal afeta todo ou a maior parte do cérebro (Epilepsy Action, 2008).

Impacto do diagnóstico errado

A semelhança entre um ‘ataque’ de síncope e uma ‘convulsão’ de epilepsia fornece um desafio diagnóstico mesmo para especialistas se tentarem distinguir um caso de síncope de um caso de epilepsia usando apenas sinais visuais.

UKresearch mostra que aproximadamente 150.000 pessoas – cerca de 30% dos adultos e 39% das crianças – diagnosticadas com epilepsia não têm realmente a condição (Uldall et al, 2006). Muitas dessas pessoas serão tratadas desnecessariamente com medicamentos anticonvulsivos, às vezes por décadas. Isto está associado a efeitos colaterais que podem ter um impacto negativo na qualidade de vida, por exemplo, afetando a capacidade de trabalho (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

Testes diagnósticos sem necessidade – e muitas vezes caros – como a ressonância magnética cerebral ou a tomografia computadorizada podem ser estressantes para os pacientes e desperdiçar recursos do SNS.

O diagnósticoisdiagnóstico também carrega um custo econômico. O All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) relatou que o custo anual do diagnóstico errado de epilepsia na Inglaterra é estimado em cerca de £189m por ano. Isso leva em conta os custos desnecessários de tratamento, os custos econômicos de trabalho perdido e o pagamento de subsídio de vida por incapacidade, que por si só totaliza 55 milhões de libras por ano.

Existem aproximadamente 100.000 mortes cardíacas súbitas todos os anos no Reino Unido. A maioria das que ocorrem em pessoas com menos de 30 anos de idade são devidas a cardiomiopatias hereditárias ou arritmias (DH, 2005). O National Service Framework for Coronary Heart Disease recomenda que sejam tomadas medidas para melhorar o rastreio dos doentes que possam estar em risco de sofrer de uma arritmia, para assegurar que sejam detectados potenciais problemas e que possam ser tomadas medidas para reduzir o seu risco (DH, 2005).

A necessidade de serviços especializados

Quando há dúvidas sobre a causa de um blackout inexplicável, uma solução é o encaminhamento para clínicas especializadas em T-LoC, que fornecem acesso rápido a toda a gama de procedimentos de diagnóstico neurológico e cardiológico. Estes são por vezes referidos como clínicas de acesso rápido T-LoC, ou centros de avaliação e tratamento rápidos, e são geridos por equipas multidisciplinares, lideradas conjuntamente por um cardiologista e um neurologista. Este tipo de serviço é o cenário ideal para fazer a avaliação correta e assegurar a gestão especializada adequada para pacientes individuais (Fitzpatrick, 2008).

As enfermeiras podem desempenhar um papel importante no encaminhamento para clínicas T-LoC:

• A&E enfermeiros podem ajudar a garantir que os pacientes admitidos devido a uma T-LoC inexplicada ou queda sejam encaminhados para uma clínica T-LoC;
• As enfermeiras especializadas que trabalham em uma clínica T-LoC podem ajudar a realizar avaliações de pacientes, usando o questionário de avaliação da clínica, e discutir casos com o cardiologista e neurologista.

O NSF sobre doença coronariana (DH, 2005) incentivou a criação de clínicas de acesso rápido ao blackout/T-LoC mas, quando foi publicado em 2005, nenhum financiamento adicional foi disponibilizado. O quadro refere-se ao “desenvolvimento de arritmias multidisciplinares de acesso rápido e/ou clínicas T-LoC” como parte da sua recomendação para a melhoria dos serviços.

Além de proporcionar uma inestimável avaliação clínica de entrada única e transferir o julgamento para uma equipe multidisciplinar especializada, tais clínicas oferecem o potencial de aumentar o número de enfermeiros especializados em T-LoC, melhorando, em última instância, os serviços aos pacientes.

O custo para o NHS de estabelecer um serviço clínico de T-LoC é relativamente baixo, uma vez que muitos membros da equipe estarão envolvidos em atividades paralelas. Ele oferece um meio econômico de fornecer intervenções diagnósticas e terapêuticas direcionadas. Os testes de inclinação (um método de simulação/duplicação de síncope não-cardíaca) podem custar até o equivalente a £3.000 por diagnóstico (Krahn et al, 2003), e os gravadores de loop implantáveis (ILRs) (dispositivos que podem registrar dados contínuos do ritmo cardíaco do ECG) cerca de £2.000, incluindo tanto o implante quanto o acompanhamento (Fitzpatrick e Cooper, 2006).

Diagnóstico rápido e preciso previne gastos inapropriados do SNS em viagens de ambulância, A&E atendimentos e cuidados de internação, incluindo escaneamento cerebral desnecessário e eletroencefalogramas. Na maioria dos casos, isto custaria muito mais do que uma clínica T-LoC dedicada (Brignole et al, 2004). Assim, uma vez estabelecidas, não há dúvida de que tais clínicas resultariam em economias substanciais para o NHS.

Idealmente, uma clínica T-LoC deveria existir em todos os hospitais gerais e centros terciários distritais. É importante que essas clínicas sejam referidas como T-LoC ou clínicas de blackout, ao contrário das clínicas de síncope, para assegurar que os pacientes não sejam considerados como tendo síncope antes que uma avaliação completa seja realizada.

A Parte 2 desta unidade explora a avaliação e tratamento da perda transitória de consciência.