Nódulo pulmonar solitário

Introdução e definição

Nódulo pulmonar solitário (SLN) é definido como uma opacidade radiológica única, relativamente esférica, que mede até 3 cm de tamanho e é rodeada por parênquima pulmonar aerado. Também não deve haver outra anormalidade associada, incluindo atelectasias, aumento hilar ou derrame pleural.

As lesões pulmonares focais de maior tamanho (>3 cm) são classificadas como massas pulmonares. Elas são consideradas malignas até prova em contrário.

Nódulos de tamanho inferior a 8-10 mm são classificados como nódulos pulmonares “pequenos” ou “sub-centrímetros”. Eles têm que ser abordados diferentemente, pois seu potencial maligno é muito mínimo quando comparado a nódulos maiores.

Nódulos são ainda classificados como sólidos ou sub-sólidos ou não-sólidos com base na atenuação por TC. Nódulo sólido é um nódulo que obscurece completamente todo o parênquima pulmonar dentro dele. Nódulos subsólidos são aqueles com seções sólidas e nódulos não sólidos são aqueles sem partes sólidas. Nódulos subsólidos e não-sólidos têm maior probabilidade de serem malignos quando comparados com nódulos sólidos.

Epidemiologia

SLN é um achado incidental comum em radiografias torácicas. As incidências relatadas anteriormente foram baseadas em radiografias de tórax (CXR). A incidência está aumentando dramaticamente com o uso crescente da tomografia computadorizada (TC) do tórax, especialmente quando são incluídos nódulos menores detectáveis apenas na tomografia computadorizada. Alguns estudos relatam que até 50% dos fumantes com 50 anos de idade ou mais podem ter nódulos pulmonares na tomografia computadorizada do tórax.

Interessantemente, muitos nódulos pulmonares solitários observados nas radiografias do tórax podem ser falsos achados positivos. Em um estudo que incluiu nódulos subcentéricos, mais da metade dos nódulos encontrados na RXC não foram confirmados em tomografia computadorizada de baixa dose.

Em um estudo realizado entre 2006 e 2012 em um grande sistema integrado de saúde, houve um aumento na frequência anual de exames de tomografia computadorizada do tórax de 1,3% para 1,9% para todos os membros adultos. A frequência de identificação dos nódulos aumentou de 24% para 31% em todas as tomografias realizadas. Enquanto a frequência anual de tomografia computadorizada de tórax aumentou de 15,4 para 20,7 por 1.000 pessoas-ano, a frequência de identificação de nódulos aumentou de 3,9 para 6,6 por 1.000 pessoas-ano. Entretanto, a taxa de um novo diagnóstico de câncer de pulmão permaneceu estável. Este estudo estima que mais de 1,5 milhões de americanos adultos terão um nódulo pulmonar identificado a cada ano. A identificação mais frequente de nódulos não tem sido acompanhada por aumentos no diagnóstico de nódulos cancerígenos.

Significado dos nódulos pulmonares

A possibilidade do nódulo pulmonar solitário ser uma forma potencialmente curável de carcinoma broncogênico torna-o extremamente significativo. As taxas de sobrevivência de cinco anos para SLN maligno ressecado podem ser de até 80%, mas extremamente baixas para carcinoma broncogênico inoperável. Isto torna os diagnósticos anteriores extremamente importantes. A incidência de malignidade entre as SLN varia muito; entretanto, dados de estudos sugerem que a maioria dos nódulos pulmonares descobertos nas tomografias computorizadas (TC) são benignos. Um dos principais determinantes é o tamanho da lesão.

As causas mais comuns de nódulos pulmonares benignos são granulomas infecciosos (como tuberculose, histoplasmose, etc.), granulomas não específicos, hamartomas, etc. Outras múltiplas causas, menos comuns, como fibrose e atelectasia têm sido descritas na literatura como causas de nódulos benignos.

As causas mais comuns de nódulos malignos do pulmão são adenocarcinoma, carcinoma escamoso das células e metástase solitária.

Fatores que prevêem a possibilidade de malignidade

Um dos primeiros passos na avaliação dos nódulos solitários do pulmão é estimar a probabilidade de “pré-teste”. Múltiplos fatores clínicos e radiológicos ajudam os clínicos a predizer a possibilidade de malignidade. Modelos múltiplos de predição estão disponíveis para estimar o risco de malignidade nos nódulos pulmonares. O julgamento clínico é uma forma alternativa de estimar a probabilidade de pré-teste.

A TC do tórax é necessária para excluir mímicas de nódulo pulmonar na radiografia do tórax (como sombras de mamilos, lesões nas costelas, etc.) e para definir claramente as variáveis radiológicas importantes. A TC com contraste é preferível, pois pode ajudar na determinação do realce do nódulo e na melhor avaliação do mediastino. Se a biópsia for recomendada, a TC ajudará na determinação da abordagem.

Preditores importantes do potencial maligno do nódulo pulmonar solitário são discutidos abaixo:

Age

Clinicamente, a idade é um dos preditores independentes da malignidade. Assim, nódulos em pacientes mais velhos são mais prováveis de serem malignos do que em pacientes mais jovens.

História do tabagismo

É bem sabido que os fumantes têm maior risco de malignidade pulmonar quando comparados aos não fumantes. Quanto maior o tempo desde que pararam de fumar, menor é a possibilidade de malignidade.

História de câncer

História de câncer extratorácico no passado foi considerado um preditor independente na predição do potencial maligno.

Tamanho

Radiologicamente, o tamanho é um dos preditores mais importantes. Lesões com mais de 3 cm de diâmetro têm um potencial maligno muito alto e, portanto, devem ser consideradas malignas até prova em contrário. Lesões menores que 1 cm têm menor potencial maligno e a sociedade Fleischner emitiu diretrizes separadas para o manejo de tais nódulos ‘pequenos’.

Localização

Localização de nódulos no pulmão é outro preditor importante, pois os nódulos nos lobos superiores são mais propensos a serem malignos. Embora a etiologia desta predileção não seja clara, uma maior concentração de carcinógenos inalatórios pode ser uma possibilidade.

Calcificação

Calcificação do nódulo é um dos sinais radiológicos importantes de natureza benigna, mas somente quando o padrão é característico. As calcificações são melhor avaliadas pela tomografia computadorizada do que pela radiografia de tórax, pois sua sensibilidade é muito baixa.

Padrão de calcificação

Padrão difuso, central e laminar sugere lesão benigna, enquanto o padrão de calcificação das pipocas sugere hamartomas. Por outro lado, o padrão pontuado, pontilhado ou excêntrico de calcificação não exclui malignidade.

Padrão de crescimento

Outro fator de previsão muito importante é a taxa de crescimento. Nunca comece a avaliar um nódulo pulmonar sem compará-lo em imagens radiológicas anteriores. Isto se aplica à maioria das anormalidades radiológicas diagnosticadas incidentalmente.

Tempo de duplicação

Tempo de duplicação da maioria das lesões malignas é entre 20-300 dias. O volume da lesão duplica primeiro antes do tamanho. A regra geral é que se o tamanho do nódulo pulmonar for estável por mais de dois anos, ele é benigno. Mas muito raramente, pode haver exceções.

Características da lesão

Nódulos com contorno liso favorecem lesões benignas, enquanto a margem lobulada ou espiculada é altamente sugestiva de malignidade. Broncogramas aéreos não são vistos apenas em pneumonias, mas também em nódulos malignos. A melhora após contraste intravenoso é característica dos nódulos malignos devido à sua alta vascularização.

Espessura da parede

Em uma verdadeira lesão cavitária, a probabilidade de malignidade é superior a 80% quando a espessura máxima da parede é superior a 15mm.

Modelos para prever o risco de malignidade

Usando os fatores de risco acima explicados, múltiplos modelos foram criados para estimar o potencial maligno dos nódulos pulmonares. Dois modelos dignos de menção, e os principais preditores utilizados nestes modelos, são:

Modelo de clínica Mayo

• História do câncer extratorácico

• Morfologia esférica

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  Fumo atual ou passado

• Localização – pulmão superior

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  Diametro do nódulo

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  Age

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Modelo de Assuntos de Veteranos

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  Corrente ou passado fumar

• Age

• Diâmetro do módulo

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• Tempo desde que deixou de fumar

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Modelo universitário Brock

• Idade

• Sexo

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  Hisema da família

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  Anfisema

• Tamanho do nódulo

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  Tamanho do nódulo (não sólido, parcialmente sólido vs sólido)

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  Localização do nódulo

• Número de nódulos

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  Spiculação

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Não houve diferença estatisticamente significativa entre as áreas sob a curva característica operacional do receptor para ambos os modelos, tornando-os igualmente precisos na previsão da probabilidade de malignidade.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da SLN é amplo e pode ser amplamente dividido em categorias malignas e benignas.

Problemas malignos

1. Malignidade pulmonar primária: A possibilidade mais preocupante de SLN é a malignidade pulmonar primária. A seguir estão as causas de SLN maligna em frequências decrescentes – adenocarcinoma (representa quase metade de todas as SLN malignas), carcinoma espinocelular, carcinoma indiferenciado de células não pequenas, câncer de pulmão de pequenas células e carcinoma broncoalveolar.

2. Metástase: As metástases solitárias seriam responsáveis por aproximadamente 10% do SLN maligno. Sarcomas, câncer de mama, câncer de cólon, carcinoma de células renais e melanomas malignos estão entre as malignidades comuns que causam metástases pulmonares.

3. Tumores raros: Tumores carcinóides, teratomas, linfomas são outras possibilidades.

Causas benignas

1. Causas infecciosas: Os granulomas infecciosos são responsáveis pela maioria das SLN benignas. As causas infecciosas comuns de SLN são tuberculose, histoplasmose, nocardiose, micetomas fúngicos e pneumonia redonda.

2. Tumores benignos: Hamartoma é um dos tumores benignos que podem causar SLN.

3. Causas inflamatórias: Sarcoidose, artrite reumatóide e granulomatose de Wegner estão entre as doenças inflamatórias que causam SLN.

Avaliação diagnóstica

Exames radiológicos múltiplos estão disponíveis para avaliar nódulo pulmonar solitário e têm características diferentes.

Radiografia de tórax

O primeiro passo no diagnóstico é a revisão cuidadosa da radiografia de tórax, se possível, com um radiologista. Duas vistas são recomendadas, embora a projeção lateral possa falhar os nódulos. Esteja sempre atento a artefatos como as sombras dos mamilos. Estudos múltiplos têm mostrado que muitos nódulos solitários podem falhar pela radiografia de tórax.

A radiografia de subtração de energia dupla

Esta nova técnica aumentou a capacidade da radiografia para detectar nódulos de forma marcante. Mas este sistema de radiografia digital ainda não está amplamente disponível.

Tomografia computadorizada do tórax

A tomografia é mais sensível e mais específica do que a radiografia do tórax. Quanto mais fina a espessura da fatia, maior a probabilidade de detecção de nódulos. Imagens radiológicas anteriores do tórax devem ser sempre comparadas com novas imagens quando um nódulo é detectado. As tomografias computadorizadas fornecem informações mais específicas sobre a localização e características dos nódulos.

Densitometria tomográfica computadorizada:

Esta é uma técnica sensível, mas não específica. Esta técnica entretanto não é mais utilizada.

Ressonância magnética

Não é atualmente recomendada para avaliação SLN.

FDG-PET

Este é um dos testes mais utilizados no mundo da oncologia atualmente. Este é um teste funcional não-invasivo. O FDG é um análogo da glicose que é absorvida seletivamente pelas células malignas. O FDG acumula dentro dessas células e começa a emitir fótons, pois o FDG é um radionuclídeo emissor de pósitrons. Estes fótons são detectados pelo tomógrafo PET e o software do computador localiza a anormalidade usando essa informação.

Hipoglicemia descontrolada poderia causar falso achado negativo, mas isto não é amplamente aceito. Algumas neoplasias malignas como tumores carcinoides, adenocarcinoma mucinoso também poderiam causar achado falso negativo.

O examePET é recomendado em pacientes com probabilidade baixa a intermediária de malignidade e NÃO é recomendado em pacientes com probabilidade alta de malignidade.

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As abordagens diagnósticas invasivas disponíveis no manejo de SLN:

Biópsia com agulha transtorácica

Biópsia transtorácicasualmente guiada por TC, mas também pode ser feita sob a orientação da fluoroscopia. Embora a sensibilidade da biópsia com agulha seja dependente de múltiplos fatores, a orientação por TC parece ter maior sensibilidade do que a orientação fluoroscópica em múltiplos estudos. Uma das complicações comuns é o pneumotórax, mas as grandes complicações que requerem intervenções acontecem apenas em cerca de 5% dos casos. Outro ponto importante é que biópsias não-diagnósticas não excluem malignidade.

Broncoscopia

Embora muitos fatores influenciem a escolha entre broncoscopia e biópsia transtorácica, os mais importantes são a proximidade da traquéia e outras vias aéreas centrais importantes, o tamanho da lesão e a preferência do operador.

Proximidade ao manejo do nódulo pulmonar solitário

O manejo do nódulo pulmonar solitário depende da escolha entre as seguintes estratégias:

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  Pressão de observação com acompanhamento próximo

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  Biópsia não cirúrgica, que inclui biópsia transtorácica e broncoscópica guiada por TC

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  Cirurgia

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De acordo com as Diretrizes ACCP de 2013, os SLNs são divididos nos seguintes grupos

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  8 mm ou maior

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  Lesões menores que 8 mm

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  Não sólido

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• Parte sólido (>50% vidro moído)

• Nódulo sub-sólido múltiplo

Oito milímetros é usado como um corte…off como o risco de malignidade aumenta acentuadamente quando o tamanho da lesão é de 8 mm ou maior.

Acesso geral aos nódulos pulmonares:

• Se o nódulo for identificado na RXC, então a TC do tórax deve ser realizada (de preferência com cortes finos através do nódulo) para ajudar a caracterizar o nódulo.

• CXR ou TC deve ser comparada com imagens prévias, se disponíveis. Se o nódulo tiver sido estável por pelo menos 2 anos, nenhuma avaliação diagnóstica adicional precisa ser realizada. Também se a lesão mostrar um padrão benigno de calcificação não há necessidade de intervenção adicional.

Nódulos pulmonares sólidos solitários de tamanho entre 8 mm a 30 mm

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  Estimar a probabilidade de pré-teste de preferência usando modelos validados e categorizar a probabilidade de pré-teste como baixa, moderada ou alta com base na pontuação <5%, 5%-65% ou >65%, respectivamente.

• Nódulo com baixa probabilidade de pré-teste: vigilância em série com baixa dose, cortes finos, tomografias sem contraste devem ser realizadas entre 3 a 6, 9 a 12 e 18 a 24 meses.

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• Nódulos com probabilidade de pré-teste baixa a moderada de malignidade (5%-65%): imagens funcionais, preferencialmente com PET, devem ser realizadas para caracterizar o nódulo. A vigilância com tomografias seriadas é recomendada se a probabilidade clínica for baixa (<30%-40%) e os resultados de um teste de imagem funcional, como PET ou TC dinâmica, forem negativos, ou quando um paciente totalmente informado preferir esta abordagem de conduta não agressiva.

• Em nódulos com alta probabilidade pré-teste de malignidade (>65%): a imagem funcional não deve ser realizada para caracterizar o nódulo, mas um diagnóstico cirúrgico deve ser perseguido. (Ver Figura 1).

Figure 1.n

Subcentimeter nódulos pulmonares solitários (menor ou igual a 8 mm)

O tratamento é baseado em dois pontos principais: tamanho do nódulo e presença de fatores de risco para malignidade.

1. Pacientes com NO fatores de risco para malignidade

• Menos ou igual a 4 mm – O acompanhamento é opcional.

• Mais de 4 mm a 6 mm – O acompanhamento aos 12 meses. Se estável, não é recomendado mais acompanhamento.

• Mais de 6 mm a 8 mm – Acompanhamento recomendado entre 6-12 meses. Se estável, recomenda-se acompanhamento entre 18-24 meses.

2. Pacientes com fatores de risco de malignidade

• Menos ou igual a 4 mm – Acompanhamento aos 12 meses. Se estável, nenhum seguimento adicional é recomendado.

• Mais de 4 mm a 6 mm – Seguimento recomendado entre 6 e 12 meses. Se estável, recomenda-se acompanhamento entre 18-24 meses.

• Mais de 6 mm a 8 mm – Acompanhamento aos 3-6 meses, segundo acompanhamento aos 9-12 meses e terceiro acompanhamento aos 24 meses.

Nódulos não sólidos:

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  Nódulos não sólidos com diâmetro <5 mm não necessitam de avaliação posterior.

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  Nódulos não sólidos (vidro moído puro) medindo >5 mm de diâmetro, recomenda-se a vigilância anual com tomografia computadorizada do tórax por pelo menos 3 anos.

• Nódulos não-sólidos >1 cm, pode necessitar de acompanhamento precoce aos 3 meses, seguido de biópsia não cirúrgica e/ou ressecção cirúrgica dos nódulos que persistem.

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Nódulos parcialmente sólidos:

• Em indivíduos com nódulo parcialmente sólido medindo, uma tomografia computadorizada deve ser repetida aos 3 meses para confirmar a persistência do nódulo. Se o nódulo persistir e tiver um componente sólido <5 mm, então é recomendada uma tomografia anual durante pelo menos 3 anos. Se um nódulo persistir e tiver um componente sólido ≥5 mm, então uma biópsia ou ressecção cirúrgica é recomendada.

Nódulos múltiplos subsólidos:

Nódulos de vidro moído ≤5 mm: TAC de acompanhamento nos anos 2 e 4.

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Nódulos de vidro moído:>5 mm sem lesão dominante: Confirmar a persistência dos nódulos, repetindo a tomografia aos 3 meses. Se for persistente, então, faça uma tomografia anual até 3 anos.

Nódulo dominante com parte sólida ou componente sólido: Confirme a persistência dos nódulos repetindo a tomografia aos 3 meses. Se persistente, recomenda-se uma biópsia ou ressecção cirúrgica.

Conclusão

Um nódulo pulmonar solitário é uma das anomalias radiológicas incidentais comuns. Espera-se que a incidência aumente com o uso crescente da tomografia computadorizada na era atual. Embora a SLN possa representar malignidade pulmonar onde a intervenção precoce poderia salvar vidas, a maioria das SLN são benignas. Diferenciar nódulos malignos de benignos é complexo e é baseado em múltiplos fatores, como discutido acima. Nódulos menores ou iguais a 8 mm são tratados de forma diferente devido à baixa probabilidade de malignidade.

Nossas recomendações são baseadas nas diretrizes ACCP 2013, que são as principais diretrizes médicas atuais relativas à SLN.

Qual é a Evidência?

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