Por Jonathan J. Darrow
Um post anterior discutiu a eficácia equívoca da Propecia (finasterida) como remédio para a calvície, terminando com a provocadora afirmação de que, eficácia à parte, “há pouca razão para alguém comprar ou consumir Propecia (finasterida), ou qualquer médico prescrevê-la, já que um produto químico muito mais barato e idêntico vendido sob o nome comercial de Proscar (finasterida), está disponível”. Este post continua a discussão, abordando um pequeno componente do aumento do custo dos cuidados de saúde – o custo da finasterida. Ele explora porque os consumidores pagam até $240 por uma garrafa de Propecia (finasterida) quando uma garrafa de $9 de um produto químico idêntico, aprovado pela FDA, está pronta e legalmente disponível em lojas próximas.
Na paisagem de preços exorbitantes de medicamentos prescritos, há pelo menos um oásis de baixo custo: Wal*Mart. Embora alguns encontrem motivos para criticar a loja de descontos, poucos desaprovam as dezenas de medicamentos que o Wal*Mart oferece por uns imbatíveis $4 para um fornecimento de 30 dias. Os consumidores sensíveis aos custos podem comprar tudo, desde diluentes, antidepressivos e antibióticos a este preço, enquanto um fornecimento de 90 dias custa apenas US$ 10 (e este preço inclui frete até a sua porta). Para os cerca de 300 medicamentos da lista do Wal*Mart, isto significa que não há mais a necessidade de pagar $10 ou de fazer caminhadas nevadas até a farmácia com um tempo de 15 graus. Isso mesmo: o preço total do Wal*Mart é menor do que a maioria dos co-pagamentos das seguradoras. Finalmente, um dos principais atores do setor parece ter colocado uma pressão efetiva para baixo nos preços dos medicamentos prescritos.
O caso da Finasteride
Apesar desta solução econômica e conveniente, há pelo menos um medicamento para o qual há um problema… e desta vez o Wal*Mart não é o culpado. Uma das drogas na lista do Wal*Mart é a finasterida, usada para tratar a alopecia androgenética (queda de cabelo padrão masculino), que pode ser obtida por um preço de barganha de $9 no Wal*Mart (ou no Target, que tem um programa quase idêntico). Entretanto, os pacientes de um dos principais sistemas de saúde (que será referido como “Big HMO”) não terão acesso ao preço do Wal*Mart, e podem ter que pagar até $240 dólares por um fornecimento equivalente. Este inesperado estado de coisas pode ser explicado pela complexa interação entre táticas da indústria farmacêutica, leis estaduais e federais, apólices de reembolso de companhias de seguro e as apólices de prescrição do Big HMO.
Táticas da Indústria
Nos anos 80, a gigante do medicamento Merck estava estudando uma substância química chamada finasterida para o tratamento da hiperplasia benigna da próstata, ou próstata aumentada, quando observou um efeito colateral serendipital: o medicamento causou o crescimento de cabelo em alguns participantes do estudo. À luz do sucesso então-recente de Upjohn com Rogaine em esculpir um mercado de 143 milhões de dólares por ano para o tratamento da calvície, a Merck agarrou a oportunidade. Após garantir a aprovação da FDA para uma versão de 5 mg de finasterida para o tratamento da próstata aumentada (marca Proscar), a Merck obteve aprovação separada da FDA para uma versão de 1 mg como tratamento da calvície, chamando-a de “Propecia”
O nome Propecia tinha pelo menos duas vantagens. Primeiro, seria reconhecido pelos médicos como um derivado da “alopecia”, o nome científico para a queda de cabelo. Segundo, tornaria mais difícil para os consumidores perceberem que uma versão mais barata de 5 mg da mesma substância química estava disponível. A um preço de $240 por um fornecimento de 4 meses em algumas farmácias, no entanto, Propecia é 27 vezes o preço da versão genérica de Proscar do Wal*Mart, a $9 por um fornecimento equivalente.
Estado & Leis Federais
Normalmente, os consumidores experientes que enfrentam a escolha entre dois produtos essencialmente idênticos são livres para comprar a opção mais barata. Por razões de segurança e outras, entretanto, a lei federal proíbe a distribuição de certos medicamentos (incluindo finasterida, em qualquer de seus níveis de dosagem) sem receita médica. Reconhecendo a enorme economia de custos para os pacientes, muitos médicos receitaram 5 mg de Proscar (veja, por exemplo, aqui, aqui e aqui) a pacientes com alopecia, que então podem facilmente cortar o comprimido de 5 mg em quartos (o quarto extra de um miligrama por dia não tem significado clínico).
A maioria dos estados permite (ou até exige) que os farmacêuticos substituam os medicamentos genéricos mais baratos, onde os médicos passam uma receita médica por um medicamento de marca, a menos que o médico dê instruções específicas em contrário. “Medicamentos diferentes”, entretanto, não podem ser substituídos, e sob a lei federal doses diferentes da mesma substância química são consideradas, com alguma quantidade de ficção legal, como “medicamentos diferentes” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Portanto, neste caso, a substituição da finasterida de marca 1mg (Propecia) pelo genérico 5mg finasterida não pode ser feita apenas pelo farmacêutico. É necessária uma contribuição do médico.
Pólice de prescrição de HMO’s de grande porte &Seguro
Pareceria simples para os médicos prescrever 5 mg de finasterida para permitir aos pacientes uma economia de preço de 96% (de $240 a $9). Surpreendentemente, porém, o Big HMO proíbe seus médicos de prescrever 5 mg de Proscar para o tratamento da alopecia. Porquê? De acordo com um representante da Big HMO, a política está em vigor porque a alopecia é uma condição cosmética, e a única maneira de garantir que os pacientes não estão usando o benefício da prescrição de medicamentos para fins cosméticos é proibir a prescrição de 5 mg de Proscar para a alopecia em primeira instância (o mesmo oficial forneceria mais tarde uma razão diferente, ver Nota 2 abaixo).
Controlar os custos dos cuidados de saúde é uma tarefa importante, e é bastante sensato que as condições médicas sérias devem receber prioridade sobre as condições cosméticas. Entretanto, não é imediatamente óbvio por que isso só pode ser feito limitando a discrição de um médico, como faz a política do Big HMO (e aparentemente, alguns outros). Se os médicos considerarem o uso pretendido do medicamento no momento da prescrição, como devem, esta informação poderia ser transmitida à companhia de seguros de modo a garantir que apenas os usos não-cosméticos sejam reembolsados. Tal apólice poderia funcionar como um meio menos restritivo para alcançar o mesmo resultado.
Em qualquer caso, impedir que os médicos prescrevam o medicamento que melhor atende às necessidades de seus pacientes, inclusive financeiras, é na melhor das hipóteses questionável, e na pior das hipóteses interfere na relação médico-paciente. “Devo considerar a capacidade do meu paciente de pagar pela medicação que estou prescrevendo cada vez que escrevo um roteiro”. Se eles não podem pagar um medicamento, eu não estou efetivamente tratando o paciente”, disse Lori Hergan, médica urologista da Sharp HealthCare de San Diego e prescritora frequente de finasterida.
Uma pessoa tem que se perguntar por que o Big HMO não instrui seus médicos a simplesmente guiar os pacientes para o Wal*Mart, Target, ou outro lugar em vez de proibir os médicos de fornecer a melhor assistência aos seus pacientes. Afinal, o preço de 9 dólares do Wal*Mart é menos de um quarto de um co-pagamento de 10 dólares por um fornecimento de Propecia genérico para quatro meses (40 dólares, ou 10 dólares por mês). (Essa seria a economia se o seguro cobrisse Propecia, o que normalmente não cobre.)
Se os consumidores fossem orientados para a oferta de $9 do Wal*Mart, seja por sugestões de médicos ou pela motivação econômica de uma política de não-reembolso, não só esses consumidores economizariam até 96%, como também não custaria nada ao Big HMO (ou seguro), já que os $9 sairiam diretamente do bolso dos pacientes. Em vez disso, como resultado da lei federal, táticas da indústria, apólices de prescrição do Big HMO e apólices de reembolso de seguros, ocorre o oposto. Uma empresa farmacêutica ganha em grande. Uma companhia de seguros não paga nada. Tudo isso nas costas dos follicly-challenged, para quem todo esse negócio é um comprimido amargo para engolir.
Nota 1: Foi relatado que os médicos receitaram $136 milhões de Propecia em 2012 (de acordo com outra fonte, $400 milhões), apesar da eficácia equivocada e da disponibilidade de Proscar muito mais barato ou seu equivalente genérico.
Nota 2: Uma razão alternativa às vezes dada para o uso de 1mg de Propecia em vez de 5mg de Proscar é o risco de segurança para uma mulher grávida que entra em contato com o pó criado quando um comprimido de 5mg é cortado em quatro pedaços, o que é uma preocupação reconhecida na rotulagem da FDA e em outros lugares. No entanto, como já foi referido, os médicos há muito que prescrevem a versão de 5mg com a intenção de os pacientes a cortarem em quatro pedaços (a Propecia foi aprovada em 1997). Apesar do uso relativamente longo e da possibilidade teórica de dano, o autor não tem conhecimento de nenhum caso relatado de dano real a um feto, a não ser em ratos grávidos aos quais a substância foi deliberadamente administrada. Alguns médicos prescrevem até finasterida não rotulada para mulheres. Os leitores cientes de casos reais de defeitos congênitos em humanos que se sabe serem causados pela exposição inadvertida à finasterida são convidados a postar links ou informações sobre citações abaixo.
O autor agradece as contribuições e contribuições de Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , e . Todas as opiniões e quaisquer erros continuam a ser do próprio autor.