Uma única avaliação em laboratório do consumo calórico, perda, e retenção durante episódios de binge-purge em indivíduos com bulimia nervosa (BN) é freqüentemente citada como evidência de que a purga via vômito auto-induzido é uma estratégia ineficaz para eliminação de calorias e controle de peso (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Estes achados têm sido amplamente interpretados para significar que, em média, a purga livra o corpo de apenas cerca de metade das calorias consumidas, independentemente da quantidade total.
No entanto, um exame mais detalhado do estudo NÃO suporta a noção de que a purga é um comportamento compensatório ineficaz. De fato, os achados de Kaye et al. (1993) parecem ter sido mal compreendidos e supergeneralizados nas décadas seguintes. Isto tem implicações importantes para a aliança terapêutica na prática clínica, bem como para a compreensão da natureza dos sintomas, processos metabólicos e alterações fisiológicas na DE.
O ESTUDO
O estudo incluiu 17 indivíduos, todos com diagnóstico de BN e com “peso normal” (ou seja, >85% do peso corporal médio para sua idade e altura). Três pacientes eram pacientes internados, dois ambulatórios (OP) e doze iriam iniciar OP.
Após um jejum noturno, os participantes foram instruídos a escolher itens de uma máquina de venda automática e “binge in the laboratory as they would binge at home”. Não havia restrições de tempo ou quantidade de calorias que eles pudessem comer. Foi-lhes dado um balde de plástico no qual podiam vomitar. Os autores usaram “análise proximal” para medir a quantidade de calorias no vômito.
O RESULTADO
A figura abaixo mostra a relação entre as calorias consumidas durante um binge e as calorias vomitadas em 17 sujeitos. Como você pode ver, 12 dos 17 sujeitos consumiram 2.110 ou menos calorias durante seu binge (este é o número Kaye et al. cite). Apenas 5 dos 17 sujeitos consumiram mais de 2.600 calorias.
Esta figura mostra a relação entre as calorias consumidas durante um binge e as calorias retidas após o vômito auto-induzido.
MISINTERPRETAÇÃO
Embora uma perda de 50% de calorias seja considerada eficaz ou não eficaz se reduza a objectivos individuais e a definição de “eficaz”, Kaye et al. (1993) não concluem que os seus resultados demonstram que a purga se livra de metade das calorias numa determinada dobra. Ao contrário, os “50%” provavelmente resultam do fato de que o número médio de calorias retidas após a purga (aproximadamente 1.200) era cerca da metade das calorias do binge médio (cerca de 2.200 calorias) entre os participantes do estudo.
Os autores se referem ao número retido como um “teto” e não como representando uma proporção do binge total, pois as “1.200 calorias” parecem ter sido mal compreendidas.
Even sem levar em conta diferenças individuais consideráveis na fisiologia (por exemplo, a taxa de esvaziamento do estômago ), e a motivação, habilidade e técnicas de purga), a taxa de retenção de 50% só pode ser válida para aqueles cujas dobradiças são comparáveis à quantidade média de binge para o grupo no estudo. De fato, os autores mencionam que uma relação linear entre as calorias consumidas e purgadas só se aplica àqueles cujas dobradiças contêm menos de 2.110 calorias (média (M) = 1.549, desvio padrão (DP) = 505). Eles não encontraram uma relação linear entre a ingestão e as calorias retidas para as dobradiças que continham mais de 2.626 calorias (M = 3.530, DP = 438). É importante notar que apenas cinco participantes tinham dobradiças que continham mais de 2.626 calorias.
Em 17 pacientes bulímicos de peso normal, parecia haver um limite máximo no número de calorias retidas após o vômito. Ou seja, se os pacientes bulímicos tinham ou não binges pequenas (média = 1.549 kcal, DP = 505) ou grandes (média = 3.530 kcal, DP = 438), eles retiveram quantidades semelhantes de quilocalorias (média = 1.128, DP = 497, versus média = 1.209, DP = 574, respectivamente) após o vômito.
Contrário à afirmação de que a purga é ineficaz, Kaye et al. de fato extraem a conclusão exatamente oposta dos seus achados, relatando em sua discussão que:
Os pacientes bulímicos retêm quantidades semelhantes de calorias quando consomem mais de 2.600 kcal e quando consomem menos de 2.100 kcal. Assim, parece que o vômito é um meio bastante eficiente de livrar o corpo de ingestão calórica, particularmente para grandes dobradiças. (p. 971)
OVERGENERALIZAÇÃO
“Purgar só se livra de 50% das calorias, não vale a pena”
Primeiro, a estatística de 50% é frequentemente oferecida durante a psicoeducação e terapia nutricional, com a esperança de que este conhecimento desincentivará os indivíduos a binge e a purga. Enquanto muitos citam este número numa tentativa de reduzir o apelo e a crença na utilidade da purga, há pouca, ou nenhuma, evidência além das anedotas para este “fato” produzir mudança comportamental, para um.
Segundo, o 50% é aplicado demasiadas vezes de forma transdiagnóstica, tomado para se manter verdadeiro para todos os indivíduos que experimentam binge e purga. Entretanto, tanto Kaye et al. (1993) quanto um estudo similar em pacientes brasileiros de Alvarenga, Negrão e Philippi (2003), que encontraram um número similar de calorias retidas após a purga (cerca de 1.300), incluíram propositalmente apenas participantes do BN, o que significa que nenhum dos (apenas) dois estudos sobre o tópico examinou esse processo no subtipo binge/purge da anorexia nervosa (AN-BP).
No estudo de Kaye et al. (1993), a participação foi limitada aos indivíduos que preenchiam os critérios DSM-III-R para BN que eram >85% do “peso corporal médio” (ABW; agora “peso corporal ideal” ou IBW), a fim de evitar o potencial confuso de baixo peso corporal. Havia apenas 17 participantes e eles tinham um peso médio de 106% ABW (SD=12%), com ABW individual variando de 85% a 126%. Isto parece indicar que os seus resultados podem ser específicos para os casos em que o comportamento binge-purge leva ao aumento ou manutenção do peso corporal normal ou excesso de peso. Assim, estes resultados podem não ser generalizáveis a indivíduos para os quais o bing e a purga resultam em perda de peso ou manutenção de baixo peso.
Embora os indivíduos com AN-BP em geral tendam a ter um IMC marginalmente maior do que aqueles com anorexia restritiva (AN-R), e embora seja verdade que o hipermetabolismo está presente muito mais frequentemente na AN do que no BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), a noção de que a purga é ineficaz como comportamento compensatório é incongruente com o fato de que indivíduos com AN-BP podem estar marcadamente abaixo do peso (em alguns casos em grau severo) enquanto se envolvem em dobradiças objetivas seguidas de purgas.
Indivíduos com AN-BP frequentemente fazem binge várias vezes por dia, todos os dias, e embora esta apresentação de sintomas juntamente com perda de peso grave seja certamente extrema, não é excepcional, e a taxa de cruzamento da AN-R de 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; ver também este post), torna o próprio subtipo de AN-BP longe de ser incomum entre aqueles com DE.
Aven assumindo uma considerável variação individual na motivação de purga, minuciosidade e eficácia, o hipermetabolismo na AN versus hipometabolismo no BN não é suficiente para explicar porque a média de 50% é aplicável a dois grupos com resultados fisiológicos divergentes.
Bandas objetivas repetidas em indivíduos altamente sintomáticos podem chegar de 10.000 a até 30.000 calorias ou mais durante um único dia. Se 5.000 a 15.000 calorias estão sendo digeridas diariamente, é improvável que isso não resulte em ganho de peso ou peso corporal maior. O trânsito gástrico retardado também é comumente visto em AN, e pode, portanto, reduzir o número de calorias que o corpo é capaz de absorver de uma binge, bem como aumentar o tempo antes da digestão de uma binge.
ESFORÇOS NEGATIVOS DA MISINFORMAÇÃO DE ESPERANÇA
Os médicos especializados em pesquisa podem citar a estatística de 50% para todos os seus pacientes, independentemente do diagnóstico e da apresentação dos sintomas, figurando que, no mínimo, não pode doer. No entanto, esta pode não ser uma suposição precisa.
Primeiro, quando as informações contadas pelos clínicos entram em conflito com a experiência vivida, pode ser interpretada pelo paciente como indicativa de que o clínico não tem conhecimento sobre DE, não acredita no relato do paciente sobre seus próprios sintomas, tenta enganá-los, ou pensa que o paciente é estúpido. Todos eles têm potencial para contribuir para a dificuldade em criar uma aliança terapêutica, que é um dos principais fatores considerados como preditivos de um resultado positivo da terapia. Além disso, pode fornecer uma razão para indivíduos relutantes ou ambivalentes se desligarem, desistirem ou evitarem procurar tratamento.
Segundamente, empregar a estatística de 50% para incutir motivação para reduzir a purga pode ser uma parte benéfica da psicoeducação, mas os clínicos devem considerar o contexto da descrição dos sintomas do paciente (tipo, gravidade e freqüência) ou, pelo menos, manter flexibilidade em sua crença neste “fato” quando confrontados com evidências que fazem deste um fenômeno improvável.
Finalmente, usando esta tática obscurece o fato de que os DE são problemáticos e conflitam com uma miríade de outros valores pessoais, independentemente do que acontece com o peso.
CONCLUSÃO
Como um pequeno estudo em laboratório de 17 sujeitos do BN veio a ser tão amplamente mal interpretado não é claro. Seria ótimo se o vômito auto-induzido fosse ineficaz para se livrar de calorias e que esse conhecimento por si só fosse suficiente para prevenir ou parar esse hábito, mas, para muitas pessoas, isso não é o caso. O vômito auto-induzido é terrivelmente prejudicial ao organismo e acarreta riscos significativos para a saúde (Tetyana blogou sobre isso aqui), mas espalhar informações errôneas ou achados super-generalizadores – especialmente quando esses achados contradizem diretamente as experiências vividas dos pacientes – não beneficia ninguém.
De facto, quando os médicos descontam ou não acreditam nas experiências vividas dos seus pacientes, podem não só prejudicar a aliança terapêutica, mas, mais preocupantemente, avaliar inadequadamente a gravidade das doenças dos seus pacientes e minimizar potenciais riscos médicos.
E antes de sermos acusados de promover o vómito auto-induzido, uma reivindicação flagrante por direito próprio, por favor lembrem-se: Não estamos a dizer nada que Walter Kaye e colegas ainda não tenham dito em 1993.
Note: Este post foi escrito conjuntamente por Saren e Tetyana.
Isto pode ser particularmente verdadeiro para aqueles para quem a purga é um comportamento crónico que se enraíza através da desnutrição, baixo peso corporal e/ou repetição ou quando a purga (com ou sem um binge precedente) serve uma função ansiolítica, reforçando negativamente esta como uma estratégia de regulação emocional em resposta aos factores de stress, em vez de ou apesar do objectivo primário de perda de peso.