O seio paranasal opacificado: Abordagem e diferencial

Doença inflamatória sinonasal com obstrução ostial sinusal é causa comum de um seio paranasal opacificado. No entanto, existe um adifferencial para um seio paranasal opacificado (Tabela 1). Este artigo apresentará as aparências típicas destas entidades e demonstrará o benefício de uma abordagem sistemática na avaliação de um seio paranasal opacificado (Tabela 2).

Inflamação

Doença inflamatória sinonasal com obstrução ostial do seio é causa comum de um seio paranasal opacificado. Um fluído do ar é a causa da sinusite aguda; na doença sinusal crônica, pode-se observar mucosangite e esclerose das paredes ósseas do seio.1 A sinusite é normal em tamanho. Existem certos padrões recorrentes de doença inflamatória que podem ser observados na tomografia computorizada (TC) dos seios nasais.2 Estes incluem: o padrão infundibular, com inflamação dos seios maxilares, frontal e etmóide e oclusão do meato ósseo (Figura 1); o padrão do recesso esfenoetmoidal, com construção do recesso esfenoetmoidal posterior e inflamação dos seios etmóides posterioresipsilaterais e dos seios esfenoidais (Figura 1); o padrão do recesso esfenoetmoidal, com construção do recesso esfenoetmoidal posterior e inflamação dos seios etmóides posteriores e dos seios esfenoidais; o padrão sinonasalpolipose, que é caracterizado pela presença difusa de pólipos nos seios paranasais e na cavidade nasal; e o padrão esporádico, também chamado de não classificável, que é diagnosticado quando há doença sinusal não relacionada com obstrução ostial ou polipose. Os padrões mais comuns são os infundibulares, ostiomeatais e esporádicos. O conhecimento e identificação desses padrões pode ser útil no planejamento cirúrgico.

Síndrome do seio silente (SAA)

Síndrome do seio silencioso (SAA) e a mucocele, que é discutida na próxima seção, são caracterizados pelo tamanho anormal do seio, com volume reduzido na SAA e expansão sinusal na mucocele.

O termo “síndrome do seio silencioso” é caracterizado por enoftalmologia unilateralprogressiva indolor, hipoglobo e assimetria facial devido à atelectasia crônica do seio maxilar.3 A etiologia é a obstrução mais provável do ipsilateral do óstio maxilar, seja ele isidiopático ou (menos provável) pós-operatório por natureza4,5. Não há sintomas sinusais significativos – daí a natureza “silenciosa” da síndrome. Termos alternativos para a condição incluem a “síndrome do antro implodificador “6 e a atelectasia do seio maxilar crónico.7

Embora diagnosticada clinicamente com mais frequência, as características de imagem são características. Estas incluem diminuição do volume do seio com retração e arqueamento interno das paredes do seio maxilar, arqueamento para baixo e afinamento do assoalho orbital e aumento do volume orbital, opacificação quase completa do seio, retração lateral do processo uncinado com aposição do uncinado contra a parede inferomedialorbital, aumento do meato médio e aumento da gordura otroantral (Figura 2).

Embora a descrição clássica do SAA inclua enofthalmos, casos com processos uncinados lateralizados e aumento dos volumes orbitais nas tomografias computadorizadas, mas sem enofthalmos clínicos, têm sido relatados.8 Estes podem representar casos iniciais de SAA antes do desenvolvimento de achados orbitais clínicos.

O tratamento definitivo é cirúrgico, com uninectomia endoscópica e abertura do óstio maxilar.9 Isso interromperá a progressão da doença; o volume sinusal tipicamente estabiliza-se, embora possa melhorar ligeiramente ou recuperar quase a configuração normal. A reparação do assoalho orbital pode ser útil em casos com diplopia, deformidade cosmética grave ou naqueles com pouca melhora na cirurgia endoscópica.3

É certamente uma condição adquirida, o SAA deve ser distinguido da hipoplasia do seio maxilar, que se caracteriza pela falta de pneumatização lateralmente na eminência malar e inferiormente na crista alveolarmaxilar.3

Mucocele

Por definição um seio completamente opacificado, sem aumento e com mucofiltro expandido, uma mucocele é a massa expansiva mais comum do seio aparanasal (Figura 3). Na maioria das vezes secundária a uma obstrução do óstio do seio, mucoceles também pode resultar de cirurgia, osteoma ou trauma do primeiro grau; isto é especialmente verdadeiro para mucoceles do seio frontal.10 Os seios frontais são mais freqüentemente afetados (60-65%), seguidos pelo etmoidal (20-30%), maxilar (10%) e esfenóide (2-3%).11 A expansão do seio pode resultar em extensão intracraniana e intraorbital, com efeito de massa nas estruturas adjacentes. Mucoceles também pode ocorrer células inisoladas dos seios nasais. Neuropatia óptica e perda visual aguda causada por uma mucocele isolada de uma célula Onodi tem sido relatada.12 Uma célula Onodi (esfenoethmoid) é a célula etmoidea mais posterior que se torna lateral e superior ao seio esfenoidal e está associada ao nervo óptico (Figura 4).13

Na TC, mucoceles tipicamente parecem homogêneas e isodensas em relação ao tecido tobrainoso. As paredes do seio remodeladas podem ser de espessura normal, embora também possam ser observados desbaste, erosão e deiscência. O aumento fino do rebordo é observado em mucoceles infectados.14

A aparência na RM é variável, dependendo da composição dos mesmos. A diminuição da intensidade do sinal T1 e T2 é mais consistente entre as secreções espessadas e há frequentemente uma atenuação aumentada na TC.O exame de RM pode ajudar a distinguir mucocele e neoplasia, com fino realce periférico regular sugestivo de mucocele, e realce sólido ou homogêneo tipicamente visto em neoplasia (Figura 5).16

Micetoma

Micetoma, também conhecido como “bola de fungos”, é uma manifestação da doença fúngica. A sinusite fúngica é amplamente categorizada como ornoninvasiva invasiva, com cinco subtipos principais. Os subtipos não-invasivos ocorrem tipicamente em indivíduos imunocompetentes e incluem micetoma e sinusite fúngica alérgica. A sinusite fúngica invasiva aguda, a sinusite fúngica alérgica crónica e a sinusite fúngica granulomatosa crónica constituem os subtipos invasivos. A ausência de hifas com a mucosa, osso e vasos sanguíneos caracteriza a sinusite fúngica não invasiva, enquanto que a sinusite fúngica invasiva é definida pela presença de hifas nos tecidos mucosos e submucosos, vasos ósseos e sanguíneos dos seios paranasais. Os sintomas clínicos do micetoma são ausência de orminimal.17

O micetoma representa uma coleção densamente preenchida de hifauna fúngica sem mucina alérgica. Ele aparece como uma massa hiperdensa com calcificações internas dentro do seio na TC não intensificada (Figura 6); a mucosa inflamada perifericamente pode ser hipodensa. O micetoma tende a envolver um único seio, mais comumente o maxilar, com a esfenoidina afetada com menor freqüência. As paredes ósseas podem ser espessadas e escleróticas ou expandidas e finas.

Na RM, um micetoma aparece mais freqüentemente em imagens escuras ou hipointensas ponderadas em T2, provavelmente refletindo a combinação de falta de água e a presença de calcificação e materiais paramagnéticos.17,18 Secreções proteináceas inspiradas associadas à doença crônica obstrutiva dos seios não-fúngicos também podem demonstrar maior atenuação na TC não aprimorada e intensidade de sinal muito baixa em ambas as imagens de RM ponderadas em T1 e T2.19

Cisto dentígrado

Cistos dentígrados e ameloblastomas, que são discutidos com mais detalhes na próxima seção, originam-se na maxila óssea e podem então, em segundo lugar, envolver o seio maxilar adjacente.

O cisto dentígrado é o tipo mais comum de cisto desenvolvimentistaalodontogênico. Eles são tipicamente solitários, e 75% das lesões estão localizadas na mandíbula. Podem estar associados a qualquer dente não irrompido, mas mais comumente ao terceiro molar mandibular. As maxilaricaninas e os terceiros molares superiores estão envolvidos com menor freqüência. O cisto adentrífero que envolve um seio paranasal geralmente está relacionado ao canino amaxilar, com extensão secundária no antro.20

Um cisto dentígio que surge na maxila óssea fora do antro, por definição, uma lesão extra-antral. A demonstração de uma fina placa de carbono representando o assoalho do seio maxilar entre a massa expansiva tequística e o seio maxilar adjacente é crítica na identificação da natureza extra-antral da lesão.21

Na TC, um cisto dentiforme demonstra uma área unilocularradiolúcida expandida que está associada à coroa de um dente não irrompido(Figura 7). A borda é tipicamente esclerótica e bem definida, embora uma borda mal definida possa ser vista com infecção.22

Ameloblastoma

Ameloblastoma é o tumor odontogênico mais comum. Definido como neoplasia epitelial abenigna, o tumor é localmente agressivo e invasivo. A ressecção incompleta pode resultar em persistência ou recorrência local ou, raramente, metástases tipicamente pulmonares distantes.23 Um ameloblastoma unilocular pode ser difícil de distinguir de um cisto adentérico; a presença de um pequeno nódulo mural intracístico, visto no ameloblastoma, é útil na diferenciação.24

Como os cistos dentígeros, os ameloblastomas ocorrem muito mais comumente na mandíbula do que na maxila; apenas 20% dos ameloblastomas ocorrem na maxila.22 A localização pré-molar do primeiro molar é comum para um ameloblastoma maxilar. Estes tumores maxilares então facilmente se expandem para o antro proximal ou cavidade nasal adjacente.

Na TC, um ameloblastoma aparece como uma lesão de atenuação cística expansiva, sólida ou misturada com margens de vieiras. O desbaste do córtexmaxilar é frequentemente extenso. A lesão pode ser uni- ormultilocular e conter septações internas; o aspecto “favo de mel” ou “borbulhante” resultante é típico mas não patognomónico. As regiões sólidas podem apresentar um aumento do contraste. (Figura 8). O sinal Isointense T1 e o sinal Isointense T2 na RM com intenso realce não homogêneo e focos de baixo sinal não realçados internamente tem sido relatado com ameloblastoma maxilar.24

Pólipo coanal

Um pólipo coanal é uma massa sinonasal solitária benigna que se origina em um seio paranasal e, em segundo lugar, se estende para a cavidade nasal. O tipo mais comum é o pólipo antrochoanal, que tem a sua origem na themucosa do seio maxilar ou antro. O pólipo opacifica-se e amplia a cavidade sinusal sem destruição óssea. O pólipo antrochoanal se projeta através do óstio infundíbulo maxilar para o meato médio e depois para a cóana posterior, com possível extensão para a nasofaringe posterior. Os antrochoanalpolipos (Figura 9) raramente são bilaterais.25

Pólipos esfenochoanais e emoidoconais são menos comuns do que os antrochoanais. Um pólipo esfenochoanal começa dentro da esfenoidina e se estende através de um óstio esfenoidal aumentado para o recesso esfenoetmoidal e dali para os choana. O pólipo esfenochoanal se encontra tipicamente entre o septo nasal e o turbinado médio(Figura 10); este espaço é claro com pólipos antrochoanais.26

Um pólipo choanal é hipodenso na TC, hipointenso nas imagens RM ponderadas em T1 e hipiperintenso nas imagens RM ponderadas em T2, com realce periférico de contraste. O diagnóstico diferencial de um pólipo choanal inclui papiloma invertido, que pode parecer idêntico na TC do seio não melhorado, com calcificação característica relatada em 10% dos papilomas invertidos(Figura 10). Também pode ser observado realce central ou curvilíneo.27 O tratamento cirúrgico envolve a remoção completa do pólipo (tanto nasais quanto nasais) e a antrostomia cartilar média ampla, juntamente com a correção de quaisquer variantes anatômicas predisponentes.28 É fundamental documentar corretamente o seio de origem, demonstrando a continuidade entre o pólipo coanal e o seio opacificado.

Polipose sinonasal

Polipose sinonasal é um processo tipicamente extenso com envolvimento tanto da cavidade nasal quanto dos seios paranasais. Em contraste, os cistos de retenção de mucosa são tipicamente limitados à cavidade sinusal no local. Os achados de TC da polipose sinonasal incluem massas polipóides na cavidade nasal, massas de tecidos moles polipóides nos seios nasais, opacificação parcial ou completa da infundíbula, e aumento da infundíbula. Outros achados incluem atenuação do trabéculo septal nasal e sinusal, e seios etmoidais opacificados com paredes laterais salientes. Podem ser observadas alterações ósseas crônicas com espessamento e esclerose.29,30 O truncamento do corneto médio, com ausência da parte bulbosa do corneto médio ósseo, tem sido relatado como um achado de imagem auxiliar característico na polipose sinonasal, não visto em outros padrões de sinusite.31Na TC, os pólipos são geralmente hipodensos ou isodensos na aparência; focos de atenuação aumentada podem ser vistos com a inspissação ou sinusite sobreposta da sinusite fúngica (Figura 11). A cirurgia é reservada para aqueles que não respondem à terapêutica médica. O tratamento médico após a cirurgia é essencial na prevenção da recorrência.32

Em pacientes com polipose sinonasal conhecida ou suspeita de polipose, a TC sem reforço é o exame de escolha. A TC ou RM aprimorada pode ser útil em casos selecionados, como a hipertrofia da mucosa polipoide, excluindo uma neoplasia obstrutiva dos tecidos moles, e incisões com achados de TC atípica e destruição óssea de aparência agressiva.27,33 A maioria dos pólipos sinonasais aumenta perifericamente mas pode ocasionalmente apresentar realce sólido.34

Cefalocele

A cefalocele é uma protrusão de conteúdo intracraniano através de adeptos no calvário ou na base do crânio; o defeito pode ser congênito, adquirido (incluindo pós-operatório ou pós-traumático) ou espontâneo. A protrusão é denominada meningocele se contiver meninges e fluido cerebral (LCR) e uma meningoencefalocele ou encefalocele quando também contiver tecido cerebral. Independentemente disso, uma cefalocele basal pode estar presente como fluido ou tecido mole em um seio paranasal. Os defeitos na base do crânio também podem ser uma fonte de vazamento no LCR e infecção ascendente sem franco-protrusão de conteúdo extracraniano.35 Os cefaloceles frontais podem se apresentar através de um defeito na fossa anterior do crânio no seio etmoidal ou na cavidade nasal. Os cefaloceles temporais podem se projetar para o seio esfenoidal através de um defeito no osso esfenoidal. Os cefaloceles esfenoidais foram divididos em tipos medialperiselares e tipos de recesso esfenoidal lateral.36 A cefalocele esfenóide lateral pode ser ainda dividida em tipo 1 (que herniar em um recesso lateral pneumatizado, pode simular cisto de aretenção na TC e pode apresentar vazamento no LCR e dor de cabeça) e tipo 2 (que herniar dentro ou através da asa maior do osso esfenoidal e pode apresentar convulsão ou dor de cabeça).37

TC e RM são freqüentemente complementares na imagem de pacientes com rinorréia do LCR.38e massas sinusais que se pensa representarem uma encefalocele. A doença isolada do seio esfenoidal é incomum e deve-se ao menos considerar a possibilidade de uma cefalocele com densidade arredondada de partes moles no seio esfenoidal. A TC é excelente na demonstração do efeito de base óssea do crânio. A RM melhora as imagens do conteúdo da cefalocele, mostrando o LCR e a hérnia de meninges e/ou tecido cerebral. A TC também pode ser útil na demonstração do defeito ósseo e na comunicação do espaço subaracnoideo com o conteúdo do seio (Figura12).

Neoplasia

Neoplasias sinonasais malignas compreendem 3% de todas as neoplasias de cabeça e pescoço. O carcinoma espinocelular é responsável por 80% da sinassalignidade, surgindo mais freqüentemente no seio maxilar (25-63%) e menos freqüentemente na cavidade nasal (15-35%), no seio etmoidal (10-25%) e menos freqüentemente nos seios frontal e esfenoidal (1%).

Os achados da TCM preocupantes para a malignidade incluem doença sinusal unilateral, envolvimento ósseo, massa extensa de partes moles, necrose tumoral e linfadenopatia (Figura 13).40 Alterações ósseas podem ser observadas tanto na doença inflamatória quanto na doença sinusal maligna. A erosão é altamente suspeita de malignidade, mas também pode ser vista na inflamação. Erosões vistas na sinusite crónica da maxila são curtas, irregulares e na região de deiscência normal. A erosão óssea da superfície infratemporal do seio maxilar é freqüentemente vista com malignidade, mas não com sinusite inchrônica; sua presença sugere fortemente neoplasia (Figura 14).41

RMRI é superior na avaliação de tecidos moles (incluindo diferenciar o tumor das secreções aprisionadas) e lesões agressivas, avaliando a extensão forintraorbital e intracraniana, e identificando a disseminação de tumor perineural. Como já mencionado, a doença fúngica e as secreções inspiradas podem ser uma potencial armadilha na RM (Figura 15).27

Conclusão

O diferencial para um seio paranasal opacificado é amplo. O conhecimento das etiologias aqui discutidas e uma abordagem sistemática na revisão das imagens pode ser útil tanto no estreitamento do diferencial quanto na formulação de um diagnóstico correto.

1. Lev MH, Groblewski JC, Shortsleeve CM, Curtin HD. Imagem das cavidades sinonasais: doença inflamatória. Aplicar Radiol. 1998; 27(1): 20-30.
2. Babbel RW, Harnsberger HR, Sonkens J, Hunt S. Recurring patterns of inflammatory sinonasal disease demonstrated on screening sinus CT. AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13:903-912.
3. Illner A, Davidson HC, Harnsberger HR, Hoffman J. The silent sinus syndrome: clinical and radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:503-506.
4. Levin SB, Mitra S. Maxillary sinus involution after endoscopic sinus surgery in a child: a case report. Am J Rhinol. 2000;14(1):7-11.
5. Hobbs CG, Saunders MW, Potts MJ.Imploding antrum or silent sinus syndrome following nasotracheal intubation. Br J Ophthalmol. 2004;88:974-975.
6. Rose GE, Sandy C, Hallberg L, Moseley I. Características clínicas e radiológicas do antro implodidor, ou síndrome do seio silencioso. Oftalmologia. 2003; 110: 811-818.
7. Hourany R, Aygun N, Della Santina CC, Zinreich SJ. Síndrome do seio silencioso: uma condição adquirida. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26: 2390-2392.
8. Wise SK, Wojno TH, DelGaudio JM. Síndrome do seio silencioso: ausência de achados orbitais na apresentação precoce. Am J Rhinol. 2007; 21(4): 489-494.
9. Gill HS, Silkiss RZ. Diagnóstico e manejo da síndrome do seio silencioso. EyeNet. 2011; 37-38.
10. Shkoukani MA, Caughlin BP, Folbe A, et al. Mucoceles dos seios paranasais: uma revisão de 10 anos de uma única instituição. J Otol Rhinol. 2013; 2(1): 1-3.
11. Obeso S, Llorente JL, Rodrigo JP, et al. Mucoceles dos seios paranasais mucoceles. Nossa experiência em 72 pacientes. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60(5): 332-339.
12. Klink T, Pahnke J, Hoppe F, Lieb W. Perda visual aguda por uma célula Onodi. Br J Ophthalmol. 2009; 801-802.
13. Allmond L, Murr AH. Quiz radiológico caso 1. Arco Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 596-599.
14. Hesselink JR, Weber AL, New PF, et al. Avaliação de mucoceles dos seios paranasais com tomografia computadorizada. Radiologia. 1979; 133: 397-400.
15. Van Tassel P, Lee YY, Jing B, De Pena CA. Mucoceles dos seios paranasais: Imagem de RM com correlação de TC. AJNR Am J Neuroradiol. 1989; 153: 407-412.
16. Lanzieri CF, Shah M, Krass D, Lavertu P. Uso de imagens de RM com gadolínio para diferenciar mucoceles de neoplasias nos seios paranasais. Radiologia. 1991; 178: 425-428.
17. Aribandi M, McCoy VA, Bazan III C. Características de imagem de sinusite fúngica invasiva e não-invasiva: uma revisão. Radiografias. 2007; 27: 1283-1296.
18. Zinreich SJ, Kennedy DW, Malat J, et al. Sinusite fúngica: diagnóstico com TC e RM. Radiologia. 1988; 169: 439-444.
19. Dillon WP, Som PM, Fullerton GD. Sinal de hipotenso de RM em secreções sinonasais cronicamente inspiradas. Radiologia. 1990;174: 73-78.
20. Ustuner E, Fitoz S, Atasoy C, et al. Quistos dentários dentários maxilares bilaterais: Um relato de caso. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95(5): 632-635.
21. Han MH, Chang KH, Lee CH, et al. Cystic expansile masses of the maxilla: differential diagnosis with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16:333-338.
22. Pierse JE, Stern A. Cistos benignos e tumores dos seios paranasais. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24:249-264.
23. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Características radiológicas e patológicas das lesões benignas e malignas da mandíbula. Radiografias. 2006;26:1751-1768.
24. Weissman JL, Snyderman CH, Yousem SA, Curtin HD. Ameloblastoma da maxila: aspecto de TC e RM. AJNR Am J Neuroradiol. 1993; 14:223-226.
25. Towbin R, Dunbar JS, Bove K. Antrochoanal polyps. AJR Am J Roentgenol. 1979;132:27-31.
26. Weissman JL, Tabor EK, Curtin HD. Sphenochoanal polyps: avaliação com tomografia computadorizada e RM. Radiologia. 1991;178:145-148.
27. Branstetter BF, Weissman JL. Papel da RM e da TC nos seios paranasais. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38:1279-1299.
28. Frosini P, Picarella G, De Campora E. Antrochoanal polyp: análise de 200 casos. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009;29:21-26.
29. Drutman J, Harnsberger HR, Babbel RW, et al. Polipose sinonasal: investigação por TC coronal direta. Neurorradiologia. 1994; 36(6): 469-472.
30. Drutman J, Babbel RW, Harnsberger HR, et al. Polipose sinonasal. Semin Ultrasound CT MR. 1991;12(6):561-574.
31. Liang EY, Lam WW, Woo JK, et al. Outro sinal CT de polipose sinonasal: truncagem do turbinado ósseo médio. Eur Radiol. 1996;6(4):553-556.
32. Assanasen P, Naclerio RM. Manejo médico e cirúrgico dos pólipos nasais. Curr Opinião Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;9:27-36.
33. Cornelius RS, Martin J, Wippold FJ, et al. ACR critérios de adequação da doença sinonasal. J Am Coll Radiol. 2013;10:241-246.
34. Yousem DM. Imaging of sinonasal inflammatory disease. Radiologia. 1993;188:303-314.
35. Quint DJ, Levy R, Cornett J, et al. Fístula espontânea do LCR através de um osso esfenóide fenestrado congênito. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:952-954.
36. Lai SY, Kennedy DW, Bolger WE. Sphenoid encephaloceles: tratamento da doença e identificação de lesões dentro do recesso lateral do seio esfenoidal. Laringoscópio. 2002;112:1800-1805.
37. Settecase F, Harnsberger HR, Michel MA, et al. Spontaneous lateral sphenoid cephaloceles: anatomic factors contributing to pathogenesis and proposed classification. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:784-789.
38. Mostafa BE, Khafagi A. Combinação de TCFC e RM na detecção de rinorréia do LCR. Base do crânio. 2004;14(3):157-162.
39. Madani G, Beale TJ, Lund VJ. Imagem de tumores sinonasais. Semin Ultrassonografia RM. 2009;30: 25-38.
40. Madani G, Beale TJ. Diagnóstico diferencial na doença sinonasal. Semin Ultrassonografia RM. 2009;30:39-45.
41. Prata AJ, Baredes S, Bello JA, et al. O seio maxilar opacificado: Achados de TC em sinusite crônica e tumores malignos. Radiologia. 1987;163:205-210.

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